pediatria
ANNO V - SUPPL.2/2010
O R G A N O D E L L A S O C I E T À I TA L I A N A D I P E D I AT R I A P R E V E N T I V A E S O C I A L E
POSTEITALIANES.P.A-.SPED.INA.P.-D.L.353/2003(CONV.INL.27/02/2004N.46)ART.1,COMMA1,DCBPARMA
M at t i ol i 1 8 8 5
2/2010
preventiva
& sociale
SUPPLEMENTO
A
AT TT TII D DE EL L X XX XIIII C CO ON NG GR RE ES SS SO O S SIIP PP PS S
Hotel Villa Diodoro - Taormina,
27 - 29 Maggio 2010
AATTTTII DDEELL XXXXIIII CCOONNGGRREESSSSOO SSIIPPPPSS-Taormina, 27 - 29 Maggio 2010
IL PEDIATRA “ADVOCATE” DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE:
UN RUOLO IRRINUNCIABILE pe d ia tr ia
preventiva&sociale00-cop. Pediatria suppl.:00-cop. Pediatria suppl. 1-2009 20-05-2010 17:06 Pagina 3
INTRODUZIONE
7 Di Mauro G - Il pediatra “advocate”del bambino e dell’adolescente: un ruolo irrinunciabile
RELAZIONI
11 Giovannini M, Verduci E - Alimentazione del bambino e salute futura: la responsabilità del programming
13 Burgio GR - Il pediatra “advocate”del bambino e dell’adolescente: un ruolo irrinunciabile
18 Esposito S, Bosis SA, Gualtieri L, Cesati L, Baggi E, Principi N - L’influenza stagionale e l’influenza pandemica: una, due o nessuna vaccinazione?
19 Zuccotti GV, Mameli C - Vaccini attuali e futuri
22 Le Metre L, Bernardo L - Le spie del disagio giovanile: la parola al pediatra e all’insegnante. Il disagio e la scuola
26 Guarino A, D’Elia F, Ruberto E, Caiazzo MA - Prevenzione e terapia della tubercolosi in età pediatrica
34 Chiappini E, De Martino M - Il trattamento della febbre in età pediatrica 36 Esposito S, Tagliaferro L, Peia F, Prunotto G, Picciolli I, Principi N -
Farmaci antivirali
38 Nobili B, Lo Mastro M, Matarese SMR - Novità in tema del metabolismo del ferro: aspetti clinici
42 Chiozza ML, Graziottin A - Comorbilità future nelle bambine con disturbi menzionali ed evacuativi
44 Affinita A - Vecchi e nuovi Media. Family friendly
46 Leocata A - Una proposta operativa attuale-bioetica con l’infanzia
48 Bernasconi S, Brambilla P, Brusoni G, De Simone M, Di Mauro G, Di Pietro M, Giussani M, Iughetti L - Progetto prevenzione obesità infantile “Mi voglio bene”
53 Banderali G, Giulini Neri I, ParamiThiotti C - Allattamento al seno: quali evidenze scientifiche?
55 Faldella G, Aceti A, Spinelli M - Alimentazione e stato di salute a lungo termine
ABSTRACTS E COMUNICAZIONI
63 Bechis D, Gandione M, Tocchet A - I disturbi del comportamento
alimentare in età pre-adolescenziale, parte prima: età pre-scolare (risultati di una ricerca clinica)
65 Bechis D, Gandione M, Tocchet A - I disturbi del comportamento
alimentare in età pre-adolescenziale, parte seconda: età scolare (6-11 anni)
pediatria
preventiva & sociale
ORGANO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE
2/2010
SUPPLEMENTO
ATTI XXII CONGRESSO NAZIONALE SIPPS
Il pediatra “advocate”del bambino e dell’adolescente: un ruolo irrinunciabile
S
SOOCCIIEETTÀÀ IITTAALLIIAANNAA DDII P
PEEDDIIAATTRRIIAA PPRREEVVEENNTTIIVVAA E
E SSOOCCIIAALLEE P
PRREESSIIDDEENNTTEE Giuseppe Di Mauro V
VIICCEE PPRREESSIIDDEENNTTII Sergio Bernasconi Alessandro Fiocchi C
COONNSSIIGGLLIIEERRII Chiara Azzari Giuseppe Banderali Giacomo Biasucci Alessandra Graziottin S
SEEGGRREETTAARRIIOO Susanna Esposito T
TEESSOORRIIEERREE Nico Sciolla R
REEVVIISSOORRII DDEEII CCOONNTTII Lorenzo Mariniello Leo Venturelli
P
PEEDDIIAATTRRIIAA PPRREEVVEENNTTIIVVAA
&
& SSOOCCIIAALLEE
O
ORRGGAANNOO UUFFFFIICCIIAALLEE DDEELLLLAA SSOOCCIIEETTÀÀ
D
DIIRREETTTTOORREE RREESSPPOONNSSAABBIILLEE Guido Brusoni
D
DIIRREETTTTOORREE Giuseppe Di Mauro C
COOMMIITTAATTOO EEDDIITTOORRIIAALLEE Chiara Azzari
Giuseppe Di Mauro Sergio Bernasconi Giuseppe Banderali Giacomo Biasucci Susanna Esposito Luigi Falco Alessandro Fiocchi Alessandra Graziottin Nico Sciolla
Lorenzo Mariniello Leo Venturelli
Registrazione Tribunale di Parma - N. 7/2005 Finito di stampare Maggio 2010
01-indice 2-2010:01-indice 2-2010 21-05-2010 14:29 Pagina 1
67 Bonvini G, Dahdah L, Calcinai E - Controindicazioni vere e false alla vaccinazione anti morbillo-parotite-rosolia
68 Buscema L, Morselli I, Saporito M, Olivastro E, Praticò AD, Pignataro R, De Pasquale R, Barone P, Garozzo R - LES ed orticaria vasculitica:
descrizione di un caso
69 Caramia G - Lo yogurt, antico alimento funzionale, e la nutrigenomica 70 Caramia G - Nurrienti, qualità del cibo e salute
71 Ciaraldi M - Differenze nei valori dell’apgar tra nati da TC con anestesia spinale e nati da parto spontaneo
72 Conti I, Politi MR, Pulvirenti RM, Romeo MA, Scuderi MR, Bernardini R - Disturbo del visus in paziente affetto da talassemia major in terapia con Deferasirox
73 Conti I, Politi MR, Pignataro R, Barone P, Buscema L, Scalia G - Efficacia e sicurezza del trattamento della toxoplasmosi in gravidanza
74 Iaccarino Idelson P, Zito E, Buongiovanni C, Sticco M, Francese A - Crescere Felix: prevenire l’obesità in Campania
75 Iaccarino Idelson P, Mobilia S, Montagnese C, Salerno F, Sticco M, Vaino N, Zuppali C, Scalfi L, Valerio G, Francese A - DICAev: un progetto contro i disturbi del comportamento alimentare (DCA) in età evolutiva
76 Iaccarino Idelson P, Zito E, Buongiovanni C, Sticco M, Francese A - Un approccio integrato alla grave obesità in età pediatrica
77 Le Pira A, Politi MR, Conti I, Pulvirenti RM, Bruno F, Lionetti E, Smilari P, Greco F - La sindrome Miller Fisher-Birkerstaff come causa di coma in età pediatrica
78 Liguori R, Ferrara A, Tartaglione A, Golino L, Quaresima M, Di Benedetto AC, Palmiero L - Esperienza locale di 3 anni di ecografia dell’anca neonatale 79 Liguori R, Tartaglione A, Boccagna F, Di Benedetto AC, Tartaglione M,
Di Mauro G - Manifestazione pubblica di promozione dell’allattamento al seno
80 Liguori R, Boccagna F, Di Benedetto AC, Perrone A, Vollaro F, Tigra M, Ciaraldi M, Palmiero L - Prevenzione dell’abbandono del latte materno mediante ambulatorio dedicato
81 Liguori R, Pinto L, Spagnolo MI, Carbone MT, Di Lorenzo R, Pullano F, Raimondi R - Primi risultati di una indagine sulla conoscenza delle linee guida dell’igiene delle mani in pediatria
82 Mariniello L, Di Mauro G, Di Mauro F - La prevenzione dentale oggi 88 Mariniello L, Di Mauro G, Di Mauro D - Le figure mediche di supporto
alla famiglia per educare i ragazzi ad una sessualità matura
92 Marrapodi L, Cannone A, Barni S, Agostiniani R - Edema emorragico acuto dell’infanzia (AHEI)
93 Olivastro E, Saporito M, Morselli I, Buscema L, Praticò AD, Pignataro R, Belfiore G, Barone P, Garozzo R - Calcolosi renale in un lattante con Toxoplasmosi congenita in trattamento con Pirimetamina e Sulfadiazina 94 Pignataro R, Buscema L, Barone P, Garozzo R - La sindrome
linfoproliferativa autoimmune (ALPS)
