Mise au point par Hinselmann en 1925, la colposcopie est l’examen clé dans le dia- gnostic et le traitement des dysplasies du col utérin. Elle est l’outil indispensable pour établir une cartographie précise des lésions habituellement non visibles à l’œil nu sur l’ensemble de la muqueuse malpighienne génitale. Le frottis dépiste, la col- poscopie localise et l’histologie fait le diagnostic.
Plusieurs ouvrages et publications ont été consacrés à ce sujet (1, 2, 3, 4, 5, 6).
La colposcopie peut se réaliser à n’importe quel moment du cycle, même si la vision est optimale autour de l’ovulation du fait d’une excellente vision sur les pre- miers millimètres de l’endocol.
Il faut de bonnes conditions de confort et d’éclairage ainsi qu’une exposition du col correcte, facilitées par des spéculums de différentes tailles ; le spéculum de Collin a l’avantage de pouvoir améliorer la taille de l’orifice d’entrée afin d’y introduire plus facilement des instruments.
Le colposcope
C’est une loupe binoculaire équipée d’un écran vert et d’un bon éclairage ; il per- met au moins deux grossissements de 7 et 15. L’optique faible (6 et 8) permet l’ob- servation d’un vaste champ et l’optique forte (12 et 15) une meilleure analyse des petites surfaces et des lésions de l’endocol. Il peut être utile parfois de recourir au grossissement 20 pour une analyse très fine de l’endocol. Le statif peut être fixé à la table ou monté sur plateau roulant. La table d’examen doit être adaptée pour les inclinaisons nécessaires et pour le confort optimum de la patiente et de l’opérateur.
Un appareil photo numérique peut être monté sur le colposcope. Lorsque celui-ci est relié à un ordinateur, les images peuvent être archivées dans le dossier médical.
Couplé à une caméra vidéo, les images peuvent être enregistrées, archivées ou trans- mises via le réseau Internet.
Trois temps de l’examen
Examen sans préparation
Il se fait au coton avec ou sans sérum physiologique. Il permet déjà l’observation des leucorrhées qui peuvent mettre sur la voie d’une IST ou d’une virose.
L’examen sans préparation a trois buts : observer la couleur de l’épithélium, regarder la surface épithéliale, étudier l’angio-architecture.
– La couleur du col dépend de l’épaisseur épithéliale et de la vascularisation du stroma. Elle est rose si l’épithélium est normalement mature, blanche si l’épais- seur de l’épithélium est augmentée, rouge si le stroma est riche en vaisseaux.
Cependant, un col rouge sans préparation est peu significatif et peut correspondre à un ectropion ou à une séquelle de réépithélisation, une CIN 3, une atrophie ou une infection. Un col blanc peut être le témoin, soit d’une leucoplasie soit d’une séquelle de traitement.
– Le relief peut être papillaire (ectropion, condylome) ou leucoplasique.
– C’est le temps où il faut examiner les vaisseaux, au fort grossissement et éventuel- lement avec le filtre vert. Cette étude se justifie surtout dans le bilan d’un col anor- mal. En zone de transformation atypique, il existe des images de ponctuation, de mosaïque dont on notera la régularité ou l’irrégularité. Certains vaisseaux aty- piques évoquent une invasion : arborisation irrégulière, tortueuse, variations anar- chiques de calibre ou de trajet.
Examen à l’acide acétique à 3 % ou 5 %
Il s’agit d’un temps essentiel pour explorer la limite interne de la lésion et la jonc- tion squamo-cylindrique dont le siège peut être exo- ou endocervical. Dans ce cas, la jonction, point de départ des dysplasies et des cancers, sera toujours recherchée minutieusement. L’acidophilie révèle facilement l’ectropion et les aspects micropa- pillaires des viroses. On notera alors les différents degrés de blanc, le délai d’appari- tion de la réaction blanche rapide ou progressive, l’existence ou non d’orifices glan- dulaires et l’extension vers l’endocol.
Examen au Lugol
Il permet de reconnaître en impression négative les plages pauvres en glycogène. Il précise les contours nets ou flous des plages acidophiles. Il reconnaît les aspects inflammatoires de la muqueuse.
Cet examen est utile à la détection des états dystrophiques où l’on notera une absence de recharge glycogénique.
Il permet d’apprécier également les caractéristiques des bords :
– nets, évocateurs d’une dystrophie ou d’une transformation atypique de grade 1 ; – flous, correspondant à une réépithélisation normale ou faisant partie du tableau
de transformation atypique de grade 2.
