LE CASE DELLA SALUTE A FERRARA
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Bologna, 25 gennaio 2016 Paola Bardasi - Direttore Generale
Chiara Benvenuti - Direttore Distretto Centro Nord
LE CASE DELLA SALUTE
CdS Portomaggiore Ostellato
CdS Terre e Fiumi
CdS Pontelagoscuro
CdS Cittadella S.Rocco
osco CdS Codigoro
CdS Comacchio
osco
AZIENDA USL FERRARA
Abitanti: n. 354.073 (dato al 31.12.2014) Distretti: n. 3
Nuclei di Cure Primarie: n. 13
Medici di Medicina Generale: n. 270 Medici Pediatri di Libera Scelta: n. 39 Medicine di Gruppo: n. 16
(34% degli assistiti)
Pediatrie di Gruppo: n. 2 Ospedali di Comunità: n. 2
CdS Portomaggiore-Ostellato abitanti n. 40.951 (+ Argenta) CdS “Terre e Fiumi” Copparo abitanti n. 35.650
CdS Pontelagoscuro - CdS Cittadella S. Rocco abitanti n. 133.384
Case della Salute funzionanti: n. 6
Case della Salute programmate: n. 1 CdS Bondeno
abitanti n. 37.950
3
CdS Comacchio abitanti n. 22.669
CdS Codigoro abitanti n. 12.337
LA CASA DELLA SALUTE
PORTOMAGGIORE/OSTELLATO
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L A C ASA DELLA S ALUTE
T ERRE E F IUMI
RIFERIMENTI NORMATIVI
LR 29/2004; PSR 1999-2001; DGR 86/2006; DGR 2011/2007;
PSSR 2008/2010; DGR 1398/2006; DGR 291/2010 “Casa della Salute:
indicazioni regionali per la realizzazione e l'organizzazione funzionale”
Documento programmatico 2013-2015 “un nuovo approccio allo sviluppo della rete dei servizi di assistenza primaria e la realizzazione degli ospedali di comunità in regione Emilia-Romagna
Decreto 02 aprile 2015 , n. 70 Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi
all'assistenza ospedaliera.
Piano strategico di riorganizzazione, qualificazione e sostenibilità della
Comune di
Copparo Comune di Ro Comune di Tresigallo
Comune di Jolanda
di Savoia Comune di Berra
Comune di Formignana
AUSL FERRARA
D ISTRETTO C ENTRO N ORD
• 1 NCP con 28 MMG
• 2 Medicine di Gruppo
• 1 Pediatria di Gruppo
• 2 Medicine in Rete
• Circa 35.650 abitanti
• 1 amb H 12 con 26 MMG e 6 Infermiere
OSPEDALE DI COMUNITA’
7
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Conoscenza della Comunità
6 comuni in unione (unione terre e fiumi con sede in Copparo),
35.650 abitanti,
zona di pianura,
attività agricola,
artigianato ed imprenditorialità scarse,
1 Casa della Salute
28 medici di medicina generale,
2 associazioni in rete,
2 medicine di gruppo,
una pediatria di gruppo e mantenimento degli ambulatori pediatrici sul territorio,
3 punti di guardia medica,
1 ambulatorio di Nucleo h12 per le piccole urgenze ambulatoriali dentro la Casa della Salute, che garantisce assistenza dalle 8 alle 20 nei giorni feriali gestito in turni da 26 medici di medicina generale,
Indici Demografici Provincia Ferrara
339.000 342.000 345.000 348.000 351.000 354.000 357.000 360.000 363.000
1996 1999
2000 2001
2002 2003
2004 2005
2006 2007
2008 2009
2010 2011
2012 2013
Abitanti
210 220 230 240 250 260 270 280 290
ultra 65enni/1000 ab.
