via dei Lotti n. 40 - 36061 BASSANO DEL GRAPPA VI

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE VENETO

AZIENDA ULSS 7 PEDEMONTANA

via dei Lotti n. 40 - 36061 BASSANO DEL GRAPPA VI PEC: protocollo.aulss7@pecveneto.it - sito web: www.aulss7.veneto.it

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 2 L. 4/1/68 n. 15; art. 1 D.P.R. 20/10/98 n. 403; artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il/la sottoscritto/a: ____________________________________________________________________

cognome e nome

Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato/a a _____________________________________________________ il |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

residente a _________________________________ via ____________________________ n° |__|__|

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace o comunque non corrispondente al vero, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

che il proprio nucleo familiare è così costituito:

cognome e nome codice fiscale grado di parentela fiscalmente

a carico

CONIUGE

(

)

ALLEGO FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO

DATA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| FIRMA DEL DICHIARANTE: _________________________________

Note

1. per nucleo familiare deve intendersi quello rilevante ai fini fiscali (e non anagrafici) costituito dall’interessato, dal coniuge non legalmente separato e dagli altri familiari a carico (D.M. 22 gennaio 1993 Ministero della Sanità);

2. per reddito complessivo lordo deve intendersi quello riferito all’anno precedente del nucleo familiare come somma di tutti i redditi dei singoli membri del nucleo, al lordo degli oneri deducibili, della deduzione per abitazione principale, delle detrazioni fiscali da lavoro e di quelle per carichi di famiglia e al netto dei contributi previdenziali obbligatori, compreso il reddito prodotto all’estero. Non entrano a far parte del reddito complessivo i redditi a tassazione separata (arretrati di pensione, liquidazione, etc.). Tale reddito è rilevabile dai modelli attestanti i redditi percepiti (Mod.: CUD, UNICO e 730). Il reddito di riferimento è quello dell’anno precedente la data dell’erogazione della prestazione;

3. per familiari a carico devono intendersi le persone per le quali spettano le detrazioni per i carichi di famiglia e vengono identificati nei seguenti soggetti: coniuge non legalmente ed effettivamente separato, figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati con reddito non superiore a € 2.840,51, altri familiari conviventi con reddito non superiore a € 2.840,51 (il coniuge legalmente ed effettivamente separato, i discendenti dei figli, i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali, i genitori adottivi, i generi e le nuore, il suocero e la suocera, i fratelli e le sorelle, anche unilaterali, ecc),

4. i soggetti, pur conviventi, che dispongano di redditi propri e siano quindi tenuti alla presentazione della dichiarazione dei redditi ai fini IRPEF, costituiscono, con l’eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi (nota Ministero della Salute del 23 aprile 2002, prot. N. 100/SCPS/RED/4);

5. in relazione al diritto all’esenzione ai cittadini comunitari ed extracomunitari che sono iscritti al SSN secondo le norme vigenti si ricorda che, ai sensi dell’art. 34 del Testo unico n. 286/1998, è garantita parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani. Pertanto per tali assistiti e comunque anche per i cittadini italiani che hanno solo o anche altri redditi dichiarati all’estero è consentita l’autocertificazione. Il reddito da considerare ai fini della verifica del diritto all’esenzione è quello cumulato prodotto in Italia e all’estero. Si raccomanda di informare l’assistito che l’autocertificazione sarà oggetto di verifica, come previsto dal Decreto Ministeriale. Utili indicazioni sul regime degli stipendi dei redditi e delle pensioni possono essere reperite nel Modello Unico Persone Fisiche 2011 - fascicolo 1 - Istruzioni per la compilazione/Appendice - paragrafo “Stipendi, redditi e pensioni prodotti all’estero”.

v1.4/ACM

HANNO DIRITTO ALL’ESENZIONE DAL TICKET:

ASSISTITI CON MENO DI 6 o PIÙ DI 65 ANNI

Cittadini di età inferiore ai 6 anni o superiore ai 65 anni, purché appartenenti ad un nucleo familiare con un reddito complessivo lordo riferito all’anno precedente non superiore a € 36.151,98 (Esenti reddito ed età) codificato in Regione del Veneto con 7R2.

ASSISTITI DISOCCUPATI Cittadini disoccupati e i loro familiari a carico, purché appartenenti ad un nucleo familiare con un reddito complessivo lordo riferito all’anno precedente non superiore a € 8.263,31, incrementato fino a € 11.362,05 in presenza del coniuge non legalmente ed effettivamente separato, e di ulteriori € 516.46 per ogni figlio a carico (Esenti per disoccupazione) codificato in Regione del Veneto con 7R3.

TITOLARI DI ASSEGNO SOCIALE Cittadini di età superiore ai sessantacinque anni beneficiari di assegno (ex pensione) sociale e i loro familiari a carico (esenti per assegno sociale) codificato in Regione del Veneto con 7R4.

TITOLARI DI PENSIONE MINIMA Cittadini di età superiore ai sessanta anni titolari di pensione al minimo ed i loro familiari a carico purché appartenenti ad un nucleo familiare con un reddito complessivo lordo riferito all’anno precedente non superiore a

€ 8.263,31 aumentato a € 11.362,05 in presenza del coniuge non legalmente ed effettivamente separato, ulteriormente incrementato di € 516,46 per ogni figlio a carico (esenti per pensione al minimo) codificato in Regione del Veneto con 7R5.

