Allegato “E1” MODELLO DI DOMANDA REDATTA DA TERZI

1 Allegato “E1”

MODELLO DI DOMANDA REDATTA DA TERZI

Regione Marche

Servizio Politiche Sociali e Sport Via Gentile da Fabriano, 3 60125 Ancona

RICHIESTA FINANZIAMENTO PROGETTO VITA INDIPENDENTE

Il/La sottoscritto/a ________________________________ ___________________________________

residente a ___________________________ Via _______________________ n. ___ CAP _________

Codice fiscale _______________________________________________________________________

Tel. __________________Cell. ________________email_____________________________________

in qualità di:

tutore

amministratore di sostegno

per conto di:

cognome e nome _________________________________________________________________

nato a ______________________________ il ___________________________________________

residente a ________________________ Via _________________________________ n.________

Codice fiscale ______________________________________________________________________

Tel. __________________Cell. ________________email_____________________________________

CHIEDE

in qualità di legale rappresentante del/lla Sig./Sig.ra (Cognome e Nome) _____________________________

che il Progetto personalizzato di vita indipendente del suddetto/a venga ammesso a finanziamento;

2 e a tal fine DICHIARAche la persona da me rappresentata

consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punita ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento, eventualmente emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 del D.P.R. 445/2000),

 si assumerà personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto;

 agirà in piena autonomia nell’individuazione dell’assistente personale;

 si assumerà, in qualità di datore di lavoro, tutti gli obblighi discendenti dall’instaurazione diretta del rapporto di lavoro con l’assistente personale, nel rispetto della normativa vigente;

 di non beneficiare dei contributi regionali concessi per l’anno 2019 o eventualmente di rinunciarvi in caso di finanziamento del proprio progetto personalizzato di vita indipendente per gli interventi riferiti a Disabilità gravissime, SLA, Assegno di cura e Servizi di sollievo.

Allega la seguente documentazione:

1. Copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante e della persona con disabilità 2. Progetto personalizzato di vita indipendente (Allegato “C”)

Data _____________________

FIRMA

____________________________________________

_________________________________________________________________________

TUTELA DELLA PRIVACY – I dati di cui l’amministrazione entrerà in possesso a seguito della presente domanda saranno trattati nel rispetto delle vigenti disposizioni di cui al D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e c omunque utilizzati esclusivamente per le finalità legate alla gestione dell’Avviso medesimo. In particolare, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n.

196/03, si precisa che: i dati personali forniti verranno raccolti e trattati esclusivamente per gli adempimenti connessi al procedimento; il trattamento dei dati sarà effettuato dai dipendenti e/o collaboratori incaricati al trattamento, con supporto cartaceo e/o informatico; il conferimento dei dati è obbligatorio per avviare il procedimento relativo all’avviso. Il Responsabile del trattamento

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dati è il Dirigente del Servizio Politiche Sociali e Sport della Regione Marche, presso cui potranno essere esercitati i diri tti previsti dall’art. 7 del D.lgs. n. 196/2003, all’indirizzo e-mail: servizio.politichesociali_sport@regione.marche.it.