Popolazione Tasso ultra65enni
Indici Demografici Unione Comuni Terre e Fiumi
33.000 34.000 35.000 36.000 37.000 38.000 39.000 40.000 41.000
1996199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013
Abitanti
0 50 100 150 200 250 300 350
ultra 65enni/1000 ab.
Popolazione Tasso ultra65enni
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La Casa della Salute è uno strumento di innovazione organizzativa che potenzialmente combina quattro linee di servizio:
1. Punto di primo accesso alla visita medica generalista e a successivi trattamenti medico - infermieristici a bassa complessità
2. Attività sanitaria programmata di visite specialistiche e di diagnostica 3. Prevenzione e screening
4. Attività sanitaria e socio-sanitaria programmata per pazienti cronici e fragili
IL MODELLO ORGANIZZATIVO GESTIONALE
I MPOSTAZIONE DELLE LINEE DI SERVIZIO NELLA C ASA DELLA S ALUTE
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ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELLA CASA DELLA SALUTE
AREA PUBBLICA AREA CLINICA AREA DI STAFF
nel rispetto della DGR 291 del 2010
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AREA PUBBLICA
Punto Unico di Accesso PIANO TERRA
Spazi di Attesa VARI PIANI
Sportello Unico e CUP PIANO TERRA
URP PIANO TERRA
Punto informativo PIANO TERRA
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AREA CLINICA
ASSISTENZA PRIMARIA NCP
Ambulatorio di Nucleo H12 piano terra
Continuità assistenziale piano terra
ADI piano terra
Ambulatorio Infermieristico piano terra
Ambulatorio Pediatrico PLS 2° piano
Ambulatorio Infermieristico 2° piano
AVIS /ADO/ANTEAS piano terra
SERVIZI SANITARI
Punto prelievi piano terra
Poliambulatorio 1° 2° piano ammezzato
Dialisi (CAL) piano terra
Diagnostica Radiologica piano terra
Salute Donna piano ammezzato
Pediatria di Comunità piano ammezzato
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AREA DI STAFF
Uffici direzione DCP piano ammezzato
Uffici di staff piano ammezzato
Sala Riunioni piano terra
Area Spogliatoi e sosta piano terra
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PREVENZIONE
Vaccinazioni piano terra
Screening mammografico piano terra Screening colon-retto piano terra
Screening pap test piano ammezzato
Certificazioni monocratiche piano ammezzato SERVIZI SOCIALI
Assistente Sociale ASSP piano terra SERVIZI PSICHIATRICI
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
PSICHIATRIA – AMBULATORI E LABORATORIO PROTETTO
• Servizi di accoglienza e Punto Unitario di Accesso ai servizi
• URP
• Sportello unico (CUP, assistenza protesica, Scelta Medico…)
• Ambulatorio h12 e sede del NCP
• Continuita’ Assistenziale
• Ambulatori infermieristici, ADI e distribuzione presidi
• Punto Prelievi
• Servizio Dialisi e Servizio di Radiologia
• Servizio Diabetologia e Dietista
• Poliambulatorio specialistico e Punto di Accoglienza (PDA)
• Consultorio familiare e pediatrico
• Sert / DSM / UONPIA
• Magazzino farmaceutico
• Emergenza territoriale garantita da ambulanza e automedica attraverso il 118
• ASSP
I servizi presenti nella Casa della Salute
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18 BRANCHE SPECIALISTICHE e PDA
• Governo dei tempi di attesa: indice di performance IP > 90%
• Presa in carico dei pazienti cronici
P OLIAMBULATORIO SPECIALISTICO
BPCO
Scompenso cardiaco
Diabete
Insufficienza renale cronica
“Fragili”
ESEMPLIFICAZIONE DI EFFICIENZA PER IL CITTADINO IN CASO DI BISOGNO COMPLESSO
Considerando che ogni tappa significa spostamenti, tempo impegnato ed eventuali disagi
Bisogno
Bisogno MMG
MMG MMG
MMG
CUP
PDA Specialista
Specialista
CUP
CUP Specialista Specialisti
CUP
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PROGETTO DI COLLABORAZIONE TRA MEDICI DI MEDICINA GENERALE E SERVIZIO PSICHIATRICO TERRITORIALE
CASA della SALUTE
«TERRE e FIUMI»
“PERCORSO SPECIALISTICO DEDICATO PER
PAZIENTI AFFETTI DA DISTURBI D’ANSIA”.
