Istanza di rilascio di:

(1)

COMUNE DI STAZZEMA

Medaglia d’oro al valor militare

Area Territorio Urbanistica, Edilizia Privata

Istanza di rilascio di:

Nuovo Permesso di Costruire ai sensi dell’art.79 della L.R.1/05 e s.m.i.

Variante al P.C. n .………... del ……….…. ai sensi dell’art.83, c.12 della L.R.1/05 e s.m.i.

Permesso di Costruire in Sanatoria ai sensi dell’art.140 della L.R.1/05 e s.m.i.

Oneroso

Gratuito

I… sottoscritt…

(inserire tutti gli aventi titolo)

Cognome

………..

Nome

………....

Nato a (comune e prov.)

………..

Il

………..…

Codice Fiscale

………

Residente in (comune e prov.)

………...

C.A.P.

………...

Frazione

………...

Via/piazza

………...

N°

………...

Cognome

………..

Nome

………....

………..

Il

………..

Codice Fiscale

………

………...

C.A.P.

………

Frazione

………...

Via/piazza

………...

N°

………..

Cognome

………..

Nome

………....

………..

Il

………..

Codice Fiscale

………

………...

C.A.P.

………

Frazione

………...

Via/piazza

………...

N°

………...

( l’elenco dei titolari prosegue su distinta allegata: si no ) con riferimento all’immobile sopra descritto

N° Pratica______________

Dati identificativi dell’immobile:

Frazione: ……….

via/nc. ……….

Destinazione d’uso………..

Dati catastali: Catasto Terreni Catasto Fabbricati Foglio………... Particella/e ……… … .… …….

Dati Regolamento Urbanistico:

Zona………

Art………...

Spazio riservato all’Ufficio Protocollo

Bollo importo

vigente

(2)

A tal fine, ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

DICHIARA_____

1. che i dati sopra riportati, personali e di individuazione dell’immobile, sono veritieri;

2. di avere titolo alla presentazione della presente istanza in qualità di ……….., a seguito di:

atto notaio ……….….……. rep. …..…...….. del ….….. reg. il……..…... trascritto il ….….……al n. ………

denuncia di successione – estremi: ……….………...………

altro – specificare: ……… ……...…….

COMUNICA_____

1. che il professionista incaricato della progettazione/rilevamento delle opere oggetto della presente istanza è:

………....

iscritto all’Albo/Ordine/Collegio degli/dei ………..…..… di………...…. al n………...

2. che la direzione dei lavori:

è affidata al seguente professionista: ...

iscritto all’Albo/Ordine/Collegio degli/dei ……….… di……….………...…. al n…………...

(vedi scheda accettazione incarico)

verrà comunicata congiuntamente alla comunicazione di inizio dei lavori 3. che i lavori saranno eseguiti:

tramite l’impresa ……… con i seguenti codici d’iscrizione: INPS………..…… INAIL………..…..… Cassa Edile……….

(vedi scheda accettazione incarico)

il/i nominativo/i dell’impresa/e verrà/nno comunicato/i congiuntamente alla comunicazione di inizio dei lavori

direttamente dal/i titolare/i della SCIA , che non si avvarrà pertanto di imprese individuali o persone giuridiche, durante l’intero periodo di validità del presente titolo edilizio.

4. di essere a conoscenza che qualora successivamente all’inizio dei lavori si verifichi il subentro di altra impresa e/o l’ingresso in cantiere di altre ditte, di avere l’obbligo di darne comunicazione nei termini previsti dall’art.82 della LR 01/05 e s.m.i. allegando quanto previsto dallo stesso articolo e dall’art. 90 del D. Lgs n. 81/2008 e s.m.i.

5. che per quanto concerne lo smaltimento di eternit/amianto:

tale materiale non è presente nell’immobile oggetto di intervento;

verrà eseguito dalla seguente ditta________________________________________________________________

6. che per quanto concerne il materiale di risulta:

tale materiale sarà reimpiegato in cantiere per ………..

come risulta dalla relazione tecnica in atti;

tale materiale sarà trasportato a discarica autorizzata e a fine lavori, contestualmente alla comunicazione verrà prodotto il relativo certificato di avvenuto smaltimento rilasciato dalla discarica autorizzata.

RICHIED______

contestualmente alla presente domanda, il rilascio o l’acquisizione dei seguenti provvedimenti:

Autorizzazione Paesaggistica/Accertamento di Compatibilità Paesaggistica ai sensi del D.Lgs.42/04 e s.m.i.;

Autorizzazione ai fini del vincolo idrogeologico ai sensi della L.R.39/00 e s.m.i. e art.101 del Regolamento Forestale della Regione Toscana di cui al D.P.G.R.48/R del 08.08.2003;

Parere dell’Autorità di Bacino Toscana Nord, ai sensi dell’art………….. delle norme di PAI;

Parere dell’Autorità di Bacino Fiume Serchio, ai sensi dell’art………….. delle norme di PAI;

Altro (specificare)……….