95 Pinto L, Liguori R, Di Mauro G - Segui l’esempio del tuo pediatra!
Igienizza le mani
01-indice 2-2010:01-indice 2-2010 21-05-2010 14:30 Pagina 2
96 Politi MR, Conti I, Buscema L, Barone P, Pignataro R, Garozzo R - Micofenolato Mofetile (MFM) nel trattamento delle nefropatie autoimmuni pediatriche: nostra esperienza
97 Politi MR, Conti I, Pulvirenti RM, Smilari P, Franco M, Greco F - Neurite ottica retrobulbare bilaterale in età pediatrica: caso clinico
98 Sabbi T, Palombo M - Anemia sideroplastica in età pediatrica: malattia celiaca ed infezione da helicobacter pylori
99 Saporito M, Morselli I, Olivastro E, Praticò AD, Buscema L, Pignataro R, Barone P, Garozzo R - Un caso di vasculite da Chlamydia pneumoniae
Mattioli 1885
spa - Strada di Lodesana 649/sx, Loc. Vaio - 43036 Fidenza (Parma) tel 0524/892111
fax 0524/892006
DIREZIONEEDITORIALE
Editing Manager Anna Scotti Editing Valeria Ceci Foreign Rights Nausicaa Cerioli DIREZIONEGENERALE
Direttore Generale Paolo Cioni
Vicepresidente e Direttore Scientifico Federico Cioni
Vicepresidente e Direttore Sviluppo
MARKETING EPUBBLICITÀ
Marketing Manager Luca Ranzato
Project Manager Natalie Cerioli
Responsabile Distribuzione Massimiliano Franzoni 01-indice 2-2010:01-indice 2-2010 21-05-2010 14:30 Pagina 3
XXII Congresso Nazionale Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
II ll p p e e d d ii a a tt r r a a “ “ a a d d v v o o c c a a tt e e ” ” d
d e e ll b b a a m m b b ii n n o o e e d d e e ll ll ’’ a a d d o o ll e e s s c c e e n n tt e e :: u u n n r r u u o o ll o o ii r r r r ii n n u u n n c c ii a a b b ii ll e e
27 - 29 Maggio 2010
Hotel Villa Diodoro - Taormina
Segreteria Scientifica ILCONSIGLIO DIRETTIVOSIPPS Presidente
Giuseppe Di Mauro Vice Presidenti
Sergio Bernasconi, Alessandro Fiocchi Consiglieri
Chiara Azzari, Alessandra Graziottin, Giuseppe Banderali, Giacomo Biasucci Segretario
Susanna Esposito Tesoriere
Nico Maria Sciolla
Revisore dei conti
Lorenzo Mariniello, Leo Venturelli C
Coommiittaattoo SScciieennttiiffiiccoo LLooccaallee
Ignazio Barberi, Maurizio Costa, Giovanni Corsello, Giuseppe Di Stefano, Luigi Iudicello, Filippo De Luca, Mario La Rosa, Giuseppe Magazzù, Angelo Milazzo, Giuseppe Mazzola, Lorenzo Pavone, Adolfo Porto, Carmelo Salpietro
Segreteria Organizzativa
iDea congress
Via della Farnesina, 224 - 00194 Roma Tel. 06 36381573 - Fax 06 36307682
E-mail: [email protected] www.ideacpa.com
pagina pubblicitaria:Layout 1 26-02-2010 11:18 Pagina 1
PROGRAMMA Giovedì 27 Maggio
18.00 Cerimonia Inaugurale
Mario La Rosa, Adolfo F. Por to, Alber to G. Ugazio, Giuseppe Di Mauro
Saluto delle Autorità 18.30 Letture Magistrali Presidente: Armido Rubino
Alimentazione del bambino e salute futura:
la responsabilità del programming Marcello Giovannini
Il pediatra “advocate” del bambino e dell’adolescente:
un ruolo irrinunciabile Roberto Giuseppe Burgio 20.00 Cocktail di benvenuto
Venerdì 27 Maggio 08.30 Comunicazioni orali Presidente: Carmelo Mamì
Moderatori: Giuseppe Caramia, Roberto Liguori, Matteo Noto
09.30 Vaccini e vaccinazioni Presidente: Giuseppe Nicoletti
Moderatori: Ignazio Barberi, Michele Conversano La memoria immunologica antimeningococcica e la necessità di booster
Chiara Azzari
Le infezioni pneumococciche: conoscerle e prevenirle Nicola Principi
L’influenza stagionale e l’influenza pandemica: una, due o nessuna vaccinazione?
Susanna Esposito Vaccini attuali e futuri Gianvincenzo Zuccotti Discussant: Nico M. Sciolla 12.00 Discussione 12.30 Lettura Presidente: Luigi Falco
Le linee guida sull’allergia alle proteine del latte vaccino Alessandro Fiocchi
13.00 Pausa
14.30 Tavola Rotonda
Mamma sto perdendo il pediatra! Per un bambino in più, un pediatra in meno? Lo scenario presente e futuro Guido Brusoni, Desideria Cavina, Pasquale Di Pietro, Onorevole Ferruccio Fazio, Onorevole Maria Stella Gelmini, Paolo Giliberti, Giovanni Leonardi, Antonello Masia, Giuseppe Mele, Onorevole Giuseppe Pizza, Armido Rubino, Giuseppe Saggese, Alberto G. Ugazio
16.00 Adolescentologia Presidente: Domenico Mazzone
Moderatori: Teresa Arrigo, Laura Perrone Affettività e sessualità
Alessandra Graziottin
Le spie del disagio giovanile: la parola al pediatra e all’insegnante
Luca Bernardo, Laura Le Metre Nuove sostanze d’abuso Leandra Silvestro
Il bambino e l’adolescente depresso Luca Rollè
Discussant: Leonello Venturelli
XXII Congresso Nazionale
Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
Il pediatra “advocate” del bambino e dell’adolescente: un ruolo irrinunciabile
27 Maggio • 29 Maggio 2010, Hotel Villa Diodoro - Taormina
17.15 Discussione
17.30 Prevenzione e terapia nelle malattie respiratorie Presidente: Carmelo Salpietro
Moderatori: Luciana Indinnimeo, Domenico Minasi Aerosolterapia: miti e realtà
Alessandro Fiocchi
Le infezioni respiratorie ricorrenti: quale prevenzione?
