UFFICIO MOTORIZZAZIONE CIVILE DI PARMA SEZIONE DI PIACENZA
Via Maestri del Lavoro10/12 Piacenza- Tel. 0523 590994/ 591920 e-mail:patenti_uppc@mit.gov.it PREVIA APPUNTAMENTO TELEFONICO AL NUMERO 0523 593653 OPPURE TRAMITE E-MAIL
RILASCIO PERMESSO INTERNAZIONALE DI GUIDA
SI PREGA SPECIFICARE SE CONVENZIONE DI VIENNA
O
DI GINEVRA1) SCARICARE DAL SITO DELLA MOTORIZZAZIONE DI PIACENZA - AVVISI ALL'UTENZA - LA DOMANDA MOD. TI 746.
2) COPIA DELLE ATIESTAZIONI DI VERSAMENTO SU C/C POSTALE N. 9001 IMPORTO 10.20 EURO, VALIDO TRE MESI DALL'AVVENUTO PAGAMENTO, E SUL C/C POSTALE 4028 IMPORTO 16.00 EURO,VALIDO DUE ANNI DAL PAGAMENTO. I PAGAMENTI POTRANNO ESSERE EFFETIUATI ANCHE PRESSO GLI ESERCENTI AUTORIZZATI PRESENTANDO L'APPOSITA RICEVUTA PER LA MOTORIZZAZIONE.
3) UNA MARCA DA BOLLO DA 16.00 EURO DA CONSEGNARE AL MOMENTO DEL RITIRO DEL PERMESSO SU APPUNTAMENTO
4) 2 FOTOGRAFIE SU FONDO BIANCO RECENTI DI CUI UNA AUTENTICATA DAL COMUNE DI RESIDENZA E L'ALTRA DA CONSEGNARE AL MOMENTO DEL RITIRO DEL PERMESSO SU APPUNTAMENTO
5) COPIA FRONTE RETRO DELLA PATENTE DI GUIDA IN BUONO STATO DI CONSERVAZIONE.
6) COPIA FRONTE RETRO DELLA CARTA D'IDENTITA' LEGGIBILE.
7) COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO. COLORO CHE STANNO RINNOVANDO IL PERMESSO PRESENTERANNO ANCHE COPIA DELLA RICEVUTA.
8) DICHIARAZIONE CAPO COPERTO PER MOTIVI RELIGIOSI SU MODELLO DA SCARICARE DAL SITO DELLA MOTORIZZAZIONE DI PIACENZA
9) AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA LA RESIDENZA DEVE CORRISPONDERE CON QUELLA CENSITA AL CED DELLA MOTORIZZAZIONE
10) AUTOCERTIFICAZIONE, SU MODELLO DA SCARICARE DAL SITO SUDDETIO, DICHIARANDO CHE LE COPIE PRESENTATE SONO NELLA PROPRIA DISPONIBILITA' E CORRISPONDONO AGLI ORGINALI.
Soggetti legittimati alla presentazione della domanda:
Diretto interessato - Persona delegata con documento d'identità in corso di validità munita di delega (modello da scaricare dal sito) su carta semplice sottoscritta dal titolare della domanda più fotocopia del documento di identità del delegante in corso di validità - Autoscuola o Studio di Consulenza Automobilistica. Se il richiedente non è in possesso di carta d'identità italiana, l'identificazione può avvenire tramite documento di riconoscimento equipollente, rilasciato da una amministrazione dello Stato Italiano o di altri Stati. Se il documento è redatto in lingua straniera, deve essere allegata una traduzione in lingua italiana (tranne i casi in cui esitano esenzioni stabilite da leggi o accordi internazionali) redatta dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare e legalizzata in prefettura, ovvero da un traduttore e giurata innanzi al cancelliere giudiziario o notaio.
A TITOLO DI ESEMPLIFICAZIONE SI PRECISA CHE LA DOMANDA DA PRESENTARE VIA EMAIL SARA' COSI' COMPOSTA:
DOMANDA TI 746
UNICO FOGLIO RIPORTANTE TUTIII DOCUMENTI RICHIESTI IN COPIA AUTOCERTIFICAZIONI
I FILE DOVRANNO ESSEREIN FORMATO PDF
Mod. TT 746
PROTOCOLLO ESTERNO N.
DATA
DIPARTIMENTO PER ITRASPORTI TERRESTRI
UFFICIO PROVINCIALE DI
?LE1:::.E.N..Z .. A .
li/La sottoscritto/a
nato/a il ...a """, ,., , , , ,..,(Prov.