ALLEGA_____ :

relazione tecnica corredata di elaborati e documenti di cui alla specifica distinta allegata alla stessa;

.………...

COMUNICA______

che ogni comunicazione dovrà essere inviata, come unico referente, a:

………..

Firma/e del/i richiedente/i

...…...

La presente richiesta contenente dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 viene presentata già firmata pertanto, secondo quanto previsto dalla Legge, si allega copia fotostatica di un documento di identità valido del/dei sottoscrittore/i.

Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali)

Si informa che per le finalità di cui al presente procedimento amministrativo i dati raccolti sono trattati e archiviati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy di cui al D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali e successive modificazioni e integrazioni.

(3)

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELL’INCARICO PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI

Il sottoscritto………..………..………(c.f. ……….………..) nato a ……… prov………..……… il ……….…

residente nel Comune di ……….……..…. c.a.p. ……….. Prov…………..……

frazione ……….…………via/piazza ………..….……..n…………....

tel………..…. fax ………..…. cell………..……..

in qualità di [ ] legale rappresentante [ ] titolare della ditta individuale [ ] altro………..………….…..………...

dell’ impresa ………...…………...………...

C.F………P.IVA………..

con i seguenti codici d’iscrizione identificativi delle posizioni:

INPS………. INAIL………...CASSA EDILE………...

con sede [ ] legale [ ] amministrativa

nel comune di……….……….. c.a.p……… prov…………...…….

frazione……….via/piazza………n.………….

tel………..…. fax ………..…. cell………..……..

e-mail………..@………[ ] (barrare se e-mail con firma digitale)

consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt. 496 c.p. e art. 76 del D.P.R. 445/2000:

DICHIARA

- che i dati sopra riportati sono veritieri;

- di accettare l’incarico di ESECUTORE DEI LAVORI relativo agli interventi e alle opere di cui alla presente richiesta di Permesso di Costruire.

Data, ………..

Firma

…..……….……..

Timbro professionale

(4)

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELL’INCARICO DI DIRETTORE DEI LAVORI

Il sottoscritto………..………..………(c.f. ……….………..) nato a ……… prov………..……… il ……….…

residente nel Comune di ……….……..…. c.a.p. ……….. Prov…………..……

frazione ……….…………via/piazza ………..….……..n…………....

tel………..…. fax ………..…. cell………..……..

iscritto all’ordine/collegio/albo dei/degli ………...…della provincia di…………. con il n…………..

con studio tecnico nel comune di……….…….prov………c.a.p…………...…….……..

frazione ……….…………via/piazza ………..….……..n…………....

tel………..…. fax ………..…. cell………..……..

e-mail………@………..[ ] (barrare se e-mail con firma digitale)

consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt. 496 c.p. e art. 76 del D.P.R. 445/2000:

DICHIARA

- che i dati sopra riportati sono veritieri;

- di accettare l’incarico di DIRETTORE DEI LAVORI relativo agli interventi e alle opere di cui alla presente richiesta di Permesso di Costruire.

Data, ……….. Firma ………..

(5)

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE dell’INCARICO di SOGGETTO CERTIFICATORE

DELL’ATTESTATO DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA

LR 24 febbraio 2005 n.39 e Regolamento di attuazione DPGR 25 febbraio 2010, n.17/R

Il sottoscritto………..………..………(c.f. ……….………..) nato a ……… prov………..……… il ……….…

residente nel Comune di ……….……..…. c.a.p. ……….. Prov…………..……

frazione ……….…………via/piazza ………..….……..n…………....

tel………..…. fax ………..…. cell………..……..

iscritto all’ordine/collegio/albo dei/degli ………...…della provincia di…………. con il n…………..

con studio tecnico nel comune di……….…….prov………c.a.p…………...…….……..

frazione ……….…………via/piazza ………..….……..n…………....

tel………..…. fax ………..…. cell………..……..

e-mail………@………..[ ] (barrare se e-mail con firma digitale)

consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt. 496 c.p. e art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

- che i dati sopra riportati sono veritieri;

- di accettare l’incarico di SOGGETTO CERTIFICATORE incaricato di predisporre l’Attestato di Certificazione Energetica di cui alla LR 24 febbraio 2005 n.39 e Regolamento di attuazione DPGR 25 febbraio 2010, n.17/R, relativo agli interventi e alle opere di cui alla presente richiesta di Permesso di Costruire.