Gian Luigi Marseglia
La gestione dell’asma in età pre-scolare Mario La Rosa
La tubercolosi Alfredo Guarino
Discussant: Giuseppe Mazzola 18.30 Discussione
18.45 Assemblea dei Soci SIPPS 20.30 Cena sociale
Sabato 29 Maggio
09.00 Aggiornamenti in tema di...
I Sessione
Presidente: Alberto Villani
Moderatori: Maurizio Costa, Angelo Milazzo Trattamento della febbre
Elena Chiappini Antivirali Susanna Esposito Diabete
Adriana Franzese Maxiemergenze Antonio Masetti
Discussant: Luigi Iudicello 10.20 Discussione II Sessione
Presidente: Francesco Tancredi
Moderatore: Gianni Bona, Roberto Del Gado Ematologia
Bruno Nobili
Comorbilità future nelle bambine con disturbi minzionali ed evacuativi
Maria Laura Chiozza, Alessandra Graziottin
Dermatologia/Cosmetologia Carlo Gelmetti
Uso responabile dei media: un’alleanza Genitori- Pediatri
Antonio Affinita
Discussant: Milena Lo Giudice 12.00 Discussione
12.30 Lettura
Presidente: Filippo De Luca
Novità diagnostiche e terapeutiche nella bassa statura Sergio Bernasconi
13.00 Pausa
14.00 Comunicazioni orali Presidente: Giuseppe Distefano
Moderatori: Francesco De Luca, Antonino Leocata, Lorenzo Mariniello
15.00 Presentazione del Progetto Prevenzione Obesità Infantile: “Mi voglio bene”
Introduce: Guido Brusoni Relatore: Paolo Brambilla
15.30 Nutrizione e prevenzione Presidente: Giovanni Corsello
Moderatori: Francesco De Luca, Gian Paolo Salvioli Allattamento al seno: quali evidenze scientifiche Giuseppe Banderali
Proteine e crescita Giacomo Biasucci
Gli alimenti funzionali Andrea Vania
Si fa presto a dire… reflusso gastro-esofageo Vito L. Miniello
Alimentazione e stato di salute a lungo termine Giacomo Faldella
Discussant: Angelo Tummarello 17.30 Discussione
18.00 Conclusione e compilazione quiz di valutazione E.C.M.
2/2010
Siete d’accordo nell’affermare che i bambini di oggi sono diversi da quelli di 15/20 anni fa ?
Così come gli adolescenti ? Così come l’intera società ?
Ma il Pediatra è cambiato? Per molti versi il Pediatra è cambiato e non vi è dubbio che qualcuno sia più avanti di altri in questo processo di rinnova- mento. Ma è altrettanto vero che mol- ti cambiamenti non coincidono con un radicale, indispensabile e indifferibile cambiamento del ruolo del Pediatra.
Occorre definire un vero e proprio “ri- posizionamento” del Pediatra, un
“nuovo ruolo” che non sia esclusiva- mente caratterizzato dalla prevenzio- ne e dalla cura delle malattie (ruolo fi- nora svolto con il massimo impegno e competenza) ma che sia rivolto alla volontà e alla capacità di intercettare i segni e i sintomi di quel disagio psico- sociale che può evolvere verso forme di devianza, sofferenza e inadeguatez- za sociale.
Oggi la preparazione, la cultura pro- fessionale del pediatra è ancora orien- tata verso gli aspetti della patologia fi- sica (malattie fisiche) dei bambini, quando ormai il traguardo del miglio- ramento della salute fisica nel nostro Paese è stato raggiunto. Ma oggi le stesse condizioni economico-sociali che hanno agito positivamente per la salute fisica, possono incrementare i
pericoli per la salute psichica, intellet- tuale e morale dei bambini. Il princi- pale “cliente” del pediatra moderno è diventato il bambino “fisicamente sa- no”, ma in potenziale pericolo per gli altri tipi di patologie. Oggi non è suf- ficiente parlare di buona salute del bambino solo perché c’è assenza di malattia fisica. La buona salute è la somma di molte componenti. C’è in- fatti una salute psichica, una salute morale, una salute intellettuale, una salute ambientale, una salute familiare, una salute scolastica, una salute sporti- va ecc. Oggi si deve parlare di Benes- sere del bambino, o meglio ancora di Qualità della vita del bambino. Ma il Pediatra di oggi è preparato ad affron- tare questo nuovo modo di intendere la salute del bambino? Vi sono dubbi concreti al proposito in quanto al Pe- diatra non è stata e ancora non è inse- gnata la cultura del benessere e della qualità di vita.
L’obiettivo, invece, dovrebbe essere di creare una figura professionale in gra- do di prevenire quelle situazioni che, se trascurate, possono sfociare nel dis- agio adolescenziale e di comunicare in modo efficace con tutti gli operatori sociali coinvolti nella tutela della qua- lità della vita dei bambini. La realtà dell’infanzia oggi è rappresentata principalmente da bambini sani, per i quali il benessere eccessivo e incon- trollato può diventare causa di squili- brio psichico, intellettuale e morale e
da un numero fortunatamente limita- to di bambini con malattie croniche o disabilità che hanno bisogni specifici.
Con questo non voglio sminuire l’enorme importanza professionale che il Pediatra esprime ogni giorno negli ambulatori dei pediatri del terri- torio, negli ospedali e nelle università, nella gestione delle emergenze urgen- ze, delle malattie croniche e nella ri- cerca. Ma voglio sottolineare l’esigenza di un’evoluzione culturale » che tenga conto anche di questi nuovi e importanti aspetti.
Nella pratica pediatrica quotidiana ci si accorge sempre più di quanto siano divenuti importanti i problemi scolari, le difficoltà di apprendimento, i dis- turbi dell’attenzione con iperattività, i disturbi d’ansia e dell’umore. Allar- mante è l’aumento di suicidi e omicidi in età adolescenziale, le violenze in ambito familiare e nella società, la dif- fusione del consumo di fumo, alcool e droghe e dell’AIDS tra gli adolescen- ti. Sempre più spesso bambini o ado- lescenti hanno bisogno di aiuto per disturbi di adattamento o per uno stress postraumatico, conseguente ad abuso fisico, emotivo o sessuale. So- vente sono vittime della povertà delle proprie famiglie o dell’incapacità dei loro genitori di salvaguardare la loro salute psicofisica.
I genitori vedono nel pediatra la prima figura professionale in grado di rileva- re e affrontare i problemi del bambino,
Il Pediatra “advocate” del bambino e dell’adolescente: un ruolo irrinunciabile
Giuseppe Di Mauro
Presidente Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale 04-Editoriale:03-introduzione 21-05-2010 14:34 Pagina 7
pediatria preventiva & sociale
incluso quelli relativi allo sviluppo ed al comportamento. Il pediatra ad ogni visita dovrebbe valutare le tappe dello sviluppo raggiunte, studiare le dinami- che intra-familiari, indagare le preoc- cupazioni dei genitori. L’ambulatorio del pediatra dovrebbe divenire il luogo ideale per una valutazione e una sorve- glianza dello sviluppo neuro-psicomo- torio, affettivo e comportamentale e per una precoce identificazione delle eventuali varianti patologiche. Il pe- diatra dovrebbe così svolgere un ruolo di “normalizzatore” “analizzatore” dei sintomi, essere in grado di ridimensio- nare i falsi problemi e, nei casi dubbi, proporre un’ulteriore consulenza spe- cialistica.
Il Pediatra, e in particolare il Pediatra di famiglia, per almeno 14 anni, che possono divenire anche 20 o più se vi sono più bambini, si trova a frequenta- re una famiglia. È quindi il medico che più di ogni altro ha l’opportunità di vedere, ascoltare, capire, individuare i comportamenti di una famiglia, sia positivi sia negativi, comportamenti che in ogni caso incidono sulle condi- zioni psichiche, morali, intellettuali, comportamentali e caratteriali dei bambini. Per cui è È nelle condizioni di cogliere i primi eventuali segnali di allarme. L’importante è che li sappia cogliere! Molti ci riescono, special- mente quelli con maggiore esperienza pratica, in sostanza i più vecchi, o con una sensibilità individuale particolar- mente attenta, ma sarebbe meglio, per il bene dei bambini, che tutti i Pediatri ci riuscissero, anche quelli all’inizio della loro attività. Questo accadrà se coloro che sono deputati alla forma- zione del Pediatra daranno una mag- giore importanza alla conoscenza del- lo sviluppo cognitivo, del rapporto ge- nitore-bambino, della comunicazione, della psicologia, della bioetica, della medicina sportiva ecc. Il Pediatra così formato, può efficacemente fare pre- venzione! E quella prevenzione che ha
fatto e fa per le malattie fisiche, oggi la potrebbe fare anche per le problemati- che psicologiche che stanno alla base delle manifestazioni del disagio giova- nile nelle età successive.
Perché il “Pediatra Advocate del bambino” ?