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L’Os.Co. è una struttura di degenza territoriale, inserita nella rete dei servizi distrettuali, a forte gestione infermieristica, che prevede la presenza di infermieri e operatori sociosanitari 24 ore su 24, con assistenza medica garantita dai Medici di Medicina Generale e dai Medici della Continuità assistenziale, con il supporto degli specialisti.
“Ospedale di Comunità”
Os.Co. DI COPPARO
• 20 posti letto di degenza territoriale h24
• Forte gestione infermieristica
• coordinatore infermieristico: responsabile dell’organizzazione
• infermieri h 24, affiancati da operatori sociosanitari
• modello del case management
• Il Medico di Medicina Generale: responsabilità clinica-terapeutica del paziente
• Medico di CA
• Previsto l’intervento di altre professionisti: fisioterapisti, assistenti sociali, all’occorrenza medici specialisti per consulenze
• Coinvolgimento della famiglia con condivisione da parte dei familiari del
percorso di cura del paziente 25
Pazienti caratterizzati da relativa stabilità clinica e da necessità assistenziali medio elevate, che richiedono Monitoraggio permanente in regime residenziale
(ad esempio modificazione della terapia, fasi di scompenso non
grave, fase post-dimissione in assenza di possibilità temporanea
di adeguato supporto terapeutico o assistenziale domiciliare).
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Possono avere i caratteri della ammissibilità al ricovero in Os.Co.
anche le seguenti condizioni:
•
percorsi diagnostici in pazienti non autosufficienti che non dispongono del necessario supporto familiare;
•
pazienti con patologie croniche dimessi precocemente che necessitano di un’ulteriore fase di monitoraggio terapeutico;
•
malati con compromissione generale per patologia di tipo evolutivo in attesa di ricovero in struttura adeguata per supporto nutrizionale;
•
pazienti dimessi in fase di proseguimento di terapia medica o
riabilitativa da effettuarsi sotto il controllo sanitario.
Anticipare gli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione (dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa)
Anticipare gli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione (dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa)
Implementare lo sviluppo delle professioni sanitarie Implementare lo sviluppo delle professioni sanitarie
“Ricomporre” l’Area Sanitaria, Socio Sanitaria e Socio Assistenziale
“Ricomporre” l’Area Sanitaria, Socio Sanitaria e Socio Assistenziale
P ARADIGMA DEL NUOVO MODELLO DI CURA
Prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti (gestione dei pazienti cronici)
Prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti (gestione dei pazienti cronici)
Evitare accesso improprio al Pronto Soccorso e le riammissioni in Ospedale
Evitare accesso improprio al Pronto Soccorso e le riammissioni in Ospedale
Promuovere la salute per agire sui determinanti che contribuiscono alla comparsa delle patologie croniche a piu’ larga diffusione
Promuovere la salute per agire sui determinanti che contribuiscono alla comparsa delle patologie croniche a piu’ larga diffusione
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I L VALORE AGGIUNTO PER I CITTADINI
• Accesso al Medico di Medicina Generale (MMG) e all’Infermiere per tutto l’arco della giornata (H12)
• Presenza di un professionista che accoglie le richieste dei cittadini, orienta ai servizi e si fa carico di attivare i percorsi complessi
• Possibilità di risolvere in un’unica sede e in modo adeguato, la maggior parte dei problemi dei cittadini
• Gestione delle patologie croniche attraverso percorsi assistenziali condivisi e presidiati