..!
(Naz ) e residentea (Prov. , ) Via N.
Ai sensidel T.U.delle norme sulla disciplina della circolazione stradale approvato con D.L.vo 30 aprile 1992 N.285 e successive disposizioni, domanda:
(1) DIESSERE AMMESSO ALL'ESAME DI REVISIONE DELLA PATENTE SOTTO INDICATA, DICUIE' MUNITO DELLA
CATEGORlA
(2) ALTRE RIcHIEsTE.PA.IE •.
N .. IE .\.,N"\ .. E,.R,,N.A .. 2..L.Q.ty.A.~.E """""".
C.,Q .. N.V.E,.l\J .. ?:,.\.,Q,N.,.~ b... ! ,.,""", ".", '""""","""", ,.", " , ', ,,' .., ".. '""""",."
DATA
L'IMPIEGATO ADDETTO FIRMA DEL RICHIEDENTE
~-in";po;t~atb'Oilo - ~
I assoltamediante : versamento in cc I postaleaisensr 1 dell'art. 7della
! legge~~~~~-1978, •
.._---_ ..
(I) RIEMPIRE IL SOLOCASOCHERICCORRE COMPLETANDO CONLENECESSARlE INDICAZIONI.
(2)RIEMPIRE SOLO NEICASI DIOPERAZIONI DIVERSE DA QUELLE SOPRAINDICATE,
PER GLIALLIEVI DI SCUOLE PERCONDUCENTI DI VEICOLI A MOTORE APPORRE SEMPRE IL TIMBRO DELLA SCUOLA
1/2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA'
(art. 46 e 47 DPR 28/12/2000 n.445)
Il/La sottoscritto/a _
nato/a _
il documento d'identità _
n.O rilasciato il da _
____________________ residente a _
_________ (__ )invia _
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art.76 del DPR 28/12/2000 n.445
DICHIARA
che i sotto elencati documenti presentati a completa mento della domanda modo TI2112 sono nella mia disponibilità e corrispondono agli originali
o Documento d'identità n. _
rilasciato da in data _
valido fino al _
o Patente n. rilasciata iI valida fino al _
o Codice fiscale
o Permesso di soggiorno n. rilasciato da _
in data valido fino al
---
o Ricevuta di rinnovo del permesso di soggiorno
o Certificato medico rilasciato dall'Ufficiale Sanitario / Commissione Medica Locale in data _ o Denuncia di smarrimento
o Permesso provvisorio di guida
o Autenticità fotografia rilasciata dal Comune
o Attestazioni avvenuto pagamento su c.c.p. 9001/4028
DICHIARA INOLTRE
o Di aver sempre guidato su suolo pubblico dalla data di scadenza della patente fino al
o Di aver reso denuncia di smarrimento / sottrazione / distruzione della patente di guida n.
Piacenza, _
FIRMA DEL DICHIARANTE
Allegato 4
AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI SALUTE
< UTENTE>
Il/La sottoscritto/a,
----'nato a
il presente nella giornata di oggi
______
presso la Sede/Sezione di
--', a tutela della salute propria edegli altri lavoratori presenti sul luogo di lavoro,
DICHIARA
per quanto a propria conoscenza
(contrassegnare il caso che ricorre)D che in questo momento è in buono stato di salute e non presenta alcun sintomo riconducibile al contagio da coronavirus;
D che non è stato in contatto con persone contagiate e vittime di COVID-19 negli ultimi 14 giorni;
D che non proviene da zone a rischio secondo
le indicazioni dell'OMS;D che non ha avuto stati influenzali o altri sintomi riconducibili al COVID-19 negli ultimi 14 giorni;
D di rientrare dalla quarantena volontaria di 14 giorni dopo essere stato a contatto con persona contagiata da coronavirus;
D di rientrare dalla quarantena obbligatoria di 14 giorni dopo essere stato vittima di coronavirus, Il/La sottoscritto/a, ai sensi delle disposizioni vigenti dettate dal D. L.gs. n. 196/2003, con la sottoscrizione della presente autocertificazione, acconsente al trattamento dei dati personali,
Luogo e data
_In fede
Avviso - CORONAVIRUS 14 Pagina 6di 6
All'Ufficio della Motorizzazione Civile di Parma Sezione di Piacenza
Il/la sottoscritto/a
nato/a a _ il
---residente a
_________________ m VIa _
documento di riconoscimento n? _
rilasciato a da --- il
---DELEGA Il signoria
nato/a a il residente a
___________________ m VIa _