En cas de colpite et de virose, c’est un examen majeur pour reconnaître les aspects liés à l’infection ou à l’inverse affirmer qu’un col est probablement indemne d’infection.
La zone de jonction doit être vue.
Son observation est facilitée par l’aspiration de la glaire avec un aspi-glaire en période ovulatoire et l’ouverture du col peut nécessiter du matériel spécifique (pince de Chéron, écarteur de Koogan).
Dans certaines circonstances, il est nécessaire de préparer le col aux œstrogènes (ménopause) pour mieux observer l’endocol.
L’examen colposcopique nécessite de faire une synthèse visuelle en rassemblant les images pour les intégrer dans un tableau et une classification.
Outre le colposcope, l’examen nécessite une méthodologie rigoureuse mais la colposcopie a ses limites et nécessite assez souvent un complément histologique qu’elle optimisera par un repérage précis des lésions présentes.
Col normal
Zone de transformation normale
L’exocol est revêtu d’un épithélium malpighien pavimenteux stratifié ; l’endocol est tapissé par l’épithélium glandulaire, cylindrique, formé d’une seule couche cellu- laire, avec quelques cellules de réserve. La membrane basale est commune, horizon- tale sous le malpighien, sinueuse sous le glandulaire. L’aspect de la zone de jonction entre ces deux épithéliums est variable.
Il peut s’agir d’une simple ligne (rare), entre épithélium malpighien et glandu- laire, sans tendance à la réparation métaplasique, c’est ce que l’on observe dans un ectropion pur.
Le plus souvent, il y a une surface plus ou moins étendue d’activité de méta- plasie, c’est la zone de transformation qui se modifie au cours de la vie génitale : plu- tôt visible en période d’activité génitale et même éversée pendant la grossesse, elle a tendance à intégrer le canal endocervical en ménopause.
Métaplasie malpighienne
C’est le remplacement de l’épithélium cylindrique éversé par un épithélium malpi- ghien, plus adapté au milieu vaginal acide. Il s’effectue par la prolifération des cel- lules de réserve, qui se différencient pour former un épithélium malpighien ; pro- gressivement, il soulève et remplace l’épithélium cylindrique. Cette métaplasie peut être incomplète (l’épithélium malpighien est encore surmonté par l’épithélium cylindrique), ou complète (il n’y a plus d’épithélium cylindrique visible). Elle peut être mature et identique à l’épithélium exocervical de voisinage, recouvrant les récessus glandulaires, fermés (kystes de Naboth) ou ouverts. Elle peut être imma- ture, peu riche en glycogène, faite de cellules de petite taille à rapport nucléo-cyto-
plasmique élevé, voire atypique quand les anomalies nucléaires existent sur toute la hauteur épithéliale.
Colposcopie de la zone de transformation
Dans la zone d’activité métaplasique, entre tissu malpighien externe et glandulaire interne, l’épithélium malpighien néoformé est immature, donc un peu acidophile, ce qui peut paraître suspect à l’œil, mais le plus souvent une recharge en glycogène apparaît assez vite, traduisant la maturation, ce que ne ferait pas une lésion de CIN de haut grade, toujours iode négative.
La muqueuse cylindrique extériorisée (ectropion) a tendance à se transformer en tissu malpighien :
– par glissement, direct, centripète, avec recouvrement du tissu cylindrique par le malpighien ;
– par métaplasie, indirecte, centrifuge, à partir des cellules de réserve.
La métaplasie crée une véritable difficulté colposcopique, car il s’agit d’une zone rouge sans préparation, qui devient légèrement acidophile sous acide acétique, à bord flou et Lugol négatif, tout caractère que présente également la transformation atypique de grade 2 d’un CIN de haut grade, la différence venant essentiellement de la présence d’orifices glandulaires et d’une intensité beaucoup plus nette de l’acido- philie, en cas de CIN de haut grade.
Le parcours est souvent long avant de réépithélialiser un col, qui peut être soit normal, soit presque normal avec des séquelles (kystes de Naboth, ilôts d’ectopie, congestion vasculaire) mais avec une recharge glycogénique toujours rassurante, objectivée par la positivité du Lugol. Parfois, la cicatrisation se fait sous un mode dystrophique, apparaissant après acide acétique, comme une zone blanche à bords nets, parfois carrelée, sans orifice glandulaire, sauf dans la zone de progression, iode variable souvent négatif, c’est la TAG1 de la classification française.
