La neoplasia prostatica

(1)

(2)

Zona di transizione Zona di transizione

Zona centrale Zona centrale

Zona periferica Zona periferica

La ghiandola prostatica

(3)

Epidemiologia

L’incidenza di neoplasia L’incidenza di neoplasia prostatica nel mondo

prostatica nel mondo

Alta negli Stati Uniti, Canada Alta negli Stati Uniti, Canada e e Scandinavia Scandinavia

Bassa nei paesi asiatici Bassa nei paesi asiatici

nel 2002 in tutto il mondo, 679.000 nel 2002 in tutto il mondo, 679.000 nuove diagnosi e 221.000 morti

nuove diagnosi e 221.000 morti per neoplasia prostatica

per neoplasia prostatica

(4)

Incidenza nel Mondo

Epidemiologia

(5)

Epidemiologia

Incidenza in Italia

(6)

Epidemiologia

La neoplasia La neoplasia

prostatica (CaP) è in prostatica (CaP) è in Italia

Italia la terza causala terza causa più comune di morte più comune di morte per tumore

per tumore tra gli tra gli uomini, dopo il uomini, dopo il

tumore del polmone tumore del polmone e del colon

e del colon--retto, e la retto, e la seconda nel mondo seconda nel mondo dopo il tumore del dopo il tumore del polmone

polmone

(7)

Incidenza (rosso)

Incidenza (rosso) ––Mortalità (verde)Mortalità (verde) UK (linee intere)

UK (linee intere) ––USA (linee tratteggiate) USA (linee tratteggiate)

PSA PSA

Epidemiologia

Variazione di incidenza e mortalità nel corso degli anni

(8)

Epidemiologia

Impatto socio-Impatto socio-sanitario crescente per sanitario crescente per l’aumentare della popolazione anziana l’aumentare della popolazione anziana

Aumento di 4 volte degli >65 nei prossimi 50 Aumento di 4 volte degli >65 nei prossimi 50 anni: dal 12,4% stimato nel 2000 al 19,6% nel anni: dal 12,4% stimato nel 2000 al 19,6% nel 20302030

Un uomo di 50 anni ha un rischio pari al 42% di Un uomo di 50 anni ha un rischio pari al 42% di sviluppare una neoplasia prostatica

sviluppare una neoplasia prostatica istologicamente

istologicamente evidente; del 9,5% di evidente; del 9,5% di

sviluppare una malattia clinicamente evidente;

mama del 2,9% di morire per CaP nel corso della del 2,9% di morire per CaP nel corso della sua vita

sua vita

(9)

Etiologia

Fattori di rischio Fattori di rischio

Età Età

Razza Razza

Familiarità e predisposizione Familiarità e predisposizione genetica

genetica

Dieta Dieta

Fattori ormonali Fattori ormonali

(10)

Epidemiologia

Fattori di rischio

Età Età

(11)

>70% di CaP negli USA viene diagnosticato in >70% di CaP negli USA viene diagnosticato in uomini >65anni

uomini >65anni

Probabilità di sviluppare CaP varia dallo 0,005% Probabilità di sviluppare CaP varia dallo 0,005%

per gli uomini <39 anni, al 2,2% per gli uomini tra i per gli uomini <39 anni, al 2,2% per gli uomini tra i 4040--59 anni, al 13,7% per quelli tra 6059 anni, al 13,7% per quelli tra 60--79anni79anni

20% degli uomini tra 50-20% degli uomini tra 50-60 anni ed il 50% di 60 anni ed il 50% di quelli tra 70

quelli tra 70--80 anni hanno evidenza autoptica80 anni hanno evidenza autoptica di di CaPCaP

Epidemiologia

Fattori di rischio

Età Età

(12)

Gli afroamericaniGli afroamericani hanno il tasso d’incidenza maggiore nel mondo, hanno il tasso d’incidenza maggiore nel mondo, 60% più alto della popolazione bianca

60% più alto della popolazione bianca Incidenza di CaP

per 100.000 uomini tra 3 diversi gruppi etnici

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Neri americani

Ispanici Asiatici

Epidemiologia

Fattori di rischio Fattori di rischio Razza

Razza

(13)