Data, ……….. Firma ………..

(6)

DICHIARAZIONE TECNICA DI ACCOMPAGNAMENTO ALL’ISTANZA RISERVATA AL PROGETTISTA INCARICATO

Il sottoscritto:

Cognome

………..

Nome

………....

………..

Il

………..…

Codice Fiscale

………

………...

C.A.P.

………...

Frazione

………...

Via/piazza

………...

N°

………...

iscritto all’ordine/collegio/albo dei/degli

………...……...

provincia di

………....

con il n.

………..

con studio tecnico in (comune e prov.)

……….………..

C.A.P.

………...

Frazione

………..

Via/piazza

………...

N°

………...

Tel.

………..………...

fax

………..….

Cell.

……….

e-mail

………..

in qualità di professionista incaricato dal sig. (primo intestatario dell’istanza) … ……… …… ……… ………… …………

……...…… ……….. ……… della progettazione/rilevazione tecnica dei lavori oggetto dalla presente domanda di Permesso di Costruire, nonché di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del codice penale, e consapevole delle responsabilità penali in cui può andare incontro in caso di false attestazioni, sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A

1. che i dati sopra riportati sono veritieri ;

2. che i dati di individuazione toponomastica, catastale e urbanistica del fabbricato/area oggetto di intervento sono i seguenti:

Frazione

………..

Via/piazza

………

N° civico

………

Destinazione d’uso

………..

Dati catastali:

Catasto Terreni Catasto Fabbricati

Foglio n. ………..… Particella/e ……….…

Regolamento Urbanistico vigente:

Zona ………...……… ……….….. ………..

Art. ……….……….delle Norme Tecniche di Attuazione

3. che l’intervento da eseguirsi sull’immobile/area sopra descritto consiste in

Nuovo Permesso di Costruire ai sensi dell’art.79 della L.R.1/05 e s.m.i.

Variante al P.C. n .………... del ……….…. ai sensi dell’art.83, c.12 della L.R.1/05 e s.m.i.

Permesso di Costruire in Sanatoria ai sensi dell’art.140 della L.R.1/05 e s.m.i.

ed ha ad oggetto i seguenti lavori:

.………...

………

………..………..

………...……

(meglio precisati nell’allegata relazione tecnica)

4. che le opere e gli interventi realizzati risultano conformi agli strumenti urbanistici generali o approvati adottati ed al regolamento edilizio vigente, alle norme igienico sanitarie, nonché alle disposizioni legislative nazionali e regionali vigenti in materia di opere edilizie sia al momento della realizzazione delle opere abusive, sia al momento della presentazione della presente istanza;

(7)

5. che la tipologia dell’intervento, delle suddette opere, è riconducibile a quelle di cui all’art.78, della L.R. n.1/05 e s.m.i.

ed in particolare:

interventi di nuova edificazione e cioè di realizzazione di nuovi manufatti edilizi diversi da quelli di cui alle lettere successive del presente articolo ed all’articolo 79;

installazione di manufatti, anche prefabbricati e di strutture di qualsiasi genere, quali roulotte, camper, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee, quali esplicitamente risultino in base alle vigenti disposizioni;

la realizzazione di opere di urbanizzazione primaria e secondaria da parte di soggetti diversi dal comune;

la realizzazione di infrastrutture e d’impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente del suolo inedificato;

la realizzazione di depositi merci o di materiali e la realizzazione d’impianti per attività produttive all’aperto, che comporti l’esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;

gli interventi di ristrutturazione urbanistica, cioè quelli rivolti a sostituire l’esistente tessuto urbanistico-edilizio con altro diverso, mediante un insieme sistematico d’interventi edilizi, anche con la modificazione del disegno dei lotti, degli isolati e della rete stradale;

le addizioni volumetriche agli edifici esistenti non assimilate alla ristrutturazione edilizia;

interventi di manutenzione straordinaria (art. 79, comma 2, lettera b);

interventi di restauro e risanamento conservativo (art. 79, comma 2, lettera c);

interventi di sostituzione edilizia, intesi come demolizione e ricostruzione di volumi esistenti, non assimilabile alla ristrutturazione edilizia, anche con diversa articolazione, collocazione e destinazione d’uso, senza alcun intervento sulle opere di urbanizzazione;

6. Che quanto riportato nello stato attuale/ stato preesistente dell’immobile in oggetto è conforme allo stato reale di fatto e allo stato legittimato dai seguenti titoli:

Fabbricato antecedente al 1942: successivamente a tale data non è stato interessato da interventi soggetti a titoli abilitativi edilizi, come da dichiarazione sostitutiva allegata alla presente;

Fabbricato antecedente al 1967 non inserito all’interno del centro urbano: successivamente a tale data non è stato interessato da interventi soggetti a titoli abilitativi edilizi, come da dichiarazione sostitutiva allegata alla presente;

Oppure: il fabbricato è legittimato dai seguenti titoli abilitativi:

L.E. n°:……….…../………../………..