Il existe différents types de zone de transformation (ZT) selon la hauteur de la zone de jonction :
– type I : la ZT est totalement exocervicale et parfaitement visible, limitée ou éten- due (ZT1) ;
– type II : la ZT a une composante endocervicale mais reste totalement visible et peut avoir une composante exocervicale limitée ou étendue (ZT2) ;
– type III : la ZT a une composante endocervicale presque exclusive, qui fait qu’elle n’est pas totalement visible ; elle peut avoir une composante exocervicale limitée ou étendue (ZT3).
En colposcopie, il est essentiel de voir et d’évaluer la ZT ; à défaut, la colposco- pie est dite non satisfaisante ou non informative ce qui justifie en cas d’anomalie cellulaire de faire une exploration endocervicale où le curetage d’endocol voire un test HPV peuvent apporter leur contribution.
Images élémentaires
L’épithélium malpighien s’étend dans son versant muqueux de l’exocol aux parois vaginales, au vestibule et à la partie interne des petites lèvres et au-delà dans son ver- sant cutané. Sur le versant muqueux, il apparaît rose sans préparation, ne réagit pas à l’acide acétique et se colore en brun homogène au Lugol.
L’épithélium cylindrique tapisse l’endocol et sa limite externe est variable.
L’affrontement des deux épithéliums, malpighien et cylindrique, se dessine par un fin liseré, la jonction squamo-cylindrique, qui peut être exo- ou endocervicale.
Le réseau vasculaire peut être analysé sans préparation à l’écran vert. On recon- naîtra la vascularisation perpendiculaire de surface dessinant la ponctuation, la vas- cularisation horizontale de surface délimitant le carrelage en mosaïque, la vascula- risation de surface arrondie ou ovalaire délimitant les aspects ovalaires ou circinés, les vaisseaux réguliers ou irréguliers de diamètre et de direction variable.
Les zones rouges, simples zones congestives non réactives à l’acide acétique ou les érosions, blanchissent au nitrate d’argent et sont iode négatives.
L’intensité du blanchiment des zones blanches, leur contour net ou flou, leur aspect homogène ou inhomogène, fin ou en relief avec présence ou non d’orifices glandulaires cernés permettent d’en apprécier la gravité.
Les zones iodo-négatives, acidophiles ou non, à contours nets ou flous, homo- gènes ou inhomogènes au Lugol, sont associées ou non à une virose HPV.
La leucoplasie est blanche, régulière ou irrégulière.
Situations particulières et modifications physiologiques
Variations mécaniques
La parité modifie la forme de l’orifice externe du col de multipare qui tend à s’éta- ler transversalement avec une jonction bien visible. Parfois il y a une véritable déchi- rure obstétricale.
Le col traité, à la suite d’électrocoagulation, cryothérapie, laser ou conisation, peut être porteur de séquelles conjonctives.
Variations hormonales
Cycle menstruel
En fait, ces modifications sont à peine visibles :
– en période ovulatoire, l’orifice externe s’ouvre avec une glaire translucide et un exocol un peu plus rouge ;
– en phase lutéale, la glaire est opalescente et le col plus congestif mais toute infec- tion peut induire des modifications similaires.
Hormonothérapie
La différence n’est visible qu’avec les œstrogènes, les pilules séquentielles ou les progestatifs purs. Avec les contraceptifs classiques, aucune modification n’est perceptible.
Ménopause
La carence œstrogénique modifie l’épithélium cervical. À la ménopause l’exocol présente un épithélium atrophique, fragile, de coloration pâle avec pétéchies sous- épithéliales avec un lugol négatif homogène ou inhomogène.
L’endocol pert le relief papillaire.
Le chorion présente une vascularisation fine et visible.
La jonction est souvent pas visible. L’orifice externe peut être ponctiforme ou présenter des synéchies.
Grossesse
L’exocol présente un épaississement global de l’épithélium pavimenteux avec congestion, œdème et coloration violacée.
On note une hypertrophie des papilles dans l’endocol, des kystes de Naboth et des orifices glandulaires mucosécrétants.
Le chorion est œdématié avec augmentation du réseau vasculaire en maille de filet.
La jonction est extériorisée et l’orifice externe élargi.
Il peut se produire un phénomène de décidualisation physiologique.