Il rischio di CaP è doppio negli Il rischio di CaP è doppio negli uomini che hanno un parente di uomini che hanno un parente di

primo grado (padre/fratello) affetti dal primo grado (padre/fratello) affetti dal tumore

tumore

Una diagnosi di CaP viene formulata Una diagnosi di CaP viene formulata circa 7 anni prima in uomini con

circa 7 anni prima in uomini con anamnesi familiare

anamnesi familiare

positiva per neoplasia prostatica positiva per neoplasia prostatica

Epidemiologia

Fattori di rischio Fattori di rischio

Familiarità e predisposizione genetica

(14)

Stile di vita occidentale con elevato introito di grassi e di carni rosse

Epidemiologia

Fattori di rischio Fattori di rischio Dieta

Dieta

(15)

Epidemiologia

Fattori di rischio Fattori di rischio Dieta e Fattori Ormonali

Dieta e Fattori Ormonali

Un elevato indice di Un elevato indice di

massa corporea (BMI) massa corporea (BMI) può associarsi con lo può associarsi con lo

sviluppo del CaP sviluppo del CaP

(16)

La crescita e la La crescita e la

differenziazione della differenziazione della ghiandola prostatica ghiandola prostatica

normale e del CaP sono normale e del CaP sono androgeno

androgeno--dipendenti dipendenti

L’esposizione ad L’esposizione ad androgeni, IGF

androgeni, IGF--1 e Calcio 1 e Calcio può predisporre allo

può predisporre allo sviluppo del CaP

sviluppo del CaP

Epidemiologia

Fattori di rischio Fattori di rischio Fattori Ormonali

Fattori Ormonali

(17)

Epidemiologia

Possibili Fattori Protettivi Possibili Fattori Protettivi

Dieta ricca di

Dieta ricca di isoflavonoidiisoflavonoidi riduce i riduce i livelli circolanti di androgeni liberi livelli circolanti di androgeni liberi

facendo aumentare i livelli di SHBG facendo aumentare i livelli di SHBG

^licopene^licopene

prodotti della soiaprodotti della soia

zincozinco

selenioselenio

vitamina Evitamina E

(18)

Il 95% dei carcinomi prostatici Il 95% dei carcinomi prostatici

di tipo acinare di tipo acinare

microacinare o convenzionali microacinare o convenzionali

5%5%

duttale duttale

mucinoso mucinoso

ad “anello con castone”

a “piccole cellule”

sarcomatoide sarcomatoide

adenosquamoso adenosquamoso

Istopatologia

(19)

In Italia il tumore prostatico rappresenta la 2° In Italia il tumore prostatico rappresenta la 2°

forma più diffusa del tumore maschile forma più diffusa del tumore maschile

I tassi di incidenza aumentano per effetto di uno I tassi di incidenza aumentano per effetto di uno

“screening” opportunistico con PSA (1988)

I tassi di mortalità tendono a diminuire I tassi di mortalità tendono a diminuire

Il numero assoluto di nuovi casi è in forte Il numero assoluto di nuovi casi è in forte

aumento per effetto dell’invecchiamento della aumento per effetto dell’invecchiamento della popolazione

popolazione

Epidemiologia

Quindi

(20)

Storia naturale

•• Progressiva crescita nella ghiandola Progressiva crescita nella ghiandola

prostatica fino a coinvolgere e superare la prostatica fino a coinvolgere e superare la

capsula, interessando le vescicole capsula, interessando le vescicole

seminali, la vescica, e gli organi adiacenti seminali, la vescica, e gli organi adiacenti

•• MetastasizzazioneMetastasizzazione linfonodalelinfonodale (linfonodi (linfonodi iliaci ed otturatori,

iliaci ed otturatori, presacralipresacrali) ed ossea, ) ed ossea, tipica di questa neoplasia (metastasi

tipica di questa neoplasia (metastasi osteo

osteo--addensanti per la prevalenza della addensanti per la prevalenza della componente

componente blasticablastica sulla sulla liticalitica))

•• Meno frequente e più tardiva la Meno frequente e più tardiva la

localizzazione epatica, polmonare e di localizzazione epatica, polmonare e di

altri organi addominali altri organi addominali

(21)

