LA SPALLA. Dr. Giuseppe Madia Medico Ospedaliero Radiologo, Rimini. Dr. Gioele Santucci Referente Tecnico Professionale dell AUSL di Rimini

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LA SPALLA LA SPALLA

Dr. Giuseppe Madia Dr. Giuseppe Madia

Medico Ospedaliero Radiologo, Rimini Medico Ospedaliero Radiologo, Rimini

Dr. Gioele Santucci Dr. Gioele Santucci

Referente Tecnico Professionale dell

Referente Tecnico Professionale dell ’ ’ AUSL di Rimini AUSL di Rimini IMAGING ARTICOLARE: Anatomia

IMAGING ARTICOLARE: Anatomia – – Patologia Patologia Traumatica

Traumatica – – Interpretazione nesso/causale Interpretazione nesso/causale

TAGETE 2

TAGETE 2--20062006

Tagete n. 2-2006 Ed. Impronte

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Per una corretta valutazione dei rapporti nesso/causali in quals

Per una corretta valutazione dei rapporti nesso/causali in qualsivoglia ivoglia patologia traumatica

patologia traumatica èè indispensabile fornire allo specialista della indispensabile fornire allo specialista della diagnostica per immagini una anamnesi clinica e dinamica pi diagnostica per immagini una anamnesi clinica e dinamica piùù ampia e precisa possibile.

ampia e precisa possibile.

E’E’ fondamentale infatti conoscere sia la sintomatologia della fasefondamentale infatti conoscere sia la sintomatologia della fase acuta acuta (es:immediata impotenza funzionale del o dei segmenti coinvolti (es:immediata impotenza funzionale del o dei segmenti coinvolti o o insorgenza graduale), sia dei periodi successivi, nonch

insorgenza graduale), sia dei periodi successivi, nonchéé il o i il o i meccanismi che hanno determinato il danno.

meccanismi che hanno determinato il danno.

Esiste infatti ,invariabilmente, un rapporto certo tra la genesi Esiste infatti ,invariabilmente, un rapporto certo tra la genesi

delldell’’evento traumatico e la o le lesioni che si verificano.evento traumatico e la o le lesioni che si verificano.

Causa & effetto Causa & effetto

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Meccanismi traumatici Meccanismi traumatici

n

n IperestensioneIperestensione (anteposizione forzata)(anteposizione forzata)

nn SLAPSLAP

nn Lesione della porzione articolare del SVSP o completa associata Lesione della porzione articolare del SVSP o completa associata o non a lesione SSC

o non a lesione SSC

nn Abduzione –Abduzione – ExtrarotazioneExtrarotazione

nn Lesione cercine anteroLesione cercine antero--inferioreinferiore (Bankart)(Bankart)

nn HAGL se lussazione anterioreHAGL se lussazione anteriore

n

n IntrarotazioneIntrarotazione –– AdduzioneAdduzione

nn Cercine posteriore Cercine posteriore

nn INFSP e SVSPINFSP e SVSP

nn ContusioneContusione

n

n La somma delle precedentiLa somma delle precedenti

nn Eventuali frattureEventuali fratture

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¯¯

Radiologia convenzionale Radiologia convenzionale

¯¯

Artrografia Artrografia

¯¯

Tomografia computerizzata Tomografia computerizzata

¯¯

Artro- Artro - TC TC

¯¯

Ecografia Ecografia

¯¯

Risonanza magnetica Risonanza magnetica

¯¯

Artro Artro - - RM RM

IMAGING IMAGING

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Proiezioni X

Proiezioni X - - grafiche indispensabili grafiche indispensabili nello studio delle patologie della spalla nello studio delle patologie della spalla

AP INTRA

AP INTRA –– EXTRARUOTATAEXTRARUOTATA FRONTALE VERA (GRASHEY)

FRONTALE VERA (GRASHEY) raggio inclinato lateralmente di 45raggio inclinato lateralmente di 45°°

¯¯ sublussazione superosublussazione supero--inferioreinferiore

¯¯ congruitcongruitàà e degenerazione articolaree degenerazione articolare NEER (Y)

NEER (Y) inclinazione lungo il piano scapolare rispetto allinclinazione lungo il piano scapolare rispetto all’AP’AP

¯¯ allineamento glenoallineamento gleno--omerale (centro testa omerale e cavitomerale (centro testa omerale e cavitàà glenoidea)

glenoidea) ASCELLARE

ASCELLARE

¯¯ sublussazioni e dislocazioni anterosublussazioni e dislocazioni antero--posterioriposteriori

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WEST POINT

WEST POINT paziente prono, braccio abdotto 90paziente prono, braccio abdotto 90°°

¯¯ fratture di Bankartfratture di Bankart PROIEZIONE DI GARTH

PROIEZIONE DI GARTH angolazione caudale di 45angolazione caudale di 45°° rispetto APrispetto AP