Post-partum
Le col garde certaines caractéristiques du col gravide en particulier l’hypertrophie et l’œdème mais il existe une atrophie parfois Lugol négatif.
Ces modifications sont plus marquées en cas d’allaitement prolongé car l’hypo- œstrogénie est alors majeure.
Col anormal
La zone de transformation atypique correspond généralement aux modifications de l’épithélium malpighien suggérant une néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN). Il n’y a pas un seul signe capable de prédire le diagnostic histologique. Après applica- tion de sérum physiologique, l’épithélium anormal est moins clair ou paraît conges- tif. On peut reconnaître une ligne de démarcation nette entre l’épithélium normal et anormal, parfois les vaisseaux sont visibles dessinant à la surface une ponctuation ou une mosaïque ou encore un réseau vasculaire atypique. Ces vaisseaux sont plus souvent visibles avant l’application de l’acide acétique. Ils sont en général moins évi- dents dans les lésions mineures.
Procédures de diagnostic
Biopsie sous colposcopie
La vision colposcopique permet de réaliser des biopsies sur les sites les plus sévères de la zone de transformation anormale, afin d’obtenir la confirmation du degré de sévérité du processus dysplasique. Bien que la colposcopie soit une procédure durant laquelle le cancer doit être éliminé, il fait néanmoins partie des standards de la pratique de prendre un échantillon histologique pas seulement de l’exocol mais aussi des modifications observées dans le canal cervical.
Curetage endocervical
Il s’agit d’une technique courante aux États-Unis quand la jonction squamo- cylindrique est endocervicale et non visible ou face à des anomalies cytologiques de l’endocol. En Europe, la technique est moins répandue avec l’argument que la majo- rité des études montrent que le matériel prélevé n’est pas toujours satisfaisant rendant le diagnostic souvent difficile ou impossible. Aucune information sur la profondeur du stroma impliquée par le processus dysplasique n’est fournie. Par ailleurs, la technique peut être douloureuse.
Critères diagnostiques
Certaines conceptions laissent à penser que la colposcopie n’est rien d’autre que la mise en évidence d’une zone blanche ou iodonégative. Cette perception des choses conduit à une colposcopie pauvre, statique, conduisant à des sur- ou sous- traitements. Chaque praticien impliqué en colposcopie doit apprendre à recon- naître et à identifier aisément :
– les modifications vasculaires ; – la distance intercapillaire ;
– l’intensité de la couleur de l’épithélium anormal ou normal ; – le relief et les contours de l’épithélium.
Modifications vasculaires
Celles-ci sont examinées généralement au fort grossissement, sans préparation avant application de l’acide acétique. Le filtre vert peut être utile pour mieux les analyser. La reconnaissance des vaisseaux atypiques, leur distribution et leur calibre doit se faire dans le contexte global de l’évaluation de l’épithélium anormal. Il sera alors utile de comparer l’aspect de l’épithélium normal à celui de la zone de trans- formation anormale.
Distance intercapillaire
Les capillaires de l’épithélium des lésions mineures sont réguliers et denses alors que dans les lésions pré-invasives les irrégularités et les variations dans leur distribution spatiale ainsi que leur calibre sont fréquentes, accompagnées d’une augmentation de la distance entre les vaisseaux terminaux. Au fur et à mesure que la lésion s’ag- grave, on pourra observer une augmentation significative de la distance intercapil- laire terminale.
Intensité de la couleur
La couleur de l’épithélium anormal peut varier du blanc, au jaune pâle et au rouge.
Le plus important est de bien distinguer la couleur de l’épithélium anormal qui tranche avec celle de l’épithélium normal de voisinage. Le contraste est inerte après application d’acide acétique. Les CIN apparaissent généralement plus sombres que l’épithélium malpighien originel. Cependant, la métaplasie malpighienne est parfois blanche ou plus opaque. Le cancer est en général blanc avec une apparence souvent gélatineuse. Les CIN sont en général acidophiles et congestives mais l’architecture vasculaire qui accompagne souvent ces lésions n’est visible que dans l’étape sans préparation.
Relief de l’épithélium anormal et ses contours
L’épithélium pavimenteux originel est généralement de surface fine et régulière alors que l’épithélium cylindrique se reconnaît par la disposition régulière des papilles. Les épithéliums normaux qui ne sont pas en régénération ne prennent pas l’acide acétique. Ils sont en général rose pâle. Les lésions pré-invasives sont en général à surface relevée ou franchement en relief alors que le cancer se traduit par des aspects nodulaires ou polypoïdes, des secteurs érosifs ou ulcérés.