Storia naturale

Diagnosi di CaP

Malattia Localizzata

Ripresa Biochimica

(PSA)

Ripresa Clinica (metastasi)

Malattia Ormono- Resistente Malattia

Localmente avanzata

Malattia Metastatica

•• DiagnosiDiagnosi

•• Estensione di malattia (Stadiazione clinica)Estensione di malattia (Stadiazione clinica)

•• Pianificazione terapeuticaPianificazione terapeutica

Problemi clinici Problemi clinici

Terapia radicale

(22)

^Le^Lemanifestazioni clinichemanifestazioni cliniche sono legate sono legate

all’estensione della malattia (dolore da meta ossee, all’estensione della malattia (dolore da meta ossee,

insufficienza renale da idroureteronefrosi …) e insufficienza renale da idroureteronefrosi …) e

sono “tardive”

Il più delle volteIl più delle volte, oggi, la malattia è di riscontro , oggi, la malattia è di riscontro incidentale, in assenza pressoché totale di sintomi incidentale, in assenza pressoché totale di sintomi

Se presentiSe presenti ……

•• sintomi minzionali (della fase di svuotamento)sintomi minzionali (della fase di svuotamento)

•• macroematuriamacroematuria

•• emospermiaemospermia

Sintomatologia

(23)

Alla diagnosi di CaP si arriva in modo Alla diagnosi di CaP si arriva in modo

radicalmente diverso rispetto a 2 decenni fa, radicalmente diverso rispetto a 2 decenni fa,

per l’utilizzo “sistematico” del PSA serico per l’utilizzo “sistematico” del PSA serico

Esplorazione rettale Esplorazione rettale PSAPSA

Ecografia

Ecografia transrettaletransrettale, , (TC, RNM)

(TC, RNM)

Diagnosi

(24)

Diagnosi

(25)

•• La variabilità interLa variabilità inter--esaminatore esaminatore è elevata

è elevata

•• Solo 1 paziente su 5 con Solo 1 paziente su 5 con

prostata sospetta ha in realtà un prostata sospetta ha in realtà un tumore

tumore

Esplorazione rettale: “nodulo duro!”

Nella diagnosi di tumore prostatico, ha la stessa affidabilità

che lanciare per aria una moneta!

Diagnosi

(26)

Antigene Prostatico Specifico (PSA)

Diagnosi

•• Il PSA è una proteina prodotta dalle cellule Il PSA è una proteina prodotta dalle cellule prostatiche; determina la liquefazione del prostatiche; determina la liquefazione del liquido seminale, favorendo la motilità degli liquido seminale, favorendo la motilità degli spermatozoi

spermatozoi

•• In presenza di alterazione delle cellule In presenza di alterazione delle cellule prostatiche (infezioni, tumori, crescita) prostatiche (infezioni, tumori, crescita)

avviene l’immissione nel circolo sanguigno di avviene l’immissione nel circolo sanguigno di elevate quantità di PSA

elevate quantità di PSA

(27)

PSA

Diagnosi

Il PSA è un marcatore organo

Il PSA è un marcatore organo--specifico, specifico, NONNON tumoretumore--specifico: la sua specifico: la sua

concentrazione nel sangue può concentrazione nel sangue può aumentare anche per cause

aumentare anche per cause NONNON neoplastiche (ipertrofia, prostatiti) neoplastiche (ipertrofia, prostatiti)

(28)

PSA

Diagnosi

Il PSA può aumentare anche per:

•• attività fisicaattività fisica

•• dopo rapporto sessualedopo rapporto sessuale

•• uso di biciclettauso di bicicletta

•• manovre strumentali (manovre strumentali (cateterismocateterismo, , ecografia

ecografia transrettaletransrettale, , rettoscopiarettoscopia, , cistoscopia)

cistoscopia)

(29)

PSA

Diagnosi

Valori normali: 0Valori normali: 0--4.0 ng/ml4.0 ng/ml

•• 4-4-10 ng/ml: 25% probabilità di 10 ng/ml: 25% probabilità di neoplasia

neoplasia

•• >10 ng/ml: 50% probabilità di >10 ng/ml: 50% probabilità di neoplasia

neoplasia

Oltre 80% dei tumori prostatici è Oltre 80% dei tumori prostatici è diagnosticato nell’ambito della diagnosticato nell’ambito della

cosiddetta zona grigia”

