6. Risultati
Nel triennio 2013-2015 i neonati ricoverati presso la U.O. Neonatologia della AOUP sono stati complessivamente 6888 (anno 2013: 2333, anno 2014: 2312, anno 2015:
2243). Di questi, 587 sono nati pretermine: 130 neonati con EG <32 settimane complete (prematurità di alto grado) e 457 con EG ≥32 settimane complete (prematurità moderata).
La popolazione studiata ha incluso 326 neonati maschi e 261 femmine (differenza statisticamente significativa, p=0,0002), di cui 223 gemelli (41 pretermine di alto grado, 182 pretermine di grado moderato). La nascita è avvenuta con parto spontaneo complessivamente in 414 casi (70,5%).
La gravidanza era complicata da gestosi nel 9,2% dei casi, senza differenze significative tra i due gruppi (8,3% nei neonati <32 settimane vs 12,4% nei neonati ≥32 settimane, p=n.s.).
La durata media del ricovero è stata significativamente diversa in rapporto all’EG di nascita (44±28,73 giorni nei nati <32 settimane vs 15±11,42 giorni nei nati ≥32 settimane, p<0,001). L’86,9% (510/587) dei neonati è stato dimesso a domicilio, l’8,7%
(51/587) trasferito (trasferimento a centro chirurgico per indicazioni specifiche oppure trasferimento presso ospedale di 2° livello di pertinenza territoriale per la residenza allo scopo di completare la degenza una volta risolte le principali problematiche cliniche): 22 neonati sono deceduti, di questi solo 2 nel gruppo dei nati ≥32
<32 PESO MEDIO
NASCITA
>32 PESO MEDIO
NASCITA
<32 PESO MEDIO
DIMISSIONE
>32 PESO MEDIO DIMISSIONE
Il peso medio alla nascita è stato di 1136± 421,9 g per i nati < 32 settimane vs 2274,7±527 g per quelli ≥32 settimane; il peso medio alla dimissione è stato invece rispettivamente di 2263,64±592,87 g vs 2435,25 ±423,03 g (differenza statisticamente significativa con p=0,0008) (Fig. 6.1).
2500 2000 1500 1000 500 0
Figura 6.1- Pesi medi alla nascita e alla dimissione nelle 2 categorie di neonati (<32 e ≥ 32 settimane di gestazione)
Utilizzando come riferimento le carte antropometriche INES, nell’8,7% dei casi (51/587) il valore del peso alla nascita è risultato <10° percentile, nel 3,6% <3°
percentile (neonati SGA - fig. 6.2). La percentuale di neonati SGA non è stata diversa statisticamente nei due gruppi (<32 e ≥32) (p=n.s.).
Figura 6.2 – Distinzione dei neonati in SGA/AGA .
L’incidenza dell’anemia è stata rispettivamente del 72,65% nei pretermine di alto grado e del 13,75% nei neonati con EG≥32 settimane (p<0,0001).
La lettura dei parametri dell’esame emocromo alla nascita ha rilevato differenze statisticamente significative tra i due gruppi, distinti per età gestazionale: nei nati <32 settimane vs nei nati ≥32 settimane rispettivamente GR (media±dev.st.) pari a 4.029.707,1±575.061,64 (/mmc) vs 4.366.084,74±608.520,54(/mmc) (p<0,0001); Hb 15,31±2,32 g/dl vs 15,84±2,25 g/dl (p=0,02); HCT 44,13±6,29 % vs 44,7±6,79 % (p=n.s.).
Alla dimissione (nati <32 settimane vs nei nati ≥32 settimane): rispettivamente GR (/mmc) 3.074.912,28±526.067,80 vs 4.248.310,37±449.7323,50 (p=0,005); Hb (g/dl) 9,7±1,97 vs 12,47±2,57 (p<0,0001); HCT (%)27,69±5,13 vs 34,43±6,87 (p<0,0001) (fig.
6.3, 6.4, 6.5).
Figura 6.3 - GR alla nascita e alla dimissione nei pretermine di <32 e >32 settimane EG
Figura 6.4 -Hb alla nascita e alla dimissione nei pretermine di <32 e >32 settimane EG
Figura 6.5 – Hct alla nascita e alla dimissione nei pretermine di <32 e >32 settimane EG
Complessivamente, il 15,13% dei neonati anemici aveva anamnesi gravidica positiva per gestosi vs 7,12% dei non anemici (p=0,005).
Durante la degenza, i neonati <32 settimane sono stati sottoposti a prelievo per esami ematochimici in media 7 volte, mentre i neonati ≥ 32 settimane in media 3 volte (p<0,0001). Il numero di prelievi durante la degenza correla positivamente con la durata del ricovero (rs=0,73; p<0,0001) (fig. 6.6).
Figura 6.6 - Numero di prelievi ematochimici eseguiti durante la degenza in rapporto alla durata del ricovero.
Nel primo mese di ricovero, il numero di prelievi capillari per emogasanalisi (EGA), è stato invece di 34,16±22,81 nei nati a <32 settimane vs 10,78±7,68 nei nati ≥32 settimane (p<0,0001). In tre casi molto particolari (neonati pretermine di alto grado con impegno respiratorio più grave, che è esitato in un quadro di malattia respiratoria cronica a tipo displasia broncopolmonare, BPD), il numero di EGA nel primo mese è arrivato a valori massimi di 70, 80 e 92: tutti e tre questi neonati hanno sviluppato anche anemia della prematurità. Anche il numero di prelievi capillari per EGA nel primo mese di degenza correla positivamente con la durata complessiva del ricovero (rs=0,69; p<0,001), in maniera inversa invece con il peso alla nascita (rs= -0,58;
p<0,0001) e con l’età gestazionale (rs= -0,68; p<0,0001) (fig. 6.7 - 6.8 - 6.9).
