Dall’applicazione
della Raccomandazione 14
alla realtà della sicurezza in Italia
Francesco Ranzani – Centro GRC Regione Toscana
www.regione.toscana.it/centro-gestione-rischio-clinico Quali modelli organizzativi nella preparazione centralizzata e gestione dei farmaci in Oncologia
19-05-2017
Eventi avversi in ambito farmacologico
Eventi avversi in ambito farmacologico
Tipologia di esito
Fattori contribuenti
Toscana 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 TOT
ES 25 37 48 60 56 65 52 50 57 450
ES 6 2 1 0 1 2 1 1 0 1 9
2%
Eventi avversi in ambito farmacologico
Toscana n.
2015 30
2016 65
Eventi avversi farmaci onc. SiGRC 2015-2016 (Audit + M&M)
Eventi avversi: i fattori contribuenti
La raccomandazione 14 e la gestione del rischio clinico
• Interruzioni
• Processo somministrazione del farmaco
• Packaging dei farmaci
• Corretta identificazione del paziente
• Sistema di Reporting & Learning
Eventi avversi: i fattori contribuenti
• Le interruzioni sono pericolose per le trasfusioni ma strategiche per il lavoro dei professionisti
(Westbrook, 2010; Li, 2012)
Le interruzioni
Le postazioni open space sono pensate per favorire le interruzioni utili a cogliere variazioni rilevanti nel
setting assistenziale o le richieste di pazienti, familiari o colleghi
La combinazione di più attività in uno stesso ambiente affollato può invece produrre interferenze con effetti negativi sulle prestazioni, sia in termini di tempi
di completamento delle attività che di errori
Eventi avversi: i fattori contribuenti
• Errata somministrazione di farmaco correttamente
prescritto (rituximab invece che bevazizumab) in paziente con linfoangiomatosi toracica.
Le interruzioni
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
6,5% dei pazienti ammessi in ospedale vanno incontro ad eventi avversi dovuti ad errori di terapia
1% fatale
12% rischiosi per la vita
30% gravi
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
Caratteristiche
Facilita i medici ad effettuare la
prescrizione scritta in modo chiaro ed evitare la prescrizione a voce.
Consente ai farmacisti di identificare correttamente il prescrivente e le
caratteristiche del paziente, in modo tale da collaborare con il medico per la sicurezza della prescrizione.
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
Evita passaggi di trascrizione tra la cartella clinica e la documentazione infermieristica cosicché gli infermieri impiegano la stessa scheda redatta dal medico per effettuare la somministrazione, risparmiando tempo ed errori di
trascrizione.
Consente di tener traccia su un unico documento di tutte le operazioni
effettuate sul processo e dell’autore di ogni intervento terapeutico.
Eventi avversi: i fattori contribuenti
Gli errori di terapia (la standardizzazione)
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
80 funzioni
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
1. Per ogni prescrizione risulta chiaro e comprensibile a. Il nome chimico o commerciale del farmaco
b. La forma farmaceutica prescritta (compresse, fiale ecc) c. Il dosaggio per singola somministrazione (mg, g, ecc) d. Il numero di somministrazioni per die
e. La via di somministrazione
2. E’ identificabile il medico che ha prescritto i farmaci in uso
3. E’ rilevabile se ogni dose prescritta è stata effettivamente somministrata 4. Nel caso che una dose prescritta non sia stata somministrata è
specificato il motivo della mancata somministrazione 5. E’ identificabile chi ha somministrato la terapia
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
1. E’ rilevabile ed identificabile la data delle sospensione delle terapie effettuate durante il ricovero ed eventualmente
sospese
2. E’ identificabile il medico che ha sospeso la terapia
3. Se vengono utilizzate delle abbreviazioni o dei simboli per la prescrizione e/o per la somministrazione di farmaci esiste una legenda dove viene esplicitato il significato dei simboli
utilizzati
4. Esiste completa rintracciabilità ed evidenza delle terapie effettivamente somministrate durante tutta la durata della degenza
5. Esiste in reparto un registro in cui sono archiviate le sigle e le firme di medici ed infermieri autorizzati a prescrivere e
somministrare le terapie
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
Prescrizione 75 x 10 mm
Programmazione – Somministrazione 10 x 10 mm
Data inizio 10 x 16 mm
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
Errore di prescrizione farmaco al paziente con patologia prostatica. Il paziente ci segnalava l'errore e prontamente si effettuava la corretta prescrizione.
la sig.ra B.E. in chemioterapia orale avrebbe dovuto assumere 4 cps di
vinorelbina (2 da 20 mg +2 da 30 mg). Il medico senza accorgersene ne trascrive sulla ricetta 5 cps (2da 20 mg e 3 da 30 mg). Pur essendo stata informata di
dover assumere 4 cps, la paziente si fa consegnare dalle infermiere le 5 cps come da ricetta medica. Il giorno seguente le ha assunte e ha manifestato astenia, inappetenza, febbre, vomito.