Il Pediatra è forse l’unica figura pro- fessionale che si trova in un punto di osservazione privilegiato per cogliere segnali di allarme individuali e collet- tivi sia sul piano emotivo sia sul piano ambientale. In questo nuovo ruolo po- trebbe, più di altre figure professionali che si occupano dell’infanzia, integra- re e verificare le informazioni ottenute dall’osservazione diretta del bambino
“a rischio” con quelle ottenute da altre persone che si occupano del bambino, (genitori, insegnanti, assistenti sociali, religiosi, etc...) e discutere con queste ultime le proprie conclusioni e le eventuali strategie di intervento.
Inoltre, il Pediatra avrebbe molteplici possibilità di intervento, su base mul- tidisciplinare, per migliorare il corso della vita dei bambini. È quindi neces- sario “costruire” un Pediatra più moti- vato, più conscio delle molteplici va- lenze etiche della sua professionalità, capace di usare strumenti moderni di organizzazione e comunicazione in modo da diventare un nodo fonda- mentale nella rete di collaborato- ri/consulenti che si occupano dell’in- fanzia. Occorre formare un Pediatra moderno che sappia affrontare meglio tutti gli aspetti sociali, psicologici, mo- rali, caratteriali dell’infanzia nei quali si possono cogliere i prodromi del dis- agio che si proietta e si slatentizza nel- l’adolescenza.
Durante questi nostri incontri spero di poter capitalizzare il contributo di qualificati colleghi e di voi tutti nel de- finire i punti fondamentali che do-
vrebbero caratterizzare il Pediatra Ad- vocate del bambino.
Questo “nuovo” Pediatra dovrebbe ampliare la visione della sua profes- sione, in riferimento ad alcuni punti qualificanti, per esempio:
• Le necessità mediche dei bambini in situazioni di povertà e/o di disagio sono superiori rispetto a quelle dei coetanei in migliori condizioni so- cio-economiche. Il Pediatra dovreb- be essere culturalmente attrezzato a valutare non solo il bambino, ma an- che la famiglia, il contesto e l’ambiente.
• Dovrebbe trovare spazio per comu- nicare adeguatamente con i genitori durante l’orario di attività ambula- toriale, in modo stabile e continuati- vo, per conoscere ed affrontare si- tuazioni di difficoltà familiare.
• Dovrebbe istituzionalizzare il con- tatto con i colleghi medici di altre specialità e con figure professionali che operano nella comunità (scuola, servizi sociali, amministrazione lo- cale, chiesa, polizia ecc). A questo proposito sarà basilare l’uniformità ed accessibilità delle informazioni ed un miglioramento delle possibilità di comunicazione utilizzando le possibilità date dall’informatica.
• Dovrebbe acquisire la conoscenza delle responsabilità e delle norme che regolano l’attività dei singoli soggetti coinvolti a livelli differenti nell’assistenza/difesa dei bambini.
• Dovrebbe organizzare incontri di educazione sanitaria rivolta ai pro- blemi pediatrici con la popolazione della zona.
• Ecc. ecc.
Buona parte del futuro del mondo è nelle mani dei bambini di oggi.
Gran parte del futuro di questi bambini è nelle nostre mani.
04-Editoriale:03-introduzione 21-05-2010 14:34 Pagina 8
Relazioni
2/2010
Evidenze scientifiche dimostrano che la nutrizione delle prime epoche della vita può programmare il ri- schio di sviluppo di malattie cronico degenerative (teoria del program- ming). Recentemente, revisioni si- stematiche hanno riportato l’associazione tra rapido tasso di crescita ponderale nei primi anni di vita e successivo sviluppo di obesità e diabete. Il tasso di crescita ponde- rale sarebbe quindi un marker pre- coce antropometrico dello sviluppo di patologie cronico degenerative, con maggiore predettività rispetto anche al peso alla nascita. Questa sarebbe la plausibilità biologica sug- gerita per spiegare l’effetto protetti- vo dell’allattamento al seno nei con- fronti dell’obesità. Infatti l’allattato al seno cresce più rapidamente nei primi 2-3 mesi di vita, per poi a par- tire dai 6 ai 12 mesi avere un peso ed una lunghezza inferiori a quelli del bambino alimentato con formu- la. Tale differente tasso di crescita ponderale tra bambini alimentati con formula e allattati al seno po- trebbe essere spiegato dall’assunzio- ne diversa di substrati metabolizza- bili, in particolare delle proteine: nei lattanti alimentati con formula l’intake proteico per unità di peso è del 55-80% più elevato rispetto agli allattati al seno. L’ipotesi è che un elevato e precoce intake di proteine che ecceda le richieste metaboliche
possa aumentare il tasso di crescita ponderale nell’infanzia e il rischio di sviluppo di obesità negli anni suc- cessivi (“the early protein hypothe- sis”). Il progetto finanziato dalla Comunità Europea, Ch ildhood O besity P roject (CHOP, progetto n:
QLK1-CT-2001-00389) sta verifi- cando l’ipotesi proteica in uno stu- dio di intervento in doppio cieco in più di 1.000 lattanti in 5 Paesi Eu- ropei (Italia, Germania, Spagna, Polonia e Belgio). Il progetto è ca- ratterizzato dallo studio di neonati allattati al seno, gruppo di riferi- mento, e neonati che, per mancan- za di latte materno e/o impossibilità ad allattare al seno, sono stati ran- domizzati in doppio cieco a ricevere una delle due formula a differente intake proteico, formule a più alta (HP, 2.9 g/100 Kcal, 1.9 g/dl) od a più bassa concentrazione (LP, 1.77g7100 Kcal, 1.2 g/dl) di protei- ne, rappresentanti rispettivamente il limite massimo e minimo delle rac- comandazioni di composizione pro- teica degli alimenti per lattanti del- la Comunità Europea. I primi dati, ottenuti a 2 anni, in questo studio indicano che la formula LP con un apporto di proteine pari al limite minimo delle raccomandazioni CE, è in grado di determinare una curva di crescita simile a quella degli allat- tati al seno, gruppo di riferimento.
Il follow up ulteriore dello studio di
tali bambini fino 8 anni e mezzo di età ha l’obiettivo di verificare l’impatto a lungo termine del tipo di allattamento nelle prime epoche di vita sullo sviluppo di obesità.
Inoltre le indagini nutrizionali dimo- strano che, al divezzamento o all’in- troduzione del latte vaccino nell’ali- mentazione del lattante, l’intake di proteine subisce un incremento mol- to elevato fino a 3-5 g/kg nonostan- te con il passare dei mesi il fabbiso- gno proteico tenda a diminuire (1.87 g/kg a 12 mesi). In conseguenza di questo, un corretto divezzamento ri- sulta essere fondamentale per evitare alcune conseguenze nutrizionali, tra cui l’eccesso di proteine, bassi livelli di acidi grassi polinsaturi e deficit di ferro e di zinco. In particolare per il bambino alimentato con formula, che quindi assume un alimento me- no ricco in termini qualitativi ma (in confronto al latte materno) iperpro- teico e modestamente iperenergeti- co, la funzione degli alimenti intro- dotti col divezzamento dovrebbe es- sere quindi quella di un recupero del- l’equilibrio metabolico. Va sottoli- neata quindi la necessità assoluta di posporre al termine del primo anno o addirittura dopo il 2° anno l’utilizzo del latte vaccino, per l’estremo squili- brio dei nutrienti al suo interno che portano a diete iperproteiche e a bas- so tenore di grassi polinsaturi e ferro.