Figura 6.7 - Numero di prelievi capillari per EGA eseguiti durante il primo mese di degenza, in rapporto alla durata complessiva del ricovero.
Figura 6.8 - Numero di prelievi capillari per EGA eseguiti durante il primo mese di degenza, in rapporto al PN (peso alla nascita)
Figura 6.9 - Numero di prelievi capillari per EGA eseguiti durante il primo mese di degenza, in rapporto all’età gestazionale alla nascita (settimane compiute)
Per quanto riguarda l’approccio terapeutico, abbiamo osservato che la scelta di effettuare almeno una trasfusione di emazie concentrate durante la degenza ha riguardato il 50,53% dei neonati pretermine di alto grado vs il 31,74% dei pretermine di grado moderato (p=0,03). Tuttavia, tra i neonati sottoposti a trattamento con emoderivati, il numero medio di trasfusioni è stato sovrapponibile (2,17±1,3 vs 1,95±1,39; p=n.s.).
Non abbiamo rilevato alcuna differenza significativa, invece, nella percentuale di pazienti sottoposti a terapia con Epo s.c. (65,59% vs 58,73% - p=n.s.). La durata complessiva del ciclo di trattamento è stata di 11-13 dosi: in reparto, in regime di ricovero, i pretermine <32 settimane hanno eseguito in media 9,73±5,07 somministrazioni, mentre i pretermine ≥32 settimane 5,0±3,23 (p<0,0001), completando le altre ambulatorialmente.
Per tutti i neonati, indifferentemente, la supplementazione con acido folico è stata eseguita tramite la somministrazione orale di polivitaminici, contenenti, oltre all’acido folico appunto, anche acido ascorbico (vitamina C), vitamina E, piridossina (vitamina B6), cianocobalamina (vitamina B12), riboflavina (vitamina B2), tiamina (vitamina B1), vitamina A, biotina, colecalciferolo (vitamina D3). La somministrazione è stata intrapresa, per tutti, dalla 3-4° giornata di vita.
La supplementazione marziale orale è stata eseguita, invece, con due preparati diversi nei 3 anni considerati. Infatti, per scelte terapeutiche di Reparto, nel biennio 2013- 2014 è stato somministrato il preparato commerciale Sideral (alla posologia di 1,5
della terapia marziale è stata pressochè costante, indipendentemente dal tipo di preparato prescritto, ed è coincisa in genere con la 4° settimana di vita (Sideral:
25,77±11,65 giorno di vita vs Tecnofer: 27,±7,11 giorno di vita, p=n.s.) . La durata della nutrizione parenterale (personalizzata quotidianamente, come da buona pratica clinica) è stata sovrapponibile nei neonati anemici vs non anemici, con una mediana di 12 giorni.
Per quanto riguarda le principali complicanze della prematurità, nel gruppo dei neonati ≥32 settimane l’incidenza è stata estremamente bassa, e tale da non consentire una analisi statistica (si sono verificati 1 solo caso di emorragia intraventricolare -IVH, 1 solo caso di enterocolite necrotizzante -NEC, 1 solo caso di displasia broncopolmonare -BPD. Al contrario, nel gruppo dei neonati <32 settimane l’incidenza dell’IVH (emorragia intraventricolare) è stata rispettivamente dell’8,6%
negli anemici vs 5,7% nei non anemici (p=n.s.). Significativamente, tutti i casi di NEC hanno riguardato neonati con diagnosi di anemia (5/93).
I neonati con prematurità moderata hanno avuto necessità relativamente scarsa di ventilazione meccanica (10 casi/457). Al contrario, in una discreta percentuale di casi è stato necessario un supporto respiratorio non invasivo con NCPAP (165/457, pari al 36,1%). Di questi, il 75,75% (125/165) non erano anemici (vs 24,25% anemici - p<0,0001).
Nel gruppo dei neonati con prematurità grave, invece, l’utilizzo di NCPAP ha riguardato 90 casi/130 (pari al 69,2%): di questi il 71,1% aveva diagnosi di anemia (vs 28,9% - p<0,0001). Considerando la popolazione di pretermine complessivamente, la
ventilazione meccanica è stata eseguita in 45 casi: nell’83% i neonati avevano diagnosi concomitante di anemia (p<0,0001).
Nella nostra coorte, i casi di sepsi (clinica o con isolamento colturale del germe) sono stati 26: l’83,4% di questi pazienti ha avuto anche anemia.
Infine, per quanto attiene alla durata complessiva del ricovero, nel gruppo dei neonati
<32 settimane abbiamo riscontrato una differenza significativa (p=0,0001) nella durata del ricovero tra gli anemici (50,27±29,93 giorni) e i non anemici (27,28±17,74 giorni). Alla dimissione i valori di circonferenza cranica erano sovrapponibili nei due gruppi (anemici: 31,96±2,21 cm vs non anemici: 32,45±1,95; p=n.s.).