Il sistema informatizzato delle "STU" in Oncologia, criticità emerse
Eventi avversi: i fattori contribuenti Gli errori di terapia
Sistema:
• affidabile
• interfacciabile (farmacia, magazzini, …)
• semplice
• che non sia di intralcio all’attività routinaria/di emergenza
• veloce
• completo (deve gestire tutti i tipi di farmaci)
• grande attenzione al design dell’interfaccia
Eventi avversi: i fattori contribuenti Il packaging dei farmaci
Eventi avversi: i fattori contribuenti Il packaging dei farmaci
Prevenzione degli errori in terapia con farmaci «Look Alike – Sound Alike»
LASA
Obiettivo: fornire indicazioni per prevenire lo scambio di farmaci e
sensibilizzare gli operatori sanitari e i vari attori coinvolti nella gestione del farmaco
• similarità ortografica: look alike
• similarità fonetica: sound alike
Similarità del nome può riguardare
• il principio attivo (Vincristina e Vinblastina o Cisplatino e Carboplatino)
• il nome commerciale di un farmaco (Losec e Lasix, Supradyn e Sucralfin)
• o la loro combinazione (Tramadolo e Toradol)
Eventi avversi: i fattori contribuenti Il packaging dei farmaci
Etichette SIMILI per farmaci DIVERSI
Eventi avversi: i fattori contribuenti Il packaging dei farmaci
Eventi avversi: i fattori contribuenti Il packaging dei farmaci (lo stoccaggio)
Eventi avversi: i fattori contribuenti Il packaging dei farmaci (lo stoccaggio)
Eventi avversi: i fattori contribuenti L’identificazione del paziente
Fattori contribuenti:
• il trattamento di casi di emergenza (19%)
• caratteristiche particolari del paziente (16%)
• pressione temporale nel realizzare una procedura (13%)
• coinvolgimento di più operatori nella gestione di un caso (13%)
• realizzazione di più casi in una stessa seduta chirurgica (10%)
• 67% degli errori trasfusionali sono legati alla trasfusione di emocomponenti sbagliati
• almeno il 2,6% degli errori di laboratorio sono legati ad una non corretta identificazione del paziente
L’identificazione del paziente
Eventi avversi: i fattori contribuenti L’identificazione del paziente
1. Nome e cognome
2. Comune e data di nascita 3. Sesso
4. Reparto di accettazione 5. Codice fiscale
6. Allergie e uso di farmaci salvavita (TAO e insulina)
Eventi avversi: i fattori contribuenti L’identificazione del paziente
L’utilizzo del braccialetto nell’identificazione dei pazienti ha evitato l’errore in 333 casi in tre mesi di sperimentazione
Eventi avversi: i fattori contribuenti L’identificazione del paziente
La troppa vicinanza tra le poltrone del nuovo centro oncologico ha rischiato di far verificare uno scambio di terapie tra pazienti
Da parte del laboratorio analisi venivano consegnati alla paz. esami di omonimo, il medico Oncologo non si accorgeva dell'errore identificativo e in base ai valori ematici evidenziati prescriveva ulteriori accertamenti diagnostici
Poiché al momento non esiste un software in Reparto in grado di uniformare le prescrizioni e tanto meno la possibilità che il programma stampi delle etichette conformi alle prescrizioni, in attesa di acquistarne uno, il gruppo nascente UFA decide di creare un percorso in cui almeno le etichette siano uniformi e che rispecchino il tipo di prescrizione. Non esiste al momento univocità di orari di prescrizioni e fasce orarie in cui allestire i diversi preparati oncologici.
Eventi avversi: i fattori contribuenti Reporting & learning system
• I sistemi di segnalazione
– Contribuiscono al miglioramento del sistema (continuous improvement in delivery care)
– Il loro focus è l’apprendimento – la segnalazione è volontaria
– promuovono la cultura della segnalazione
– servono per ridurre il numero di errori e di incidenti e migliorare le performance
Eventi avversi: i fattori contribuenti Reporting & learning system
• Un sistema di segnalazione dovrebbe fornire informazioni su:
– cosa, dove e come si è verificato l’evento – le ragioni per le quali è accaduto
– tipo di strategie preventive e correttive devono essere implementate
• Dovrebbe facilitare il monitoraggio e identificare le priorità nelle quali intervenire
Eventi avversi: i fattori contribuenti Reporting & learning system
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