Modulo X-2018 - Delega 1.0.
TPER S.p.A. Via di Saliceto, 3 40128 – Bologna C.F. e P.I. 03182161202
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Il/la sottoscritto/a Cognome Nome
Nato/a il Comune Provincia Stato Comune di residenza C.A.P. Provincia Via/Piazza N°
Documento d’Identità del delegante: Tipo documento
N° documento ___________________________________ Rilasciato da __________________________________________________________
delega Il/la Sig./Sig.ra
Cognome Nome
Nato/a il Comune Provincia Stato Comune di residenza C.A.P. Provincia Via/Piazza N°
al ritiro, per proprio ordine e conto, dell’Abbonamento annuale “Mi Muovo Insieme” a tariffa agevolata anno 2018. Allo scopo allega fotocopia di un proprio documento di identità in corso di validità. Il delegato si presenterà con un documento d’Identità in corso di validità.
___________________________________________
firma dell’intestatario dell’abbonamento agevolato
Spazio riservato all’incaricato alla vendita
Identificazione del delegato: Tipo documento
N° documento _______________________________ Rilasciato da __________________________________________________
Incaricato alla vendita
Matricola ____________________
