All.A)
L'autentica della firma non è richiesta se al modulo viene allegata copia fotostatica leggibile, anche non autenticata, di un documento di identità valido del sottoscrittore. In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore è necessario allegare anche la relativa procura.
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
per la partecipazione alla procedura negoziata di cui all’art. 36 comma 2 lett. b) del D.lgs. n.
50/2016 per l’affidamento dei lavori di sistemazione ambientale per la razionalizzazione degli uffici e degli ambulatori della Direzione Regionale Puglia e Sede INAIL di Bari presso l’immobile sito in Bari al c.so Trieste n. 29- CIG 6904386F8E
Da compilare e sottoscrivere ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 da parte del legale rappresentate dell’impresa o da persona in grado di impegnare legalmente la stessa.
Il sottoscritto ______________________________________________________________in qualità di_______________
_______________________________dell’impresa ______________________________________________________________
Con Sede in ___________________________ via ______________________________________________________________
Cap. ________________ città ______________________________________ prov. ___________________________________
Codice fiscale ___________________________ partita IVA ___________________________________________________
Tel ______________ e-mail ___________________________ pec________________________________________________
CHIEDE
di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di sistemazione ambientale per la razionalizzazione degli uffici e degli ambulatori della Direzione Regionale Puglia e Sede INAIL di Bari presso l’immobile sito in Bari al c.so Trieste n. 29.
PRENDE ATTO CHE
- ai sensi e per gli effetti del D. Lgs 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento, dell’eventuale stipula e gestione del contratto ;
- il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei partecipanti;
- tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge;
- in relazione al trattamento dei predetti dati i concorrenti possono esercitare i diritti di cui all’art. 7 del predetto D. Lgs 196/2003;
- titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL, Direzione Regionale Puglia
- acquisite le sopraccitate informazioni, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, con la presentazione della presente manifestazione, il concorrente acconsente espressamente al trattamento dei dati personali
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze delle sanzioni penali stabilite dall’art. 496 del Codice Penale combinato con l’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici:
-che non sussistono, a proprio carico e a carico dell'Impresa, i motivi di esclusione di cui all'art. 80 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50
di possedere attestato SOA per la categoria di lavori OG1 di possedere i requisiti di cui all’art.90 DPR 207/2010.
Data, timbro e firma (leggibile e per esteso) del sottoscrittore _______________________________
