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Academic year: 2022

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(1)

/

Assenza Recapiti Telefonici

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/

Codice ISTAT

LʼEVENTO È AVVENUTO IL Nato a (Comune)

in (Comune o Stato Estero) Domiciliato in (Comune)

Nazionalità Prov.

Codice Fiscale

Sesso M/F

Cognome Nome

Comune

Luogo

Indirizzo (via, piazza, ecc.)

CAP

Codice ASL

Attività lavorative precedentemente svolte

Mod. 1 SS

GG MM AAAA

/

GG MM AAAA

/ /

Lʼassicurato dichiara di aver abbandonato il lavoro il

GG MM AAAA

alle ore

Lʼassicurato...

Timbro e Firma del Medico...

/ ,

dal giorno

GG MM AAAA

/

/

fino a tutto il

GG MM AAAA

/ /

Data di rilascio

GG MM AAAA

/ /

Data

GG MM AAAA

/ /

N. civico

N. civico Indirizzo (via, piazza, ecc.)

CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO

n Agricoltura n Industria n Artigianato n Pubblica Amministrazione n Servizi o Terziario n Altro

Settore Lavorativo

Prov.

Telefono Cellulare

RISERVATO ALLʼASSICURATO

Datore di lavoro attuale

Cognome e nome o ragione sociale

Descrizione delle cause e circostanze dellʼinfortunio

PROGNOSI: inabilità temporanea assoluta al lavoro

Se la durata dellʼassenza dal lavoro è superiore ai 60 giorni continuativi, al fine di verificare lʼidoneità alla mansione specifica, è necessaria la visita da parte del medico competente prima della ripresa lavoro. (Art. 41 c. 2 lett. e-ter D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.)

Copia A - per lʼAssicurato -

TIP. INAIL - 3/2012 Attività lavorativa attuale (mansione)

n PRIMO n CONTINUATIVO n DEFINITIVO n RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA

n n n

PAGINA 1 DIAGNOSI

Lʼindicazione del numero di telefono potrà consentire una più tempestiva ed efficace erogazione delle prestazioni da parte dellʼINAIL a favore del lavoratore.

(2)

Copia A - per lʼAssicurato -

TIP. INAIL - 3/2012

n n n n n n

SINTESI DELLʼESAME OBIETTIVO

PRESCRIZIONI DIAGNOSI

ACCERTAMENTI GIÀ PRATICATI

ESAMI SPECIALISTICI

ALTRO

OSSERVAZIONI DEL MEDICO

Luogo

Data di rilascio

GG MM AAAA

/ /

n n n n

Quali

POSTUMI DI ALTRE LESIONI O MALATTIE PREGRESSE RIFERITI O CONSTATATI SI NO DATI ANAMNESTICI RIFERITI ALLʼEVENTO

n

Invalido civile

n

Pensionato INPS

n

Altro...

COGNOME NOME

Ricovero ospedaliero presso...

Si presume invalidità permanente SI NO Prognosi riservata Pericolo di vita Caso mortale Disposta autopsia Nessuna delle precedenti

Codice Medico o del Presidio Sanitario Descrizione del Fornitore Medico o del Presidio Sanitario

PAGINA 2 Timbro e Firma del Medico...

Codice Fiscale del Medico

ASSICURATO:

(3)

Assenza Recapiti Telefonici

/

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/

Codice ISTAT

LʼEVENTO È AVVENUTO IL Nato a (Comune)

in (Comune o Stato Estero) Domiciliato in (Comune)

Nazionalità Prov.

Codice Fiscale

Sesso M/F

Cognome Nome

Comune

Luogo

Indirizzo (via, piazza, ecc.)

CAP

Codice ASL

Attività lavorative precedentemente svolte

Mod. 1 SS

GG MM AAAA

/ /

GG MM AAAA

/ /

Lʼassicurato dichiara di aver abbandonato il lavoro il

GG MM AAAA

alle ore

Lʼassicurato...

Timbro e Firma del Medico...

/ ,

dal giorno

GG MM AAAA

/

/

fino a tutto il

GG MM AAAA

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Data di rilascio

GG MM AAAA

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Data

GG MM AAAA

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N. civico

N. civico Indirizzo (via, piazza, ecc.)

CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO

n Agricoltura n Industria n Artigianato n Pubblica Amministrazione n Servizi o Terziario n Altro

Settore Lavorativo

Prov.

Telefono Cellulare

RISERVATO ALLʼASSICURATO

Datore di lavoro attuale

Cognome e nome o ragione sociale

Descrizione delle cause e circostanze dellʼinfortunio

PROGNOSI: inabilità temporanea assoluta al lavoro

Se la durata dellʼassenza dal lavoro è superiore ai 60 giorni continuativi, al fine di verificare lʼidoneità alla mansione specifica, è necessaria la visita da parte del medico competente prima della ripresa lavoro. (Art. 41 c. 2 lett. e-ter D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.)

Copia B - per lʼINAIL -

TIP. INAIL - 3/2012 Attività lavorativa attuale (mansione)

n PRIMO n CONTINUATIVO n DEFINITIVO n RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA

n n n

PAGINA 1 DIAGNOSI

Lʼindicazione del numero di telefono potrà consentire una più tempestiva ed efficace erogazione delle prestazioni da parte dellʼINAIL a favore del lavoratore.