(30)

•• la la sensibilitsensibilitàà del PSA del PSA èè 72.1% 72.1%

•• la la specificitspecificitàà del PSA del PSA èè 93.2%93.2%

•• il suo valore predittivo positivoil suo valore predittivo positivo èè 25.1%25.1%

1 paziente su 4 con PSA >4 ng/ml ha neoplasia 1 paziente su 4 con PSA >4 ng/ml ha neoplasia

2020--30% delle neoplasie prostatiche 30% delle neoplasie prostatiche

“clinicamente rilevanti”sono diagnosticate

“clinicamente rilevanti”sono diagnosticate in pazienti con PSA <4 ng/ml.

in pazienti con PSA <4 ng/ml.

Quindi nuovi cut

Quindi nuovi cut--off: 2.0off: 2.0--2.6 ng/ml2.6 ng/ml

Diagnosi

PSA

(31)

•• Incrementare la sensibilità del Incrementare la sensibilità del PSA (ridurre i falsi negativi)

PSA (ridurre i falsi negativi)

•• Incrementare la specificità del Incrementare la specificità del PSA (ridurre i falsi positivi)

PSA (ridurre i falsi positivi)

•• Guidare l’indicazione Guidare l’indicazione alla re

alla re--biopsia biopsia

““ageage--specificspecific reference”PSAreference”PSA PSA PSA velocityvelocity

PSA PSA doublingdoubling timetime PSA density

PSA density

PSA density della zona di PSA density della zona di

transizione transizione FreeFree/total PSA/total PSA PSA PSA complex complex

isoforme molecolari del PSA isoforme molecolari del PSA

Diagnosi

Derivati del PSA

Il PSA ed alcuni derivati sono fondamentali Il PSA ed alcuni derivati sono fondamentali

anche per il follow

anche per il follow--up del CaP dopo terapiaup del CaP dopo terapia

(32)

• •

scarsa sensibilitscarsa sensibilitàà e specificite specificitàà diagnostica

diagnostica

•• 1212--30% delle neoplasie sono 30% delle neoplasie sono isoiso-- ecogene

ecogene

•• 4343--93% delle aree 93% delle aree ipoipo--ecogeneecogene non non sono neoplastiche

sono neoplastiche

Diagnosi

Ecografia Trans-rettale

v^escica

Retto

(33)

•• PSA + esplorazione rettale (volumetria, PSA + esplorazione rettale (volumetria, aree di aumento di consistenza, margini) aree di aumento di consistenza, margini)

•• L’ecografia prostatica L’ecografia prostatica transtrans--rettale, la TC rettale, la TC o RMN non sono indagini utili per la

o RMN non sono indagini utili per la

valutazione della struttura ghiandolare né valutazione della struttura ghiandolare né

per la valutazione dei margini per la valutazione dei margini

•• L’ecografia prostatica L’ecografia prostatica transtrans--rettale ha un rettale ha un ruolo come guida per l’

ruolo come guida per l’agobiopsiaagobiopsia prostatica

prostatica

Diagnosi

(34)

Diagnosi

Biopsia prostatica ecoguidata

Campionamento mirato Campionamento mirato

della ghiandola della ghiandola

prostatica sotto guida prostatica sotto guida ecografia, che può

ecografia, che può

essere eseguito o per via essere eseguito o per via transrettale

transrettale o per via o per via transperineale

transperineale, in , in anestesia locale, anestesia locale, ambulatorialmente ambulatorialmente

(35)

• • ER sospetta ER sospetta

• • PSA >10 PSA >10 ng ng /ml /ml

• • PSA 4- PSA 4 -10 10 ng ng /ml /ml

- - free free - - to to - - total PSA <18 total PSA <18 - - 25% (??) 25% (??)

• • PSA 2- PSA 2 -4 4 ng ng /ml (??- /ml (?? -rapporto con l rapporto con l’ ’ et et à à ) )

• • TRUS: lesioni TRUS: lesioni ipoecoiche ipoecoiche (?) (?)