Les bords de la lésion doivent être examinés minutieusement. La limite interne correspond en général à la jonction squamo-cylindrique plus facilement reconnais- sable après application d’acide acétique. La limite externe plus nette après applica- tion de Lugol est bien marquée, dessinant parfois des contours géographiques dans les modifications non spécifiques ou mineures alors que dans les CIN avancées le bord extérieur est flou.
Impressions colposcopiques
CIN de bas grade
La reconnaissance d’une lésion de bas grade est difficile en colposcopie. La variabi- lité inter- et intra-observateur est élevée. Ceci contribue à réduire la spécificité de la colposcopie dans ces cas-là. Lorsque les signes de la virose HPV sont clairs, en par- ticulier après application de Lugol, la recharge glycogénique inhomogène ou incom- plète peut orienter le clinicien pour prédire un condylome plan. La réaction acido- phile est faible à moyenne, la surface est plus ou moins régulière, la ponctuation ou la mosaïque est souvent fine et régulière, les contours externes sont bien marqués, le test au Lugol est caractéristique avec ses aspects d’iode viral montrant des images variées de colpite ponctuée, circinée, léopard ou simplement en recharge glycogé- nique inhomogène. Le test au Lugol permet de différencier les lésions de bas grade à recharge glycogénique partiel des lésions de haut grade et des métaplasies malpi- ghiennes à recharge glycogénique toujours négative.
Condylome exophytique
Sur la zone de transformation, les papilles du condylome acuminé ou exophytique sont roses translucides. Les papilles plus ou moins développées laissent apparaître dans leurs axes des capillaires en anse. Ces papilles peuvent fusionner en une masse occupant toute la zone de transformation. Les vaisseaux sont en général réguliers mais la densité du réseau vasculaire peut parfois inquiéter. La distance intercapil- laire peut être augmentée mais toujours régulière. L’aspect peut être parfois leuco- plasique, encéphaloïde ou micropapillaire. Ces aspects peuvent être interprétés comme des manifestations de lésions de haut grade.
CIN de haut grade
Les lésions de haut grade sont caractérisées par les aspects suivants :
1.La réaction blanche est dominante. Toutes les CIN présentent un certain degré d’acidophilie. Il faut prendre le temps parfois d’observer cette réaction blanche après application d’acide acétique. Celle-ci peut n’apparaître que très progressivement alors que, dans d’autres lésions, la réaction blanche est instantanée. L’intensité de la réaction blanche est souvent proportionnelle à la gravité de la lésion. Mais ce signe n’est pas constant car certaines lésions condylomateuses ont une blancheur impor- tante. Ce signe, s’il est important, n’est pas toujours spécifique car les métaplasies malpighiennes immatures ont un certain degré de blancheur à l’acide acétique. La présence d’orifices glandulaires plus ou moins cernés est un signe d’orientation.
2.Les modifications vasculaires des CIN de haut grade sont caractéristiques. La ponctuation est en général irrégulière, dense et la distance intercapillaire est
augmentée. Les vaisseaux à la surface ont un calibre dilaté et irrégulier. Ces modifi- cations ne doivent pas être confondues avec la ponctuation simplement inflamma- toire, le plus souvent diffuse et régulière. La mosaïque dessine des pavés irréguliers plus ou moins denses et le diamètre des vaisseaux à la surface est augmenté. Souvent le carrelage mosaïforme présente en son sein une ponctuation ou une ombilication faite de quelques vaisseaux irréguliers. Les vaisseaux atypiques peuvent être pré- sents, le réseau vasculaire est souvent irrégulier, leur calibre inégal et leur direction désordonnée, la distance intercapillaire est augmentée, comparée au réseau de l’épi- thélium normal.
3.La couleur de l’épithélium est souvent sombre ou rouge et s’oppose nettement avec l’épithélium passiventeux de voisinage plus clair ou rosé. Après application d’acide acétique, l’épithélium est franchement blanc et la ligne de démarcation péri- phérique est floue. La surface est régulière ou en relief, elle peut présenter parfois un aspect micro- ou macro-papillaire, voire même exophytique ou nodulaire.
4.La ligne de démarcation avec l’épithélium normal est en général floue délimitant les modifications avec l’épithélium anormal et contraste avec la ligne de démarca- tion nette des lésions de bas grade ou diffuse des processus normaux ou inflamma- toires.
