Mod. A6-Amianto
Schema di richiesta riapertura pratica
1) chiede la revisione della propria pratica per i seguenti motivi:
Modulo aggiornato al 02/07/2015
ha presentato domanda di riconoscimento dell'esposizione all'amianto ai fini della concessione dei OGGETTO: Richiesta di riapertura della pratica di riconoscimento dell'esposizione all'amianto ai fini della concessione dei benefici
previdenziali
Alla sede Inail di Via/Piazza
Cap Prov.
Il/la sottoscritto/a Codice fiscale
Nato/a Prov Il Sesso M F
N.
Via /P.zza Prov
Residente in
premesso che:
A) in data
B) in relazione a tale domanda, la sede Inail di ha rilasciato, in data
certificazione riguardante l'esposizione all'amianto nel corso dell'attività lavorativa prestata presso l'azienda:
benefici previdenziali
2) allega la seguente documentazione:
Città Cap
Via/Piazza Presso
Prov.
N.
3) chiede che tutte le comunicazioni siano inoltrate al seguente indirizzo (indicare solo se diverso da quello di residenza)
Città Cap
Via/Piazza Patronato
Prov.
N.
4) dichiara di volersi avvalere del seguente Patronato ed allega la relativa delega (facoltativo):
Firma Luogo Data
Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003 e s.m.i.. Ulteriori info: https://www.inail.it/cs/internet/istituto/amministrazione-trasparente/altri-contenuti-dati-ulteriori/
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