N.O. n°:……….…../………../………..

Comunicazione ex art. 26 L. 28/02/85 n.47 - prot. n°: ……..……….. del………

A.E. n° ……….…../………../………..

C.E. n° ……….…../………../………..

D.I.A.n°……….…../………../………..

SCIA n°……….…../………../………..

P.C. n° ……….…../………../………..

C.E.S.n° ……….…../………../………..

Condono edilizio

L.47/85 Conc. n………...del ….………/ n………...del ….………/ n………...del ….……….

(8)

7. Che ai fini della certificazione dei requisiti igienico sanitari, art. 82 della L.R. n. 1/05 e s.m.i., l’intervento di progetto:

Non è soggetto a certificazione dei requisiti igienico sanitari

E’ soggetto a certificazione dei requisiti igienico sanitari non comportanti valutazioni tecnico-discrezionali (art. 82 c.5, lett.

a), LR 01/05. In funzione della destinazione d’uso dei locali se ne dichiara la conformità:

residenziale: con il DM 5 Luglio 1975 e con le norme del Regolamento Edilizio (compilare la scheda di verifica delle “norme di carattere sanitario - residenziale”).

servizi, produttivo, agricolo: con gli Indirizzi tecnici di igiene edilizia per i locali e gli ambienti di lavoro approvate dalla Regione Toscana e successivi adeguamenti e con le norme del Regolamento Edilizio (compilare la scheda di verifica delle “norme di carattere sanitario e degli indirizzi tecnici di igiene edilizia per i locali e gli ambienti di lavoro”).

E’ soggetto a certificazione dei requisiti igienico sanitari comportanti valutazioni tecnico-discrezionali (art. 82 c.5, lett.b), LR 01/05) oppure (art.82, c.6, LR 01/05): si dichiara la conformità del progetto al parere favorevole dell’azienda USL prot………. (allegare parere e progetto, in originale, vistato dalla USL) e, con riferimento alla destinazione d’uso dei locali, la conformità con il Reg. Edilizio.

8. Che l’intervento - comporta / non comporta - la realizzazione, la trasformazione, l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:

elettrico idrosanitario riscald/climatizz. gas antincendio ...……...

in caso affermativo si dichiara

che l’intervento è soggetto agli obblighi di cui al DM 22.01.08 n.37 e s.m.i., pertanto si allegano i seguenti progetti a firma di professionisti abilitati:

che l’intervento è soggetto agli obblighi di cui al DM 22.01.08 n.37 e s.m.i. e pertanto, contestualmente alla comunicazione di inizio lavori, saranno allegati i seguenti progetti a firma di professionisti abilitati:

elettrico idrosanitario riscald/climatizz. gas antincendio ...…....….

che l’intervento non e’ soggetto agli obblighi di cui al DM 22.01.08 n.37 e s.m.i

9. Che l’intervento ai fini della L.10/91 e s.m.i., del D.Lgs n.192/05 (Attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell'edilizia) D.Lgs 311/06, D.P.R., D.Lgs 115/2008, D.P.R. 59/2009 e s.m.i.:

è sottoposto a tali adempimenti e pertanto si allega la documentazione prevista dalle suddette disposizioni di legge

è sottoposto a tali adempimenti e pertanto, contestualmente alla comunicazione di inizio lavori, sarà allegata la documentazione prevista dalle suddette disposizioni di legge

non è sottoposto a tali adempimenti

10. Che ai fini dell’eliminazione delle barriere architettoniche, l’intervento:

è soggetto agli adempimenti dell’art.77 e seguenti del D.P.R. 380/01, D.M. 236/89, L. 104/92, D.P.R. 503/96, L.R.

Toscana 47/91 e DPGRT 29.07.09 n.41/R e il progetto soddisfa il requisito di

accessibilità visitabilità adattabilità e pertanto si allega relazione tecnica ed elaborati grafici

e’ stata concessa deroga ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. 236/89 con provvedimento del Responsabile del Servizio Area Territorio- Urbanistica, Edilizia Privata n° ...……... del...……...che si allega in copia;

non è soggetto agli adempimenti di cui all’art.77 e seguenti del D.P.R. 380/01, D.M. 236/89, L. 104/92, D.P.R. 503/96, L.R. Toscana 47/91 e DPGRT 29.07.09 n.41/R

11. Che ai fini della normativa sull’acustica L. 447/95 e s.m.i. in funzione della seguente destinazione d’uso

………... (cat. a,b,c,d,e e f dell’art. 2 tabella A al D.P.C.M. 05.12.1997 e/o produttiva D.P.C.M.