L’attenzione dimostrata all’ambito
Alimentazione del bambino e salute futura: la responsabilità del programming
M. Giovannini, E. Verduci
Clinica Pediatrica Ospedale San Paolo Università degli Studi di Milano 06-Giovanni:Giovanni 19-05-2010 14:32 Pagina 11
nutrizionale nel primo anno di vita deve essere mantenuta anche nelle epoche successive, soprattutto per quanto riguarda la prevenzione dello sviluppo di sovrappeso ed obesità che rappresentano noti fattori di rischio di malattie croniche, tipiche della popolazione occidentale. Infatti do- po i primi anni di vita, nei Paesi in- dustrializzati la maggioranza dei bambini è esposta a fattori ambienta- li che favoriscono lo sviluppo dell’o- besità. In questa fase la prevenzione si basa sulla riduzione delle sedenta- rietà, la promozione di una vita atti- va e di abitudini nutrizionali che, pur non sottovalutando la componente di piacere legata al cibo, privilegino la qualità nutrizionale della dieta. Ali- mentazione in senso preventivo si- gnifica il raggiungimento di un buon equilibrio nutrizionale con alimenti naturali. In particolare il ruolo della prima colazione nell’ambito di un’a-
limentazione sana ed equilibrata è confermato da numerose osservazio- ni scientifiche, essenzialmente di na- tura epidemiologica, ma integrate anche da una significativa quota di studi di intervento, che suggeriscono benefici in parte diretti ed in parte mediati dai macro e micro nutrienti che essa apporta. Il consumo regola- re di una prima colazione, che appor- ti il 15-20% delle calorie giornaliere, è infatti associato ad una maggiore probabilità di raggiungere i livelli raccomandati di consumo di alcuni micronutrienti e ad una riduzione del rischio di sviluppare obesità, eventi cardiovascolari e diabete, probabil- mente grazie al controllo di alcuni importanti fattori di rischio di queste condizioni. L’assunzione della prima colazione da parte dei bambini e de- gli adolescenti sembra inoltre eserci- tare effetti favorevoli a breve termine sulla performance scolastica.
In conclusione dai dati a disposizio- ne emerge che la dieta dei bambini non è correttamente bilanciata. È opportuno quindi programmare un intervento educazionale continuo a partire dai primi anni di vita e pro- grammare interventi nutrizionali precoci con effetto a lungo termine sulla salute, anche sulla base dei ri- sultati di trials europei in corso.
Bibliografia
1. Agostoni C, Braegger C, Decsi T et al. Breast- feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediatr Gastroen- terol Nutr 2009; 3: S1536-4801
2. Koletzko B, von Kries R, Closa R et al. Lower protein in infant formula is associated with lo- wer weight up to age 2 y: a randomized clini- cal trial. Am J Clin Nutr 2009;89:1836-45 3. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M et al. Com-
plementary feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition J Pe- diatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.
pediatria preventiva & sociale
06-Giovanni:Giovanni 19-05-2010 14:32 Pagina 12
A) Come si è potenziato, nella so- cietà che cambia, il ruolo sociale del pediatra
Una volta il pediatra era il curante del bambino con le sue malattie; og- gi - in una Società che negli ultimi 4-5 decenni è pervenuta a profondi cambiamenti (Tabella 1), il pediatra (ci riferiamo, in particolare, al pedia- tra di famiglia) prende in carico il bambino a 360°, cura, educa, correg- ge le carenze della famiglia, consi- glia, sostiene, difende, fin dove pos- sibile.
Diversamente da come il medico cu- ra un adulto, il pediatra-curante non perde mai di vista che il suo pazien- te è un organismo in crescita: in pue- ro homo. L’aforisma latino nella sua estrema sinteticità richiama
l’attenzione sulla responsabilità del- l’assistenza: necessità di diagnosi precoci per malattie invalidanti su- scettibili di terapie efficaci solo se al più presto attuate. Dovremmo riflet- tere che anche il concetto di “urgen- za” si è venuto allargando. Mi è par- ticolarmente congeniale fare l’esempio del trapianto di cellule sta- minali emopoietiche (CSE) nel con- trastare i danni che l’osteopetrosi determina, oculari soprattutto, pre- coci ed irreversibili; l’intervento tra- piantologico va eseguito entro il 2°
(3°) mese di vita. Un altro esempio del medesimo tipo (trapianto di CSE) è pertinente a molte forme di immunodeficienza combinata grave (SCID). Non meno importante del- la diagnosi precoce è l’etica della prescrizione; evitare ogni patologia
iatrogena è fondamentale proprio per gli organismi in crescita, anche se non si tratta dell’unico requisito etico che “la prescrizione” richiede...
Alla figura del pediatra educatore vorrei anzitutto riferirmi con una ci- tazione: da Cassidy RC. Tell all the truth? Shepherds, Liberators, or Educators. In: Cassidy RC, Fleisch- man AR (eds). Pedaitric Ethics.
From Principles to Practice. Am- sterdam, Harwood Academic Pu- blishers, 1996. Dal mio libro, con LD Notarangelo, “La Comunicazio- ne in Pediatria, Un Pediatra per la Società”. UTET 1999 pagg 34-36, riporto un brevissimo brano:
“...è necessario che l’operatore tera- peutico sia un educatore; dobbiamo cercare di capire il bambino nella sua
Il pediatra “advocate” del bambino e dell’adolescente: un ruolo irrinunciabile
G. R. Burgio
Prof. Emerito di Pediatria, Dipartimento di Scienze Pediatriche, Pavia
Tabella 1 – Scenari innovativi della società … che cambia
A Per la rivoluzione biomedica, ma anche per le continue innovazioni tecnologiche (in generale, “per il progresso”) B Per l’evoluzione del concetto di salute e del ruolo del pediatra
C Per la progressiva multietnicità D Per la progressiva iponatalità E Per l’incremento della povertà
F Per il dilagare di ogni criminalità (minorile compresa) G Per il dilagare degli inquinamenti ambientali
H Per l’enorme diffusione dei media (elettronici)
I Per nuovi ideali di vita dei giovani e nuovi concetti dei valori (Weltanschauung) J Per “labilità-fragilità della famiglia” (e insufficienze pedagogico-affettive e sociali) K Per perdita di autorevolezza della scuola
L Per nuovi stili di vita degli adolescenti
M Per violazioni somatiche e psicologiche esercitate sui minori in grave antitesi ai loro codificati diritti
individualità personale; cercare di promuovere l’autocomprensione del bambino; e dobbiamo rispettare la sua persona. Come disse Soren Kier- kegaard “l’educazione è il percorso lungo il quale corri per restare al passo con te stesso”. Il ruolo dell’e- ducatore è aiutare ciascuno “studen- te”, compresi i giovani malati, a tro- vare la propria strada per diventare pienamente se stesso”.
Vorrei soggiugnere che la pediatria è la disciplina medica più sociale ri- spetto ad ogni altra. Nessun medico più del pediatra è vicino alle fami- glie, quindi ai bambini e agli adole- scenti. Nessun medico, quindi, ha ruolo privilegiato come quello del pediatra nel comunicare con i geni- tori, i bambini e gli adolescenti an- che “educandoli” fig 1.
Non meno “sociale” di quella del
“pediatra educatore” è la figura del
pediatra quando avverte che il suo paziente è a “rischio ambientale”, psichico (psico-ambientale, psicoso- matico) ora per tristi e sempre assai deprecabili motivazioni familiari (che sarebbe superfluo e persino ba- nale esemplificare, avendo in parte trovato richiami nella tabella 1) ora extra-familiari (si pensi anche sol- tanto al bullismo, drammatico sem- pre, talvolta disperante – esiziale in bambini indifesi, timidi, già depressi (inconsapevolmente depressi) e, co- munque “soli”; ma non si trascurino le negligenze e/o gli abusi che molti bambini subiscono nel loro vivere del giorno dopo giorno. Come non evocare, a questo proposito, Giove- nale (Satira 14, verso 47): maxima debetur puero reverentia”, concetto di supremo valore pediatrico-sociale che motiva l’esigenza del pieno ri- spetto per la dignità di ogni bambi- no, e alla cui eventuale negligenza il
pediatra, come antenna sociale, ha il dovere di dimostrarsi sensibile e di coinvolgersi operativamente (spesso, a sua volta, coinvolgendo solidali fi- gure dei servizi sociali). Ma, come non evocare, ancora, l’esigenza (se- condo natura) di tenerezze e di coc- cole propria del lattante...
In ogni caso, poi, proprio in piena affinità alla figura di antenna socia- le, il pediatra sarà l’avvocato del bambino i cui diritti fisici e psichici sono stati trascurati (o, in prospetti- va, possono esserlo).
L’avvocato del bambino interverrà, nello specifico, contro ogni abuso (carenze affettive comprese; ma in- terverrà anche per la difesa dei dirit- ti del bambino, nel modo più essen- ziale identificabili programmatica- mente in: protezione ed educazione.