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Dalla Medicina di Attesa alla Medicina di Iniziativa (la chiamata attiva dei pazienti cronici, la Carta del Rischio Cardiovascolare)
Sviluppo dei programmi di prevenzione all’interno delle Comunità locali (integrazione fra AUSL, Comuni, Volontariato) sugli stili di vita
Responsabilità sui processi e percorsi (orizzontale, diffusa)
Strumenti di valutazione sui risultati e sul gradimento da parte dei cittadini
I L C AMBIAMENTO
LA SFIDA DEL LAVORO MULTIPROFESSIONALE
• Competenze comunicative e relazionali incentrate sulla comunicazione assertiva
• Formazione sul campo
• Processo di formazione permanente attraverso il lavoro di equipe con supervisione UNIBO (CSI)
Importanza di un approccio multi-professionale e inter-professionale al fine di rispondere ai nuovi bisogni della popolazione nel contesto della Primary Health Care
WHO. Transforming and scaling up health professionals'education and trainig. 2013
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Il gruppo di coordinamento CdS si avvale di un team operativo insediato nella CdS (coordinatore NCP, coordinatore infermieristico, referente distretto MMg, medico del DCP referente della CdS) che rappresenta il punto di riferimento per gli operatori, al quale segnalare problematiche, richieste, suggerimenti;
Per presidiare l’organizzazione e lo sviluppo della Casa della Salute
si è reso opportuno costituire un Gruppo di coordinamento.
La Salute non è solo Sanità
PERSONA COMUNITA’
BENE COMUNE BEN-ESSERE
IDENTITA’
PARTECIPAZIONE RECIPROCITA’
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Sussidiarietà circolare
(prof. Zamagni)
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10 giugno 2015: La Sanità nel nostro territorio
1 settembre 2015: Incontro con le Associazioni di Volontariato locali e CCM 9 settembre 2015: Guida partecipata ai servizi della CdS; Gruppi di cammino e iniziative settembre copparese
26-27-28 Settembre Copparese: Incontri pubblici sui temi: pericolo, rischio, sicurezza e prevenzione dell'incendio; educare al primo soccorso; domenica mattina - La camminata della salute e pranzo di comunità : cittadini,
operatori, amministratori, volontariato
15 ottobre 2015: Il Servizio Dipendenze si presenta – Associazioni di volontariato di sostegno alle ludopatie ; la prevenzione e il benessere:
la vaccinazione antinfluenzale
26 novembre 2015: Presentazione e apertura mostra fotografica ”Dipendenze Quotidiane”; l'Ospedale di Comunità OsCo nella sua forma di degenza
territoriale
LA CASA DELLA SALUTE “Terre e Fiumi”
INCONTRA I CITTADINI
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Gruppi di Cammino Casa della Salute “Terre e Fiumi”
Dal 9 di giugno 2015 tutti i martedì, estate compresa, si sono svolte le
camminate di gruppo , i partecipanti per uscita sono stati in media dai 12 ai 15 donne e uomini con un'età media di 50 anni (operatori AUSL, pensionati,
dipendenti e professionisti).
Sono state fatte circa 30 camminate di circa 6/8 Km lungo le ciclabili del
copparese e in rappresentanza di eventi a valenza sociale dei comuni dell'Unione e altro.
Al programma delle camminate si sono affiancate uscite in bicicletta, visite alle
Componenti del gruppo di lavoro:
Bianchi Paola, cittadino Bonazza Marinella, operatore Conforti Patrizia, operatore Croci Annalisa, operatore
Domenichini Donatella, operatore Ghedini Giuseppe, CCM
Mazzoni Paola, operatore Montanari Emanuela, operatore Occhiali Rosella, operatore Pezzoli Elisabetta CCM Vecchiatini Lara, cittadino Zamboni Andrea, MMG Zappaterra Angelo, cittadino Zecchi Enza, operatore
Guida Partecipata alla Casa della Salute Terre e Fiumi di Copparo
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