14.11.1997 L.R. 89/1998 D.R.T. 788/99), nonchè al regolamento Comunale per l’attuazione del piano di classificazione acustica, l’intervento:

E’ soggetto - Non è soggetto - alla verifica dei requisiti acustici passivi degli edifici DPCM 5.12.97.

In caso affermativo: Si allega dichiarazione, relazione tecnica ed elaborati grafici a dimostrazione del soddisfacimento di tali requisiti a firma (professionista abilitato) ………

E’ soggetto - Non è soggetto - alla redazione della documentazione di impatto acustico L.447/95 art.6 D.P.C.M.

14.11.1997, L.R. 89/1998, D.R.T. n° 788/99.

In caso affermativo: Si allega relazione tecnica, dichiarazione ed elaborati grafici a dimostrazione del rispetto di tali requisiti a firma (professionista abilitato) ………..… . . ……. ………..

12. Che ai fini della rispondenza delle strutture murarie alle norme tecniche per le costruzioni di cui al decreto Ministero delle Infrastrutture 14.01.08 e s.m.i.:

Il progetto è rispondente a tali disposizioni.

Il progetto non è soggetto a tali disposizioni.

(9)

13. Che ai fini dell’art. 93 del D.P.R. 380/01 (Denuncia dei lavori e presentazione dei progetti di costruzioni in zone sismiche), dell’art.95 e seguenti della LR 1/05 e del Regolamento regionale D.P.G.R. n.36/R del 09.07.09, l’intervento:

è soggetto alla disciplina sopra citata pertanto:

si allega l’attestato di avvenuto deposito del progetto all’Ufficio Tecnico del Genio Civile di Lucca.;

sarà allegato l’attestato di avvenuto deposito del progetto all’Ufficio Tecnico del Genio Civile di Lucca contestualmente alla comunicazione di inizio lavori;

non è soggetto alla disciplina di cui sopra.

14. Che ai fini delle “Misure preventive e protettive per l’accesso, il transito e l’esecuzione dei lavori in quota in condizioni di sicurezza” di cui all’art.82, comma 14, della LR 01/05 e al Regolamento regionale D.P.G.R. n.62/R del 23.11.05:

Il progetto è rispondente alle norme in vigore e si allega la documentazione prescritta dal Regolamento regionale n.62/R del 23.11.05: Attestazione del progettista, ai sensi dell’art.4, c.1, di conformità del progetto alle misure preventive e protettive indicate nella sezione II, corredata dall’elaborato tecnico della copertura di cui all’art.5, anch’esso redatto in conformità alle misure preventive e protettive indicate nella sezione II.

L’intervento non riguarda coperture di edifici di nuova costruzione ovvero le coperture di edifici esistenti, ovvero le opere da effettuare sulla copertura sono di manutenzione ordinaria

15. Che ai fini dell’art.186 “Terre e rocce di scavo” del D.Lgs 03.04.06 n.152

L’intervento edilizio di progetto E’ ESCLUSO dall’ambito normativo di cui all’art.186 del D.Lgs 152/06 e s.m.i. in quanto non è prevista la movimentazione di terre e rocce da scavo.

L’intervento in progetto E’ SOGGETTO alle direttive di cui all’art.186 del D.Lgs 152/06 e s.m.i. pertanto si allega la prescritta “Dichiarazione in materia di terre e rocce da scavo”.

16. Che l’immobile/l’area sono interessati dai vincoli sotto evidenziati e che il progetto è conforme alle specifiche autorizzazioni o atti di assenso comunque denominati e alle eventuali prescrizioni, rilasciate dagli Enti competenti:

(* allegare originale o copia autenticata dell’autorizzazione e degli elaborati progettuali)

A) - Vincolo idrogeologico/L.R. n.39/2000 e s.m.i. (S.I.T./mappa Vincolo idrogeologico): si no In caso affermativo si allega:

Autorizzazione ai fini del Vincolo Idrogeologico, ai sensi art.101, DPGR n.48/R, n………... del ………. rilasciata dall’Unione di Comuni della Versilia/Parco Regionale delle Alpi Apuane;

Copia della Dichiarazione Inizio Lavori ai fini del Vincolo Idrogeologico, ai sensi art.100 del DPGR n.48/R, presentata in data ..…..…… prot. ………. all’Unione di Comuni della Versilia/Parco Regionale delle Alpi Apuane;

Intervento non soggetto ad Autorizzazione o Dichiarazione, ai sensi artt. 98, 99 del DPGR n.48/R.