Nella nostra Gazzetta Ufficiale 11 giugno 1991, n. 135, SO) XVI Leg- ge 27 maggio 1991, n. 176 si trova la
“Ratifica ed esecuzione della con- venzione sui diritti del fanciullo”, fatta a New York il 20 novembre 1989 e che pone come fondamenta- li, per il bambino, proprio la prote- zione e l’educazione.
Sarebbe assai facile dire che se tutte le società del mondo in cui i bambi- ni vivono adempissero all’appaga- mento dei loro diritti, via via uffi- cialmente sanciti (“Déclaration de Genève”, 1924; “Résolution de l’Assemblée Générale de l’ONU”, 1959; “Déclaration d’Helsinki, 1964, poi revisionata a Tokyo,1975 ; Testo ufficiale dell’ONU, 20 novem- bre 1989, New York), potremmo farci, dei bambini e della loro vita, un immagine ideale.
Fra immagine ideale e realtà che, molto spesso l’infanzia, invece, diffu- Fig. 1 - Flusso della comunicazione pediatra-paziente nell’infanzia e nell’adolescenza. Il dia-
logo tra pediatra e bambino (a) è abitualmente limitato, prevalendo quello con i genitori (c), mentre il dialogo tra pediatra e adolescente (b) sarà molto più diretto, pur potendo essere co- involti i genitori (d). Comunque (b) potrà risultare tanto più facile quanto più sarà stato cer- cato e curato (a) negli anni precedenti (lungo l’età della scuola primaria).
samente vive, vi sono – anche in un medesimo contesto etnico-territoria- le (vogliamo dire, anche prescinden- do dalle tristissime povertà estreme in cui vivono molti bambini nei paesi cosiddetti in via di sviluppo) - di- stanze incolmabili e se, in un clima professionale al massimo partecipe e solidale con “i problemi dell’infanzia”
nella società di oggi il pediatra voles- se/potesse ulteriormente cimentarsi
non potrebbe che intervenire negli ambienti (negli ambiti) in cui il bam- bino, e poi l’adolescente, vivono (Fig 2). Sostanzialmente, si tratterebbe di aprire al pediatra gli ambienti della scuola. Al riguardo, non abbiamo cer- tamente da proporre un pediatra nel- la scuola sul modello del “medico sco- lastico”, di estrazione e operatività prevalentemente igienistica, di (in)felice memoria, attivo, in Italia,
lungo vari decenni del XX secolo: es- senzialmente burocrate e orientato al controllo delle “convalescenze” (suffi- ciente durata degli “isolamenti” in ca- so di malattie diffusibili). Abbiamo da proporre, piuttosto, una figura di medico-educatore che intenda spen- dersi (con competenza pediatrica e umana disponibilità), nel mondo del- la scuola, per fare: Educazione alla sa- lute, in altri termini: “cultura della crescita e della maturazione, dedicata a bambini e genitori”. Naturalmente, lungi dal proporre, in via program- matica, una elencazione degli argo- menti da sviluppare in questa comu- nicatività didattica (e, altrettanto lun- gi dal poterne/saperne indicare meto- dologie pragmatiche di erogazione), ho formulato una ipotetica “carta pe- diatrica per la scuola” che potrebbe servire per qualche eventuale orienta- mento.
B) Verso una “carta pediatrica per la scuola”? Suggestioni di un’ipotesi
“In punta di piedi” vengo a prospet- tare l’ipotesi di una carta pediatrica per la scuola (tabelle 2 e 3), ispiran- domi alla figura 3 congiuntamente Tabella 2 - Argomenti pediatrici di «cultura della crescita» di fondamentale interesse per gli scolari (classi elementari)
• Ravvisare nel pediatra un difensore della salute
• Valorizzare gli screening diagnostici precoci
• Valorizzare i bilanci di salute
• Valorizzare le vaccinazioni
• Non disattendere le indicazioni di una alimentazione corretta, completa, oltre che igienicamente curata
• Temere la magrezza eccessiva (e la anoressia mentale)
• Temere l’obesità e la sindrome metabolica
• Aiutare il bambino a conoscersi, non trascurando di chiedergli, ogni tanto, negli anni:
“Che cosa vorrai fare da grande?”
• Valorizzare lo sport, anche come antidoto all’eccesso di TV, e mediatico-elettronico
• Valorizzare, più in generale:
- Il tempo libero
- La salubrità ambientale (grande, subdolo nemico il fumo passivo)
- Deprecare motivatamente: pericolosi stili di vita (droga, alcool, fumo …, ma anche bullismo) Fig. 1 - Ambiti in cui si svolge la vita del bambino. Occuplazioni. Cura del suo benessere.
con un concetto ripetutamente espresso dal prof. Guido Fanconi (celebre e storico Pediatra di Zurigo fra gli anni 40 e 70 del XX secolo), sintetizzabile nel binomio “età e educazione” (Figura 3)
Che cosa il bambino e l’adolescente dovrebbero imparare a scuola, per potersi interessare alla cultura della propria crescita e, in prospettiva, a quella della propria maturazione ci- vica?
Secondo la tabella 3, segnatamente per i preadolescenti-adolescenti po- trebbero trovare spazio gli argomen- ti più pertinenti alla loro maturazio- ne psico-comportamentale e sociale- adulta, (sobriamente anche in previ- sione del ruolo genitoriale). Qui ba- sterebbe che gli insegnanti condivi- dessero il valore (pedagogico) di questi argomenti e della utilità di diffonderne la conoscenza ai disc- centi, magari in solidale collabora- zione con un pediatra
L’adolescentologia va vissuta, infatti, dal pediatra come un campo di sua pretta competenza. Non meno di quanto debba viversi come difensore (come “avvocato”) del bambino, il pediatra deve sapersi, prospettare – oggi più che mai – come figura di ri- ferimeto e di sostegno, mai complice ma sempre disponibile nei confronti dell’adolescente
Tabella 3 - Per una consapevole maturazione sociale, in prospettiva dei «ruoli adulti»
• Attendere lo spirito e le indicazioni della carta ONU sui diritti dei bambini (protezione educazione, promozione dei diritti)
• Sapersi prodigare affettivamente verso i bambini piccoli (ai lattanti con coccole) e sapere applicare verso tutta l’infanzia, una pedagogia ispirata affettivamente, ma anche sufficientemente decisa. “Si” o “NO” dei genitori devono essere motivati, non ondivaghi, coerenti e, quindi rispettati.
• Aiutare il preadolescente e l’adolescente nell’autostima e nel diritto al proprio rispetto (al rispetto della propria persona), sollecitandolo coerentemente a sentire la “dignità della vita” e della sua qualità, ad applicare l’etica di: «Non fare agli altri ciò che non vorresti fosse fatto a te stesso» e, al contempo, stimolare l’integrazione interetnica, il rispetto per il “diverso”, la protezione-difesa della propria e altrui salute (deprecando, anche, in prospettiva, ogni rischio in questo senso: l’ebbrezza della velocità al volante, compresa)
• Conoscere le esigenze dei bambini, anche in rapporto con le differenze generazionali: esaltare la difesa dell’ambiente non sottovalutando i rischi di qualsivoglia inquinamento né - per l’educazione alla salute delle giovani donne di domani - quelli di qualsivoglia negligenza igienica lungo la gravidanza (Fig 4)
Fig. 3 - “… quello che Pierino non ha imparato, Piero non lo imparerà mai”
Fig. 4 - Noxae endogene ed esogene al feto
In un Paese come il nostro, con la sua Pediatria di Famiglia operante su tutto il territorio, istituire-orga- nizzare una “didattica pediatrica scolastica” incentrata sulla profilassi contro ogni nocumento alla salute non dovrebbe sembrare una propo- sta peregrina né utopica.
In altri termini, non si dovrebbe pensare che un (una) bambino/a e un (una) adolescente che crescono con una congrua “educazione alla sa- lute” siano più preparati, da adulti (genitori compresi) a vivere (e a far vivere i loro bambini) in un modo più sano rispetto a quelli cresciuti in piena carenza di questi elementi cul- turali? E dove, se non nella scuola, questa educazione potrebbe venire collettivamente (e, quindi, estesa- mente) e proficuamente prodotta?