Diagnosi

Indicazioni alla biopsia prostatica ecoguidata

(36)

Dovrebbe essere indicata in caso di forte Dovrebbe essere indicata in caso di forte sospetto

sospetto di neoplasia e quando un trattamento di neoplasia e quando un trattamento dovrebbe/potrebbe essere auspicabile

dovrebbe/potrebbe essere auspicabile

Non dovrebbe essere eseguita Non dovrebbe essere eseguita

in soggetti con ridotta aspettativa di vita in soggetti con ridotta aspettativa di vita

EE’’ discutibile se il PSA vada dosato in soggetti discutibile se il PSA vada dosato in soggetti con ridotta aspettativa di vita!!

con ridotta aspettativa di vita!!

Diagnosi

Indicazioni alla biopsia prostatica ecoguidata

(37)

Diagnosi

(38)

Diagnosi

(39)

PSA totale (

PSA totale (ngng/mL)/mL) Paziente sintomatico

Paziente sintomatico (LUTS)

(LUTS)

Età > 50 anni

Età > 50 anni familiarità Età > 45 annifamiliarità Età > 45 anni

Informazione dettagliata sui possibili Informazione dettagliata sui possibili

vantaggi e svantaggi vantaggi e svantaggi

Consenso informato Consenso informato

4 –4 – 1010 ngng/mL/mL

≤≤≤≤≤≤≤≤ 44ng/mLng/mL

PSA >10

PSA >10 ng/mLng/mL

Follow Follow--upup Biopsia

Biopsia prostatica prostatica

PSA libero/totale <20%

PSA libero/totale PSA libero/totale

> 20%

(40)

•• Estensione del tumore primitivo (Estensione del tumore primitivo (cT) cT) -- esplorazione rettaleesplorazione rettale

-- valore iniziale del PSA (ng/mL)valore iniziale del PSA (ng/mL) -- Gleason Score Gleason Score biopticobioptico

-- Ecografia prostatica transrettale Ecografia prostatica transrettale -- MRI con bobina endorettaleMRI con bobina endorettale

•• Estensione Estensione linfonodalelinfonodale//metastaticametastatica ((cNcN/M)/M) -- TC TC addominoaddomino--pelvicapelvica

-- MRI MRI addominoaddomino--pelvicapelvica -- Scintigrafia osseaScintigrafia ossea

-- PETPET

Stadiazione Clinica

(41)

• • Gleason primario Gleason primario

• • Gleason secondario Gleason secondario

• • Gleason Score Gleason Score

• • Numero di frustoli Numero di frustoli positivi

positivi

• • % di neoplasia % di neoplasia presente

presente

• • Sede della neoplasia Sede della neoplasia Parametri Bioptici Predittivi

Stadiazione Clinica

(42)

TNM del CaP

(43)

Riscontro autoptico in 556 casi Riscontro autoptico in 556 casi

90%

46%

25% 21%

13%

7% 6%

3% 8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Scheletro

Polmoni

Fegato

Pleura

Surrene

Peritoneo

Meningi

Reni

Altre sedi

Modificata da

Modificata da BubendorfBubendorf etetal.: al.: HumanHumanPathologyPathology 31:578-31:578-583; 2002583; 2002

Stadiazione Clinica

Diffusione a distanza del CaP

(44)

Algoritmo diagnostico Algoritmo diagnostico

delle Metastasi delle Metastasi

scheletriche scheletriche

Scintigrafia ossea

Normale Normale Iperaccumulo

Iperaccumulo

RxRx miratemirate

Metastasi

Metastasi Lesioni benigneLesioni benigne

TC o RM TC o RM Non risolutive

Non risolutive

Stadiazione Clinica

(45)

Stadiazione Clinica

(46)

Stadiazione Clinica

(47)

- - sorveglianza attiva/vigile attesa sorveglianza attiva/vigile attesa - - prostatectomia radicale prostatectomia radicale

- - radioterapia esterna radioterapia esterna - - brachiterapia brachiterapia

- - ormonoterapia ormonoterapia - - chemioterapia chemioterapia

Terapia

(48)

Terapia

Prostatectomia Prostatectomia

Radicale Radicale

retropubica retropubica

perineale perineale

laparoscopica laparoscopica

(49)