B) - Area percorsa dal fuoco - art.76 L.R. n.39/2000 e s.m.i (S.I.T./mappa Aree boscate percorse dal fuoco): si no In caso affermativo:

l’ultimo incendio è avvenuto nell’anno ………

l’area è / non è boscata ai sensi LRT n.39/2000;

l’intervento in progetto è conforme alle disposizioni stabilite dalla LR 39/2000 e s.m.i.

C) - Vincolo Parte Seconda/Beni Culturali del D.Lgs n.42/2004 e s.m.i.: si no In caso affermativo:

Autorizzazione della Soprintendenza per le Provincie di Lucca e Massa Carrara n… ….… …… … … … del ……….

D) - Vincolo Parte Terza/Beni Paesaggistici del D.Lgs n.42/2004 e s.m.i.: si no In caso affermativo:

Autorizzazione art.146 D.Lgs 42/2004 del Responsabile del Servizio Area Territorio- Urbanistica, Edilizia Privata n.……… del ………... divenuta efficace in data ……….………

Intervento non soggetto ad autorizzazione paesaggistica ai sensi dell’art.149 del D.Lgs 42/2004

E) - Vincolo cimiteriale – Art. 338 del T.U. 1265/34 e s.m.i.: si no In caso affermativo:

L’intervento rientra tra quelli consentiti dall’ultimo capoverso comma 1, dell’art.28 L.166/2002

Altro (motivare) ……… ……… ………… … … ………… …….. ……. ….

(10)

H)- Fascia di rispetto elettrodotto (Distanza di Prima Approssimazione/Dpa)/Esposizione campi magnetici – D.P.C.M.

8 luglio 2003 (tav. C.1- vincoli tecnici/quadro conoscitivo del R.U.) si no (Le individuazioni delle reti esistenti contenute negli elaborati grafici del quadro conoscitivo del R.U. sono da considerarsi indicative e devono essere verificate nei termini reali; […] In ogni caso, indipendentemente dalla individuazione grafica, dovranno essere rispettati i vincoli e le limitazioni previste dalle leggi vigenti per le reti energetiche).

In caso affermativo:

Nulla-osta prot.n. ………..del………….rilasciato dall’Autorità competente ………(allegare copia)

Intervento non soggetto a nulla-osta dell’Autorità competente.

I) - Fascia di rispetto metanodotto: si no

Nulla-osta n. ……….. rilasciato dall’Autorità competente ………(allegare copia)

Intervento non soggetto a nulla-osta dell’Autorità competente. ………(allegare copia)

L) - Fascia di rispetto di corso d’acqua, sottoposto ad autorizzazione dell’Ente di tutela: si no In caso affermativo:

Provincia di Lucca/Dipartimento Infrastrutture Servizio Difesa del Suolo: Autorizz. n. ………….del……….…..

Consorzio di Bonifica Versilia Massaciuccoli: Autorizz. n. ………… ….. del……….……

(altro) ………...……….……… ………..

M) - Nulla osta del Comando Provinciale Vigili del Fuoco ai sensi del D.M. 16.02.1982 e s.m.i.: si no In caso affermativo:

Nulla-osta n. …………del……….. rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (allegare copia) N) - L’esecuzione dell’intervento

è subordinata all’acquisizione dei seguenti ulteriori atti d’assenso comunque denominati (e per i quali si indica gli estremi e si allega copia):

………..

………..………

non è subordinata all’acquisizione di ulteriori atti d’assenso comunque denominati

17. Che l’immobile e/o l’area, con riferimento agli aspetti di carattere idraulico e geologico, ricadono all’interno delle seguenti perimetrazioni e che l’intervento è conforme alle specifiche normative richiamate:

Autorità di Bacino Toscana Nord si no

Area……… art……… (specificare)

si allega parere n……….. del……… relativo a ……….;

non necessita del parere;

altro………

Autorità di Bacino del Fiume Serchio si no

Area……… art……… (specificare)

altro………

Aree di pertinenza fluviale: si no

In caso affermativo, ricorrono i seguenti ambiti:

a0 ag ae ar

Ambito A1 Ambito B1 Vincolo di salvaguardia aree B (DPCM 5.11.99)

altro………

18. Che ai fini delle fasce di protezione dei pozzi e delle sorgenti per consumo umano di cui al D.Lgs 03.04.06 n.152 e s.m.i. le opere oggetto di intervento:

sono conformi alla disciplina di rispetto:

dei pozzi

delle sorgenti

non riguardano la disciplina di cui sopra.