Una scuola che voglia (e debba) prepa- rare i ragazzi alla vita adulta, deve sa- per insegnare le materie di programma in un background di sostegno e di sti- molo dei ragazzi stessi, allargato verso gli orizzonti comprensivi di “ben pen- sare”, “ben sentire” e “sapere ben pro- grammare” nel quotidiano.
Se, a questo scopo, è formativa la co- noscenza delle tradizionali materie
di insegnamento scolastico, si ritiene davvero, ancora oggi (nella società che cambia: vedi anche tabella 1), che un’organica educazione alla sa- lute sia di secondaria importanza?
Che possa essere, tutt’al più, un “op- tional”? E, come tale, facoltativa- trascurabile?
Ricordiamoci che è dei più autore- voli Enti sociali internazionali (UNICEF, UNESCO, Banca Mon- diale) l’affermazione che investire nei bambini vuol dire investire sul futuro della Società.
Una contrazione numerica dei pe- diatri operanti sul territorio (una di- minuzione, in particolare, dei pedia- tri di Famiglia, che, di fatto, nella realtà, purtroppo incombe nel nostro Paese) vanificherebbe questa saggia e lungimirante affermazione, che in- vece non può venire – se non irre- sponsabilmente – disattesa.
Una maggiore sinergia fra Pediatria e Scuola, da noi oggi (e non solo da oggi) auspicata, presuppone ovvia- mente che non manchino i pediatri disponibili a dedicarsi anche alla scuola (Fig 2), spendendosi in essa nella loro mansione di “educatori”.
Verrebbe facile coniare il sinlogismo:
“Più Pediatri, più Educazione alla Salute”, in sintesi, più benessere so- ciale.
Soggiungiamo, per concludere. Cor- po e mente sono una unità; il pedia- tra curante del corpo può facilmente far capire che comportamenti psico- sociali aberranti, ma anche diete sballate (ed eventualmente doping) nuocciono, prima o poi, al corpo, per non parlare dei più rischiosi nuovi stili di vita (alcol, fumo, droghe), che, se nascono per indifferenza, in- curia–negligenza, inefficienza peda- gogica degli adulti, dei genitori, tro- vano nelle “discoteche per minoren- ni” la culla e il pabulum per fare proseliti (in prospettiva “dipenden- ti”) incapaci, poi, di rispettare-colti- vare la gerarchia dei valori che, nel reale e nel trascendente, impreziosi- scono la vita.
Bibliografia
1. Bernasconi S, Bertelloni S, Jankovic M, Lo Giudice M, Burgio GR. La Convenzione sui diritti per l’infanzia, 20 anni dopo. “Il Pediatra” 2010; XIV (2): 13-14-
2. Burgio GR, Bertelloni S. Una Pediatria per la Società che cambia. Tecniche Nuove, Mi- lano, 2007.
Da alcuni anni gli esperti epidemio- logi, soprattutto sulla base della ci- clica comparsa di epidemie influen- zali sostenute da virus di derivazione animale, avevano previsto che in tempi brevi una pandemia di in- fluenza potenzialmente sovrapponi- bile a quelle occorse negli anni 1918-1919, 1957-1963 e 1968-1970 si sarebbe nuovamente manifestata, coinvolgendo tutti Paesi, in ogni continente. I principali candidati al- la determinazione della nuova pan- demia sono stati alcuni virus aviari, particolarmente l’A/H5N1 capace di causare forme gravi nell’uomo sia pure in condizioni assolutamente particolari. Sul piano biologico si è temuto che questo o altri virus avia- ri fossero in grado di andare incon- tro a mutazioni o a ricombinazioni con altri virus influenzali sufficienti a consentire un loro più facile attec- chimento e una diretta trasmissione da uomo a uomo, condizionando co- sì la rapida diffusione del virus e il coinvolgimento di tutta la specie umana in ogni luogo. In realtà, la tanto temuta pandemia influenzale da virus aviari non si è ancora verifi- cata ma, al suo posto, si è sviluppata una nuova pandemia, dovuta a un vi- rus proveniente dai maiali, il virus A/H1N1. I primi casi sono compar- si in Messico verso la metà di marzo 2009 e il controllo successivo della circolazione del virus ha dimostrato
che questo si è immediatamente dif- fuso a tutte le Americhe, ovviamen- te coinvolgendo subito i Paesi, come gli U.S.A. e il Canada, che hanno ampie relazioni con il Messico. La rapidità della diffusione dell’infezio- ne è bene dimostrata dai dati rileva- ti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che indicano che tutti i Paesi del mondo sono sta- ti interessati con la sola eccezione di alcuni stati del centro Africa e del- l’Asia centrale.
L’importanza della pandemia e delle sue possibili conseguenze è stata su- bito avvertita dalle autorità sanitarie di tutto il mondo che, oltre a suggeri- re misure per il contenimento della circolazione del virus e a impostare possibili trattamenti terapeutici con gli antivirali disponibili per i soggetti a maggior rischio, hanno immediata- mente sollecitato l’industria a prepa- rare uno specifico vaccino. In Italia, il Ministero del Lavoro, della Salute e della Politiche Sociali ha redatto un documento che ha definito la strate- gia preventiva nazionale, in base al quale il Dipartimento della protezio- ne civile della Presidenza del Consi- glio ha previsto l'acquisto di stru- menti di prevenzione (vaccini, antivi- rali e dispositivi di protezione disin- fettanti) in conformità alla valutazio- ne tecnica dei bisogni. La vaccinazio- ne pandemica è stata offerta priorita- riamente al personale sanitario, che
assisteva i malati, e ai soggetti a ri- schio di complicanze per patologie.
Poiché i bambini e i giovani sono maggiormente suscettibili di tale in- fezione, e quindi sono serbatoi di dif- fusione della stessa, si è deciso di vac- cinare dal gennaio 2010 anche tale fascia di popolazione, che va dai 2 ai 27 anni.
Questo tipo di atteggiamento appa- re, soprattutto per la fascia pediatri- ca, radicalmente diverso da quello che lo stesso Ministero ha fino ad oggi tenuto per l’influenza stagiona- le. Per quest’ultima, infatti, le racco- mandazioni più recenti non preve- dono la vaccinazione del bambino, tranne nei casi nei quali esista una sottostante patologia cronica grave che possa condizionare negativa- mente il decorso dell’influenza.
Perché queste differenze? Una prima valutazione della gravità clinica del- la nuova influenza rispetto a quella stagionale sembra non giustificare completamente una logica compor- tamentale così diversa. La stragran- de maggioranza dei casi di influenza suina da A/H1N1 ha, infatti, un de- corso sostanzialmente benigno, con un quadro di banale forma respirato- ria tendente a guarire spontanea- mente nel giro di pochi giorni e non si differenzia, di fatto, da quanto si vede con l’influenza stagionale.
D’altra parte, la relativa importanza clinica della nuova influenza pande-
L’influenza stagionale e l’influenza pandemica:
una, due o nessuna vaccinazione?
S. Esposito, S.A. Bosis, L. Gualtieri, L. Cesati, E. Baggi, N. Principi
Dipartimento di Scienze Materno-Infantili, Università degli Studi di Milano
Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena - Milano
mica è confermata dai dati relativi alla mortalità che, sui casi segnalati all’OMS, è intorno al 6 per mille, un valore pressoché identico a quello che si verifica ogni inverno per i ca- si di influenza stagionale. In realtà, anche a parità di gravità l’A/H1N1 può fare molti più danni dell’in- fluenza che siamo abituati a fronteg- giare ogni inverno perché il numero assoluto di soggetti che possono an- dare incontro alla malattia è innega- bilmente più elevato. Contrariamen- te a quanto vale per l’influenza sta- gionale per la quale esiste una fetta non trascurabile della popolazione che ha una protezione, almeno par- ziale, contro i virus circolanti, nel ca- so dell’influenza suina tutti i sogget- ti sono suscettibili, non essendovi stata in precedenza alcuna possibili- tà di acquisire una qualche forma di immunità per infezione da virus sel- vaggio e per esecuzione della vacci- nazione. Ciò significa che, pur rima- nendo invariato il tasso di ospedaliz- zazione e quello di mortalità, il nu- mero assoluto di soggetti che saran- no coinvolti risulterà inevitabilmen- te più alto con ovvie maggiori conse- guenze sia sul piano medico che su quello socioeconomico.