(4)

Copia B - per lʼINAIL -

TIP. INAIL - 3/2012

n n n n n n

SINTESI DELLʼESAME OBIETTIVO

PRESCRIZIONI DIAGNOSI

ACCERTAMENTI GIÀ PRATICATI

ESAMI SPECIALISTICI

ALTRO

OSSERVAZIONI DEL MEDICO

Luogo

Data di rilascio

GG MM AAAA

/ /

n n n n

Quali

POSTUMI DI ALTRE LESIONI O MALATTIE PREGRESSE RIFERITI O CONSTATATI SI NO DATI ANAMNESTICI RIFERITI ALLʼEVENTO

n

Invalido civile

n

Pensionato INPS

n

Altro...

COGNOME NOME

Ricovero ospedaliero presso...

Si presume invalidità permanente SI NO Prognosi riservata Pericolo di vita Caso mortale Disposta autopsia Nessuna delle precedenti

Codice Medico o del Presidio Sanitario Descrizione del Fornitore Medico o del Presidio Sanitario

PAGINA 2 Timbro e Firma del Medico...

Codice Fiscale del Medico

ASSICURATO:

(5)

Assenza Recapiti Telefonici

/

/

/

Codice ISTAT

LʼEVENTO È AVVENUTO IL Nato a (Comune)

in (Comune o Stato Estero) Domiciliato in (Comune)

Nazionalità Prov.

Codice Fiscale

Sesso M/F

Cognome Nome

Comune

Luogo

Indirizzo (via, piazza, ecc.)

CAP

Codice ASL

Attività lavorative precedentemente svolte

Mod. 1 SS

GG MM AAAA

/ /

GG MM AAAA

/ /

Lʼassicurato dichiara di aver abbandonato il lavoro il

GG MM AAAA

alle ore

Lʼassicurato...

Timbro e Firma del Medico...

/ ,

dal giorno

GG MM AAAA

/

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fino a tutto il

GG MM AAAA

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Data di rilascio

GG MM AAAA

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Data

GG MM AAAA

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N. civico

N. civico Indirizzo (via, piazza, ecc.)

CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO

n Agricoltura n Industria n Artigianato n Pubblica Amministrazione n Servizi o Terziario n Altro

Settore Lavorativo

Prov.

Telefono Cellulare

RISERVATO ALLʼASSICURATO

Datore di lavoro attuale

Cognome e nome o ragione sociale

Descrizione delle cause e circostanze dellʼinfortunio

PROGNOSI: inabilità temporanea assoluta al lavoro

Se la durata dellʼassenza dal lavoro è superiore ai 60 giorni continuativi, al fine di verificare lʼidoneità alla mansione specifica, è necessaria la visita da parte del medico competente prima della ripresa lavoro. (Art. 41 c. 2 lett. e-ter D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.)

Copia C - per il Datore di Lavoro -

TIP. INAIL - 3/2012 Attività lavorativa attuale (mansione)

n PRIMO n CONTINUATIVO n DEFINITIVO n RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA

PAGINA 1 DIAGNOSI

Lʼindicazione del numero di telefono potrà consentire una più tempestiva ed efficace erogazione delle prestazioni da parte dellʼINAIL a favore del lavoratore.

(6)

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

DENOMINAZIONE Certificazione Medica di Infortunio Lavorativo

NUMERO Mod. 1 SS

(identifica il modulo)

DESCRIZIONE Certificato medico (primo, continuativo, definitivo, riammissio- ne in temporanea) di infortunio che lʼassicurato dovrà inviare allʼINAIL e al datore di lavoro.

I lavoratori agricoli autonomi e gli artigiani, in quanto datori di lavoro, sono tenuti ad inoltrare direttamente il certificato allʼINAIL corredato da apposita denuncia.

Il certificato è composto di due pagine.

La pag. 1 è predisposta in tre copie:

- Copia A per lʼassicurato;

- Copia B per lʼINAIL;

- Copia C per il datore di lavoro.

Essa contiene:

• dati anagrafici dellʼassicurato, dati identificativi del datore di lavoro, cause e circostanze dellʼevento sottoscritti dallʼassi- curato;

• diagnosi, prognosi sottoscritte dal medico certificatore.

La pag. 2 è predisposta in due copie:

- Copia A per lʼassicurato;

- Copia B per lʼINAIL;

Essa contiene:

• dati sensibili riferiti allo stato di salute del soggetto per i quali si applicano le disposizioni legislative in tema di

“privacy”.

A COSA SERVE a certificare lo stato di inabilità temporanea assoluta al lavoro dellʼassicurato derivato da un infortunio lavorativo.

QUANDO SI USA? quando un medico rileva uno stato di inabilità temporanea al lavoro, o la cessazione dello stesso, derivato da lesioni riportate a seguito di un evento che presenta le caratteristi- che di un infortunio lavorativo.

NOTE Il modulo è stato predisposto in versione tipografica ed infor-

matica.

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