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19. Che le opere - ricadono / non ricadono - nell’ambito di applicazione del D.Lgs 81/2008 e s.m.i. e quindi saranno rispettati gli obblighi di cui al titolo IV, capo I, dello stesso decreto.

20. Che l’intervento - ricade / non ricade - nell’ambito di applicazione delle Disposizioni in materia di energia di cui alla LR 24 febbraio 2005 n.39 e del Regolamento di attuazione DPGR 25 febbraio 2010, n.17/R.

21. Che l’intervento - è soggetto / non è soggetto - a rilevazione statistica ISTAT/Rilevazione Statistica dei Permessi di Costruire, SCIA, Edilizia Pubblica (DPR 380/2001, art.7). In caso affermativo: si allega il/i modello/i ISTAT/PDC/RE (modello per l’edilizia residenziale) e/o ISTAT/PDC/NRE (modello per l’edilizia non residenziale)

22. Che ai sensi del titolo VII “Contributi” della LR n. 1/05 l’intervento è:

GRATUITO in applicazione delle seguenti disposizione dei legge:

oneri di urbanizzazione: esente ai sensi art. ……….. comma …….... lett. ……... della L.R. n. 1/05 altro (specificare) ………...…….

costo di costruzione: esente ai sensi art. ………... comma ……... lett. ……... della L.R. n. 1/05

altro (specificare) ………..……….

SOGGETTO alla corresponsione dei CONTRIBUTI ai sensi dell’art.119 della L.R.1/05 e s.m.i. che sarà calcolato dal comune al rilascio del provvedimento relativo alla presente istanza

23. Si attesta altresì la conformità del presente modello in formato cartaceo con quello scaricato in formato digitale dal sito web del Comune di Stazzema.

24. di essere a conoscenza che, ai sensi del comma 6 dell’art. 19 della L. 241/90, ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dello stesso articolo è punito con la reclusione da uno a tre anni.

data ...

Il Professionista abilitato asseverante

...

La presente richiesta contenente dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 viene presentata già firmata pertanto, secondo quanto previsto dalla Legge, si allega copia fotostatica di un documento di identità valido del/dei sottoscrittore/i.

Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Si informa che per le finalità di cui al presente procedimento amministrativo i dati raccolti sono trattati e archiviati sia in formato

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Documentazione allegata all’istanza

Copia dei documenti d’identità degli intestatari, del progettista, del Direttore dei Lavori, del titolare della Ditta;

Estratto di mappa catastale in scala 1: ...…………. con individuazione immobile (rosso) e/o area di proprietà (verde);

Estratto del Regolamento Urbanistico vigente in scala 1: ………. con individuazione immobile (rosso) e/o area di intervento (verde).

Estratto del rilievo aerofotogrammetrico in scala 1: ……… con individuazione immobile (rosso)e/o area di intervento (verde);

Elaborati progettuali: stato attuale, di progetto e sovrapposto (colore rosso le costruzioni, giallo le demolizioni) debitamente quotati;

Verifica dei parametri urbanistici di R.U. e R.E. con schemi dimostrativi;

Relazione tecnica dettagliata dell’intervento e dei materiali impiegati;

Documentazione fotografica datata, a firma del progettista, dell’immobile e/o dell’area oggetto di intervento e dell’intorno ambientale con planimetria indicante i punti di scatto fotografici;

Documentazione fotografica datata, a firma del progettista, dei locali interni del fabbricato con planimetria indicante i punti di scatto (necessaria per interventi su immobili considerati di particolare importanza, ai sensi dell’art.26 del R.U.);

Progetto ai sensi DM 22.01.08 n.37: elettrico idrosanitario gas antincendio ...……….

contestualmente alla comunicazione di inizio lavori;

dichiarazione di non assoggettamento;

Relazione e progetto ai sensi della L.10/91 e s.m.i., del D.Lgs n.192/05 (Attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell'edilizia) D.Lgs 311/06, D.P.R., D.Lgs 115/2008, D.P.R. 59/2009 e s.m.i.;

dichiarazione di non assoggettamento;

Elaborato grafico con planimetria ubicativa dell’immobile sull’area di proprietà, con indicazione delle proprietà confinanti, delle distanze dai confini, dai fabbricati, dalle strade, corsi d’acqua, ecc…;

Elaborato grafico, debitamente quotato, relativo alla sistemazione ambientale delle aree esterne;

