ALLEGATO A2
DICHIARAZIONE DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO ISTANTE (O MANDATARIO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO)
Denominazione Ente
Indirizzo completo Ente Telefono e Fax
Email e posta elettronica certificata dell’Ente
Nome del legale rappresentante dell’Ente Email del legale rappresentante
Data di costituzione dell’ente
1. Esperienza comprovata nella gestione di servizi riguardanti gli ambiti dell’Avviso
TITOLO ENTE (da
specificare nel caso di raggruppamento)
DESTINATARI DURATA (periodo dal/al)
COMMITTENTE PARTNERS TERRITPRIO DI RIFERIMENTO
BUDGET
1 2 3 4 5 6 7 8
F.A.M.I. 2014-2020 – OS1 – ON1 – “Tutela della salute dei titolari e richiedenti di protezione internazionale in condizione di vulnerabilità psico-sanitaria anche attraverso il rafforzamento delle competenze istituzionali”
2. Tipologia di collaborazione (lettera di intenti, protocolli, lettere di adesione con istituzioni e/o soggetti operanti nel territorio) Ambito (Accoglienza,
salute, assistenza, etc)
ENTE (da specificare nel caso di raggruppamento)
Istituzione/Soggetti con cui si avviata la
collaborazione
Tipologia collaborazione
DURATA (periodo dal/al)
Territorio di riferimento
1 2 3 4 5 6 7
3. Struttura organizzativa (segnare la tipologia di collaborazione e specificare se Esperto)
ENTE (da specificare nel caso di raggruppamento)
Dipendente A contratto Volontario
Esperto (specificare) 1
2 3 4 5 6 7 8
4. Autosostenibilità delle azioni che si intendono realizzare con il coinvolgimento di reti già attive sul territorio con indicazioni di fonti di finanziamento disponibili per la prosecuzione dell’intervento
Sostenibilità finanziaria
Descrizione Finanziamento previsto
Fonti di finanziamento Pubblico
Fonti di finanziamento privato
F.A.M.I. 2014-2020 – OS1 – ON1 – “Tutela della salute dei titolari e richiedenti di protezione internazionale in condizione di vulnerabilità psico-sanitaria anche attraverso il rafforzamento delle competenze istituzionali”
Complementarietà con altri interventi attivati sul territorio ENTE (da specificare nel caso di
raggruppamento)
Tipologia di intervento Descrizione
Il/la sottoscritto/a _____________________________ consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N°445 e s.m.i., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e e delle leggi speciali, dichiara che le informazioni contenute nella presente scheda
rispondono a verità.
In relazione ai fini previsti dall’Avviso, si impegna altresì ad accettare incondizionatamente tutte le condizioni previste dall’Avviso stesso e ad esibire le copie conformi della documentazione a comprova di quanto dichiarato nella presente scheda
(Luogo e data) ____________________ In fede ________________________________
F.A.M.I. 2014-2020 – OS1 – ON1 – “Tutela della salute dei titolari e richiedenti di protezione internazionale in condizione di vulnerabilità psico-sanitaria anche attraverso il rafforzamento delle competenze istituzionali”