Ma se l’influenza pandemica deve essere affrontata con una certa ag- gressività, l’influenza stagionale deve essere lasciata, come avvenuto in passato, ancora priva di qualsiasi ini-
ziativa specifica per i bambini sani?
Su questo punto si potrebbe discute- re perché l’influenza stagionale del bambino è, probabilmente, di per sé sufficiente a giustificare qualche in- tervento, almeno in termini di pre- venzione vaccinale. Dati raccolti un po’ dovunque hanno, infatti, dimo- strato che l’influenza stagionale può essere potenzialmente pericolosa per i soggetti più piccoli per i quali può rappresentare una causa importante di ospedalizzazione, di incremento dell’uso di farmaci e, sia pure ecce- zionalmente, di morte. Inoltre, e questo è, forse, il dato più significa- tivo, l’influenza del bambino causa importanti effetti indiretti perché viene facilmente trasmessa a coloro che vivono nello steso ambiente, causando profondo disagio nella co- munità e nella famiglia, per nuovi casi di malattia, aumento delle visite mediche e perdita di giorni di scuo- la e di lavoro. Non per nulla le auto- rità sanitarie degli U.S.A hanno dal- lo scorso anno raccomandato una si- stematica vaccinazione antinfluen- zale per tutti i soggetti, anche sani, tra i 6 mesi e i 18 anni.
Cosa può succedere se un bambino si infetta contemporaneamente con i due virus, il nuovo pandemico e quello stagionale? E, poi, che effetto può avere una infezione da virus sta- gionale in un bambino che ha supe- rato da poco l’influenza suina? Si sa
che le forme virali lasciano qualche traccia per alcune settimane renden- do la risposta immune ad infezioni successive meno valida. Non è possi- bile che l’influenza stagionale abbia in questo modo conseguenze anche più gravi di quelle note?
Tutti questi dubbi sembrano indicare che una doppia vaccinazione sia la raccomandazione migliore e che, in questo modo, molti problemi possano essere affrontati con sicurezza di un buon risultato. Ci si augura che, qual- siasi siano le raccomandazioni mini- steriali, i pediatri di famiglia, che già da tempo hanno sposato la logica del- la vaccinazione dei loro assistiti, man- tengano questo atteggiamento e che i nostri piccoli siano così protetti al meglio della possibilità che la moder- na scienza loro offre. Inoltre, speria- mo che già dalla prossima stagione possa essere disponibile un unico vac- cino influenzale che permetta di pro- teggere contro l’influenza stagionale e contro l’influenza pandemica.
Bibliografia
1. Chang LY, Shih SR, Shao PL, et al. Novel swine-origin influenza virus A(H1N1)the first pandemico f the 21st century. J Formos Med Assoc 2009; 108: 526-532.
2. Michaelis M, Doerr HW, Cinati J Jr. Novel swine-origin influenza A virus in humans:
another pandemic knocking at the door. Med Microbiol Immunol 2009; 198: 175-183.
Le malattie infettive, al giorno d’oggi, sono tra le cause principali di morte in tutto il mondo nonostante gli innega- bili progressi in campo terapeutico.
Le vaccinazioni rimangono tutt’ora il presidio medico più efficace per la prevenzione di tali malattie in grado di minimizzarne l’impatto sulla popo- lazione mondiale.
La storia delle vaccinazioni inizia cir- ca 2 secoli fa con la scoperta che l’inoculazione di un microrganismo patogeno nell’uomo aveva la capacità di conferire protezione dalla malattia causata. Basandosi su tale osservazio- ne venne poi elaborato il primo vac- cino secondo tre step fondamentali:
l’isolamento del microrganismo pato- geno, la sua inattivazione e la conse- guente iniezione nell’organismo umano. Tale processo, in grado di svi- luppare nell’organismo umano anti- corpi protettivi, ha portato nel corso degli anni allo sviluppo di vaccini inattivati, vivi attenuati e a subunità ed é stato alla base dell’introduzione di un sempre maggior numero di vac- cini contro diversi microrganismi pa- togeni. Questo approccio definito
“classico” è risultato efficace nella prevenzione di malattie causate da microrganismi caratterizzati da mo- desta o assente variabilità antigenica mentre non è risultato ottimale ed adeguato nei confronti di microrga- nismi non coltivabili in laboratorio, con elevata variabilità antigenica e
controllati da immunità mucosale o T-dipendente. Una importante svolta è avvenuta pochi anni fa, nel 1995, con il sequenziamento completo del primo genoma batterico (Haemofilus influenzae). Tale scoperta ha segnato l’inizio dell’era genomica e ha per- messo una miglior conoscenza dei microrganismi, soprattutto dei geni implicati nell’interazione con l’ospite e responsabili dell’infettività del pa- togeno con l’obiettivo di cercare di contrastare gli agenti patogeni che non hanno risposto positivamente al- l’approccio con la tecnologia tradi- zionale.
La più importante applicazione in campo vaccinale di tale metodica è stata la sintesi di un nuovo vaccino contro il Meningococco B, il mag- gior responsabile di sepsi e meningi- ti soprattutto nei paesi industrializ- zati. Questo vaccino, attualmente nelle fasi finali di sperimentazione, è stato sintetizzato con una tecnica chiamata Reverse Vaccinology che ha permesso di identificare, tramite il sequenziamento dei geni del mi- crorganismo, 5 antigeni in grado di stimolare una risposta immune quando inoculati nell’ospite. Con il medesimo approccio sono in corso di sintesi nuovi vaccini per altri pa- togeni tra cui il Mycobacterium tu- bercolosis, Chlamidia pneumoniae ed Helicobacter pylori. Un’altra re- cente conquista in campo vaccinale è
il vaccino 13-valente contro Strep- tococcus pneumoniae in grado di coprire un maggior numero di siero- tipi di pneumococco ed in particola- re il sierotipo 19A che negli ultimi anni si è imposto sugli altri sierotipi in età pediatrica.
La prossima evoluzione nello svilup- po dei vaccini é rappresenta dalle tecnologie post genomiche (trans- criptomics, proteomics, metabolo- mics, etc) che mirano ad identificare nuovi antigeni e a superare il proble- ma della variabilità antigenica che impedisce tutt’ora di sviluppare vac- cini verso malattie ad elevato impat- to sulla popolazione mondiale.
Un notevole aiuto è fornito da una sempre maggior disponibilità di adiu- vanti, molecole in grado di potenziare la risposta immunitaria tramite diver- si meccanismi ancora non completa- mente conosciuti. Il limite degli adiu- vanti attualmente disponibili in com- mercio è la scarsa capacità di poten- ziare l’immunità cellulo-mediata che risulta fondamentale contro i patoge- ni intracellulari e mucosali tra cui il virus dell’immunodeficienza acquisi- ta, i micobatteri e i plasmodi. Nuovi adiuvanti sono in corso di sperimen- tazione cercando di superare tale limi- te con l’obiettivo futuro di personaliz- zare i vaccini in relazione alle diverse caratteristiche immunologiche dei soggetti e migliorare il profilo di tol- lerabilità.
Vaccini attuali e futuri
Gian Vincenzo Zuccotti, Chiara Mameli
Clinica Pediatrica dell’Università di Milano AO Luigi Sacco
Una miglior conoscenza dei mecca- nismi immunitari apre la prospettiva all’utilizzo di nuove vie di sommini- strazione dei vaccini, in particolare della via mucosale risultata essere meno dolorosa, potenzialmente utile
per le vaccinazioni di massa e di emergenza. Ulteriori studi sono però necessari per valutarne la reale im- munogenicità nei confronti di diver- si antigeni e la conseguente applica- zione clinica.
Attualmente le malattie prevenibili tramite la vaccinazione sono 27.
L’obiettivo futuro è sicuramente quello che incrementarne il numero alla luce dello sviluppo di tecnologie sempre più precise ed affidabili.