Certificato di conformità delle opere alle norme igienico sanitarie;

Visura catastale aggiornata dell’immobile oggetto di intervento;

Schema di calcolo delle superfici e dei volumi, netti e lordi;

Schema di smaltimento dei reflui domestici e planimetria ubicativa degli stessi, debitamente quotata e con le indicazioni delle distanze dai confini, strade, fabbricati, corsi d’acqua, ecc…;

Verifica del rispetto della D.C.R.230/94- 25% del terreno di pertinenza deve essere permeabile (elaborato grafico e calcoli);

Verifica dei rapporti areoilluminanti;

L.13/89- barriere architettoniche: dichiarazione, relazione tecnica ed elaborati grafici;

“Misure preventive e protettive per l’accesso, il transito e l’esecuzione dei lavori in quota in condizioni di sicurezza” art.82, LR 01/05: documentazione prescritta dal D.P.G.R. n.62/R del 23.11.05- elaborato grafico e relazione tecnica;

Dichiarazione ai sensi del DD.MM. 09.01.1987 e 20.11.1987 (murature);

Relazione di staticità delle murature esistenti;

Documentazione relativa ai requisiti acustici passivi ai sensi del DPCM 5.12.97 e del regolamento comunale per l’attuazione del piano di classificazione acustica.

Documentazione di impatto acustico L.447/95 art.6 D.P.C.M. 14.11.1997, L.R. 89/1998, D.R.T. n° 788/99.

Relazione/i - geologica-sismica e/o geotecnica - ai sensi D.M. 14.01.08 e del regolamento regionale D.P.G.R. n.36/R del 09.07.09;

Sismica: Attestazione di deposito del progetto all’Ufficio Tecnico del Genio Civile di Lucca ai sensi dell’art. 93 del D.P.R.

380/01, dell’art.95 e seguenti della LR 1/05 e del Regolamento regionale D.P.G.R. n.36/R del 09.07.09;

Atto comprovante la proprietà dell’immobile e/o dell’area oggetto d’intervento;

Atto comprovante la regolarità edilizia dell’immobile oggetto d’intervento;

Computo metrico estimativo delle opere, accompagnato da dichiarazione tecnica di desunzione dei prezzi dall’ultimo Bollettino degli Ingegneri;

Attestazione dell’avvenuto versamento di € ………. per Diritti Tecnici;

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Documento unico di regolarità contributiva (DURC), in corso di validità, delle imprese e dei lavoratori autonomi esecutori dei lavori rilasciato dalla Cassa Edile in originale ovvero in ristampe;

Per cantieri la cui entità presunta risulti superiore a 200 uomini-giorno e/o i cui lavori comportano rischi particolari di cui all’allegato XI del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.

dichiarazione del Committente in qualità di intestatario del titolo abilitativo, ovvero del Responsabile dei lavori del Permesso di Costruire/SCIA, di aver verificato l’idoneità tecnico-professionale delle imprese affidatarie, delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione alle funzioni o ai lavori da affidare, con le modalità di cui all’allegato XVII;

dichiarazione dell’organico medio annuo, distinto per qualifica, corredata dagli estremi delle denuncie dei lavoratori effettuate all’INPS, INAIL e alle Casse Edili,

dichiarazione delle imprese esecutrici relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti,

Per cantieri la cui entità presunta risulti inferiore a 200 uomini-giorno e i cui lavori non comportano rischi particolari di cui all’allegato XI del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.;

dichiarazione del Committente in qualità di intestatario del titolo abilitativo, ovvero del Responsabile dei lavori del Permesso di Costruire/SCIA, resa sotto forma di atto sostitutivo di notorietà, di aver verificato la seguente documentazione dell’ impresa esecutrice dei lavori:

certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato

autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato;

autocertificazione in ordine al possesso dei requisiti previsti all’allegato XVII;

Copia della notifica preliminare, ai sensi dell’art. 99 comma 1 del D.Lgs. 9.4.2008 n. 81, e ss.mm.ii, allega elaborata conformemente all' allegato XII , trasmessa agli Organi territorialmente competenti,

Piano di bonifica dell’amianto

Dichiarazione in materia di terre e rocce da scavo (Direttive di cui all’art.186 del D.Lgs 152/06 e s.m.i.)

Mod. ISTAT/PDC/RE (modello per l’edilizia residenziale) e/o Mod.ISTAT/PDC/NRE (modello per l’edilizia non residenziale) – una copia per il Comune e una copia per l’ISTAT.

Parere Enti con relativi allegati (in originale o copia conforme ai sensi del D.P.R. 445/2000):

………..

Altra documentazione allegata:

………..