5.La leucoplasie est observée sans préparation. Elle peut accompagner le processus dysplasique. Elle peut se situer sur la zone de transformation ou en dehors d’elle.
Elle est fine ou épaisse.
Adénocarcinome in situ
Les modifications observées au niveau de l’épithélium cylindrique sont le plus sou- vent discrètes ou inexistantes. C’est le cas lorsque le processus dysplasique se déve- loppe dans la profondeur des glandes. Parmi les signes caractéristiques, il faut noter le patch acidophile isolé sur l’épithélium glandulaire, les aspects micro- ou macro- papillaires irréguliers et congestifs sur le versant glandulaire, les orifices glandulaires de grande taille. Ces modifications peuvent être attenantes à la zone de transforma- tion anormale de l’épithélium malpighien et dans ce cas peuvent être associées à une CIN de haut grade ou être isolées sur le versant cylindrique.
Signes colposcopiques péjoratifs
1. La tendance hémorragique est souvent retrouvée. Elle n’est, bien entendu, pas spécifique car elle peut correspondre à une infection ou à une inflammation.
2. La sévérité du tableau colposcopique : il s’agit d’une transformation atypique polymorphe, de grade 2c, voire 2b et non 2a ou 1.
3. Une zone jaune ou orangée est rarement notée. C’est un signe important car il traduit une nécrose sous-jacente et l’imminence de l’ulcération.
4. Une ulcération est un signe important, non caractéristique, pouvant corres- pondre à une simple infection.
5. Des vaisseaux irréguliers (irréguliers dans leur distribution, dans leur trajet, dans leur calibre) représentent un signe important.
6. Une surface irrégulière doit également évoquer l’invasion.
7. Des lésions très étendues en surface, encore qu’il y ait des lésions invasives limitées à l’endocol et des lésions de bas grade étendues à tout l’exocol.
8. Une lésion étendue au vagin doit également évoquer l’invasion car c’est une éventualité exceptionnelle dans les lésions intraépithéliales.
9. Une propagation à l’endocol car, dans la majorité des cas, la lésion histolo- gique la plus grave siège à la jonction squamo-cylindrique.
10. Une anomalie de forme de l’orifice externe du col est parfois le signe qui atti- rera l’attention.
11. Enfin il faut dire que dans les cols traités par conisation ou vaporisation laser, les aspects colposcopiques sont volontiers équivoques appelant à la plus grande pru- dence.
Au total, les signes colposcopiques de l’invasion sont nombreux, d’inégale valeur, aucun n’est pathognomonique ; mais, le plus souvent, on en retrouvera plu- sieurs et c’est pourquoi il y a des cancers évidents à la colposcopie.
Colposcopie satisfaisante et non satisfaisante
La colposcopie satisfaisante se définit comme un examen où la jonction squamo- cylindrique est totalement visible et lorsque les conditions d’examen permettent une évaluation correcte. La colposcopie est non satisfaisante lorsque la jonction squamo-cylindrique n’est pas visible en particulier dans l’endocol pour des raisons anatomiques, hormonales ou iatrogènes. Dans ce cas, la limite interne de la lésion ne peut être vue. Comme c’est à ce niveau que les lésions les plus sévères se situent, le praticien doit entreprendre toutes les procédures pour préciser et évaluer cette jonction. L’examen colposcopique en milieu de cycle, la prescription d’œstrogènes pendant quelques jours, l’utilisation d’écarteurs de l’endocol doivent permettre dans la grande majorité des cas d’explorer et d’évaluer le niveau de la jonction. Dans certaines circonstances, une cylindrectomie diagnostique ou un curetage endocer- vical peuvent être nécessaires.
Reproductibilité de la colposcopie
La métaanalyse de Mitchell (7) sur la performance de la colposcopie pour les femmes adressées après le frottis anormal, qui a revu 86 articles publiés ces 26 der- nières années a montré que la sensibilité de la colposcopie à identifier les lésions de haut grade comparé au col normal est de 96 % et la spécificité de 48 % ; comparé au col normal et aux lésions de bas grade, la sensibilité est de 85 % et la spécificité de 69 %.
Olaniyan (8) a analysé huit études déjà incluses dans la métaanalyse de Mitchell.
Les résultats sont similaires.
La variabilité inter et intra-observateurs de la colposcopie varie selon les études.