Terapia

Radioterapia Radioterapia

Esterna

(50)

Terapia

Brachiterapia

(51)

Visore 3D HD

Master

riproduzione movimento dell’operatore filtrando il tremore

Pedaliera gestione

sistema di visione e strumenti

2 canali ottici separati

Regolazioni ergonomiche

(52)

Terapia

(53)

Terapia

(54)

(55)

(56)

(57)

Casi Clinici

(58)

Uomo di 56 anni, Italiano, in eccellenti condizioni Uomo di 56 anni, Italiano, in eccellenti condizioni

generali;

Impiegato presso l’Esercito Italiano Impiegato presso l’Esercito Italiano

PSA occasionale (consigliato da un suo amico !) PSA occasionale (consigliato da un suo amico !)

PSA totale 4,21

PSA totale 4,21 ngng /ml confermato con un /ml confermato con un secondo dosaggio

secondo dosaggio

Rapporto libero/totale 11%

Esplorazione rettale ed ecografia prostatica tran Esplorazione rettale ed ecografia prostatica tran--

rettale: negative rettale: negative

(volume prostatico stimato <30 g).

(59)

Quesiti:

Tutti gli uomini con età >50 anni dovrebbero Tutti gli uomini con età >50 anni dovrebbero eseguire un test del PSA?

eseguire un test del PSA?

Sì in caso di familiarità, giovane età con disturbi Sì in caso di familiarità, giovane età con disturbi minzionali

minzionali

… E per gli altri?

Non si può negare il test del PSA a nessuno per Non si può negare il test del PSA a nessuno per molte ragioni…

molte ragioni…

E’ fondamentale un adeguato “counsellingE’ fondamentale un adeguato “counselling””

(60)

Viene eseguita una biopsia transperinealeViene eseguita una biopsia transperineale che ha che ha dimostrato un

dimostrato un CaP bilateraleCaP bilaterale (5 frustoli su 12 (5 frustoli su 12 coinvolti) con Gleason score 6 (3+3)

coinvolti) con Gleason score 6 (3+3)

Il paziente è molto preoccupato delle complicanze Il paziente è molto preoccupato delle complicanze secondarie alla terapia radicale (

secondarie alla terapia radicale (incontinenza incontinenza urinaria e

urinaria e compromissionecompromissione della potenza sessuale)della potenza sessuale)

(61)

Alla luce della situazione, vengono Alla luce della situazione, vengono

discusse con il paziente tutte le possibili discusse con il paziente tutte le possibili

opzioni terapeutiche dando tutte le opzioni terapeutiche dando tutte le informazioni in merito ai vantaggi e informazioni in merito ai vantaggi e

svantaggi di ciascuna opzione.

Il paziente acconsente ad essere Il paziente acconsente ad essere

sottoposto ad intervento di

sottoposto ad intervento di Prostatectomia Prostatectomia Radicale

Radicale

Scelta 1

(62)

Incontinenza urinaria

RRP 1.6 - 47 %

EBRT 2 - 35 %

PPB 1 - 45 %

Disfunzione erettile

RRP 18 - 88 %

EBRT 6 - 68 %

PPB 21 - 73 %

Complicanze dopo Terapia ad intento curativo

(63)

Il paziente rifiuta la chirurgia ed ogni Il paziente rifiuta la chirurgia ed ogni

altro tipo di intervento ad intento altro tipo di intervento ad intento curativo per timore di perdere la curativo per timore di perdere la

potenza sessuale potenza sessuale

Decide di essere trattato con terapia Decide di essere trattato con terapia

“alternative”,

“alternative”, aspecifiche…sceglie aspecifiche…sceglie quindi una terapia di vigile attesa quindi una terapia di vigile attesa ((watchfulwatchful waitingwaiting))

Scelta 2

(64)

Pazienti con età < 75 anni, aspettativa di vita >10 anni, condizioni generali buone

PSA <5-8 ng/ml

T1a-c, T2a

Gleason score <6, nessun Gleason pattern 4, < 1 prelievo bioptico positivo con <30% di coinvolgimento neoplastico

Su richiesta del paziente (considerando la sua qualità di vita)