QUAL E’ IL REDDITO COMPLESSIVO DI RIFERIMENTO?

Il reddito complessivo è dato dalla somma dei singoli redditi complessivi prodotti dai componenti il nucleo familiare ed è rilevabile dai modelli CUD, UNICO e 730 (dichiarazione dei redditi) dell’anno precedente.

Si tratta della somma di tutti i redditi al lordo degli oneri deducibili, della deduzione per abitazione principale, delle detrazioni fiscali da lavoro e di quelle per carichi di famiglia e al netto dei contributi previdenziali obbligatori, compreso il reddito prodotto all’estero più l’eventuale rendita catastale rivalutata dell’abitazione principale e delle relative pertinenze, più i redditi di natura fondiaria (terreni e fabbricati), i redditi assoggettati ad imposta sostitutiva o agevolata (es. cedolare secca locazioni), eventuali rendite INAIL (che concorrono a fare reddito pur non essendo tassabili), ecc.

Non entrano a far parte del reddito complessivo i redditi a tassazione separata (arretrati di pensione, liquidazione, ecc.).

COS’È IL NUCLEO FAMILIARE FISCALE?

Per nucleo familiare deve intendersi quello rilevante ai fini fiscali (e non anagrafici), costituito dall’interessato, dal coniuge non legalmente separato e dagli altri familiari fiscalmente a carico (figli e altri familiari conviventi con reddito individuale non superiore a € 2.840,51).

I soggetti, pur conviventi, che dispongano di redditi propri e siano quindi tenuti alla presentazione della dichiarazione dei redditi ai fini IRPEF, costituiscono, con l’eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi.

CHI SONO I FAMILIARI A CARICO?

Per familiari a carico devono intendersi le persone per le quali spettano le detrazioni per i carichi di famiglia e vengono identificati nei seguenti soggetti: coniuge non legalmente ed effettivamente separato, figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati con reddito non superiore a € 2.840,51, altri familiari conviventi con reddito non superiore a € 2.840,51 (il coniuge legalmente ed effettivamente separato, i discendenti dei figli , i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali, i genitori adottivi, i generi e le nuore, il suocero e la suocera, i fratelli e le sorelle, anche unilaterali ecc.)

CHI RIENTRA NELLA

DEFINIZIONE DI DISOCCUPATO?

Ai fini del riconoscimento del diritto all’esenzione, si considera disoccupato il cittadino che abbia cessato per qualunque motivo (licenziamento, dimissioni, cessazione di un rapporto a tempo determinato) un’attività lavorativa e sia iscritto negli elenchi del Centro per l’Impiego competente per territorio (ex Ufficio di Collocamento) e immediatamente disponibile allo svolgimento e alla ricerca di un’attività lavorativa. Lo stato di disoccupazione è mantenuto secondo modalità definite dai competenti Centri per l’Impiego.

La condizione di disoccupazione deve essere riferita al momento in cui si usufruisce della prestazione, mentre il reddito di riferimento è quello dell’anno precedente.

Non può considerarsi disoccupato il soggetto che non ha mai svolto attività lavorativa né i soggetti collocati in Cassa Integrazione Guadagni (sia essa ordinaria sia straordinaria).

CHI PUÒ FIRMARE L’AUTOCERTIFICAZIONE?

NEL CASO DI AUTOCERTIFICAZIONE PER DISOCCUPAZIONE PUÒ FIRMARE LA DICHIARAZIONE SOLO IL DISOCCUPATO STESSO

La dichiarazione è resa dall’interessato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e può essere resa dai seguenti soggetti ai sensi degli artt. 4 e 5 dello stesso D.P.R.:

a) genitore esercente la potestà, se l’interessato è soggetto alla potestà dei genitori;

b) tutore se l’interessato è interdetto;

c) interessato con l’assistenza del curatore o dell’amministratore di sostegno se l’interessato è soggetto a curatela o amministrazione di sostegno;

d) coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza, da altro parente in linea retta o collaterale fino al 3°

grado⁽*⁾, per impedimento temporaneo per motivi di salute.

L’interessato e i certificatori devono munirsi di fotocopia di un documento di identità valido.

(*) genitori, nonni, bisnonni, figli, nipoti, bisnipoti, fratelli e sorelle, nipoti (figli di fratelli o sorelle), zii paterni e materni del soggetto avente diritto

È RESPONSABILITÀ PERSONALE DELL’ASSISTITO AVVALERSI DEL DIRITTO SOLO SE LA SITUAZIONE ECONOMICA DELL’ANNO PRECEDENTE LO CONSENTIVA O SE LE CONDIZIONI DI STATO NON SONO DECADUTE (SUPERAMENTO DELL’ETÀ, USCITA DAL NUCLEO FAMILIARE, OCCUPAZIONE) Pertanto l’assistito che, al momento dell’erogazione di una prestazione, avesse una prescrizione in cui è indicato un codice di esenzione per reddito, ma per qualche motivo ne avesse perso il diritto, è personalmente responsabile della scelta di usufruire comunque della prestazione in regime di esenzione.

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(firma per presa visione)