Elle n’est en général pas excellente et le kappa varie de 0,13 à 0,41 pour la variabilité interobservateurs et de 0,26 à 0,58 pour la variabilité intra-observateurs. Pour réduire ces effets négatifs, il est nécessaire d’utiliser des terminologies communes.
Effets secondaires potentiels de la colposcopie
L’inconfort durant l’examen, la pose du spéculum, la perception de la douleur en particulier lors de la biopsie dirigée, le stress et l’anxiété (9, 10, 11) qui accompa- gnent souvent cet examen peuvent être considérablement atténués par des explica- tions brèves et rationnelles précédant l’examen. L’information des patientes préala- blement à l’examen par des documents simples et rassurants sont très efficaces pour atténuer l’anxiété et faciliter l’examen.
Indications
Les indications de la colposcopie sont rapportées dans le tableau I.
Terminologies
Plusieurs terminologies sont en vigueur.
En France, c’est la terminologie de Coupez (Société française de colposcopie) qui est la plus utilisée (tableau II). Celle-ci a l’avantage d’être purement morpholo- gique et d’aider le clinicien dans la reconnaissance des lésions ; elle manque cepen- dant de spécificité.
La terminologie de la Fédération internationale de colposcopie classe les aspects anormaux en modifications mineures et majeures (tableau III).
Ces deux terminologies permettent d’affiner le diagnostic et d’orienter le clini- cien pour pratiquer des biopsies sur les sites les plus appropriés. La prédiction lésion- Tableau I - Indications actuelles de la colposcopie.
1. Frottis anormal : conventionnel/liquide
2. Frottis normal/Test HPV de dépistage positif persistant à 12-18 mois d’intervalle 3. Colposcopie et test HPV de 2eintention (pour augmenter la spécificité de la
colposcopie) 4. Colposcopie et suivi
5. Condylomes acuminés génitaux externes 6. Papulose Bowénoïde
7. Partenaire avec lésions génitales à HPV 8. Colposcopie de dépistage
Tableau II - Terminologie de Coupez (Société française de colposcopie).
Tableau III - Terminologie de la fédération internationale de colposcopie.
Classification internationale : aspects colposcopiques anormaux
Modifications mineures Modifications majeures
• Épithélium acidophile • Acidophilie dense
• Ponctuation fine • Ponctuation grossière
• Mosaïque fine • Mozaïque grossière
• Leucoplasie mince • Leucoplasie épaisse
• Vaisseaux atypiques
• Érosion
nelle est meilleure pour les transformations atypiques de grade 2 de la Société fran- çaise de colposcopie et les modifications majeures de la fédération internationale.
La terminologie de la Fédération européenne de colposcopie introduit une nou- velle classification en fonction du niveau de la zone de transformation anormale (tableau IV) (13). Cette nouvelle terminologie est très utile pour programmer un traitement adapté aux dimensions des lésions.
Tableau IV - Terminologie de la fédération européenne de colposcopie.
Fig. 1 - Compte rendu de colposcopie.
Exemple de compte rendu Schéma colposcopie :
signes conventionnels
Compte rendu de colposcopie
Un modèle de compte rendu est présenté figure 1. Doit y figurer : l’âge, le type de contraception, la période du cycle et les antécédents de grossesse.
En plus du motif de la consultation, le résultat du frottis actuel et l’histoire des frottis anormaux antérieurs doivent être mentionnés. Le compte rendu doit pré- ciser :
– si la colposcopie est normale, anormale ou ambiguë ; – si la jonction squamo-cylindrique est vue ou pas ; – si la colposcopie est satisfaisante ou non ;
– l’impression colposcopique après description des images élémentaires ; – le siège des biopsies dirigées.
Conclusion
La colposcopie est nécessaire pour une prise en charge optimale des femmes qui présentent un frottis anormal ou des signes cliniques suspects. Elle permet de loca- liser les sites privilégiés pour pratiquer des biopsies dirigées et de programmer un traitement adapté. Cependant la colposcopie exige une expérience et un entraî- nement permanents. La non-reproductibilité et le manque de spécificité de la technique justifient de continuer à promouvoir et à développer la formation des praticiens et d’accompagner parfois cette technique d’examens complémentaires pour améliorer sa performance.
Références
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2. Dexeus S, Cararach M, Dexeus D (2002) The role of colposcopy in modern gynecology. Eur J Gynaecol Oncol 23: 269-77
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