¯¯ fratture di fratture di BankartBankart

¯¯ depressione di Hill Sachsdepressione di Hill Sachs STRIKER

STRIKER-NOTCH-NOTCH paziente supino braccio abdotto extraruotato paziente supino braccio abdotto extraruotato con palmo contro la nuca

con palmo contro la nuca

Proiezioni X

Proiezioni X -grafiche indispensabili - grafiche indispensabili nello studio delle patologie della spalla nello studio delle patologie della spalla

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anatomia anatomia

La spalla

La spalla èè un complesso anatomoun complesso anatomo--funzionale costituito da funzionale costituito da elementi che sviluppano forze multidirezionali e azioni di elementi che sviluppano forze multidirezionali e azioni di contenimento, permettendo una mobilit

contenimento, permettendo una mobilitàà elevatissima su elevatissima su piani diversi pur mantenendo costantemente un perfetto piani diversi pur mantenendo costantemente un perfetto equilibrio articolare.

equilibrio articolare.

Si potrebbe dire, esagerando un po

Si potrebbe dire, esagerando un po’, che assomiglia ’, che assomiglia allall’Universo. Purtroppo per la spalla si tratta di un ’Universo. Purtroppo per la spalla si tratta di un equilibrio molto labile perch

equilibrio molto labile perchéé legato alla perfetta legato alla perfetta coordinazione di pi

coordinazione di piùù strutture che facilmente possono strutture che facilmente possono alterarsi, per traumi, sollecitazioni massimali ripetute, alterarsi, per traumi, sollecitazioni massimali ripetute, naturale processo di senescenza.

naturale processo di senescenza.

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anatomia anatomia

Le diverse unit

Le diverse unitàà sono rappresentate da:sono rappresentate da:

a) a) Componenti ossee Componenti ossee

testa omerale testa omerale scapola

scapola clavicola clavicola

sterno (articolazione sterno

sterno (articolazione sterno--claveare)claveare)

b) b) Componenti Componenti teno teno - - muscolari muscolari

cuffia dei rotatori cuffia dei rotatori

capo lungo del bicipite capo lungo del bicipite deltoide

deltoide

grande pettorale grande pettorale trapezio

trapezio

muscoli scapolari muscoli scapolari

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anatomia anatomia

c) Componenti capsulo-ligamentose

capsula gleno

capsula gleno--omeraleomerale capsula acromion

capsula acromion--claveareclaveare ligamenti

ligamenti gleno-gleno-omeraliomerali sup.re medio ed inf.resup.re medio ed inf.re ligamento

ligamento coraco-coraco-omeraleomerale ligamento

ligamento coraco-coraco-acromialeacromiale ligamenti

ligamenti coraco-coraco-clavicolariclavicolari

d) Componenti mucose

borsa SAD borsa SAD borsa

borsa sottocoracoideasottocoracoidea--sottoscapolaresottoscapolare

e) e) Componenti fibrocartilaginee Componenti fibrocartilaginee

labbro

labbro glenoideoglenoideo menisco acromion

menisco acromion--claveareclaveare

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I muscoli della spalla si dividono in muscoli di I muscoli della spalla si dividono in muscoli di

movimento e movimento

movimento e movimento- - stabilizzazione. stabilizzazione.

Lo stabilizzatore primario

Lo stabilizzatore primario è è il m.sovraspinato che il m.sovraspinato che mantiene sempre centrata la testa omerale nella mantiene sempre centrata la testa omerale nella glena

glena ed entra in gioco con il m. deltoide, ed entra in gioco con il m. deltoide,

determinando i primi 15 gradi di abduzione e determinando i primi 15 gradi di abduzione e sollevamento del braccio

sollevamento del braccio

muscoli muscoli

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Lacerazioni cuffia

Parziali Complete

Recenti

Inveterate

Superficiali Interstiziali

Profonde

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Lesioni recenti Lesioni recenti

ØØ

Tendine sostituito da fluido Tendine sostituito da fluido

ØØ

Visibilit Visibilit à à della cartilagine articolare della cartilagine articolare

ØØ

Trofismo muscolare mantenuto Trofismo muscolare mantenuto

ØØ

Versamento articolare o borsa SAD e Versamento articolare o borsa SAD e sottocoracoideo

sottocoracoideo - - sottoscapolare sottoscapolare di tipo omogeneo di tipo omogeneo o ematico recente

o ematico recente

ØØ

Edema spongioso Edema spongioso

ØØ

Artropatia acuta AC Artropatia acuta AC

ØØ

Iperemia tendine residuo e tessuti peritendinei Iperemia tendine residuo e tessuti peritendinei

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Lesioni inveterate Lesioni inveterate

ØØ

Tendine sostituito da tessuto Tendine sostituito da tessuto fibrotico fibrotico

ØØ

Retrazione bursale Retrazione bursale

ØØ

Scarso versamento, salvo riacutizzazioni Scarso versamento, salvo riacutizzazioni

ØØ

Patologia degenerativa Patologia degenerativa cortico- cortico - sottocorticale sottocorticale (erosioni + cisti

(erosioni + cisti subcondrali subcondrali ) )

ØØ

Artrosi Artrosi osteofitosica osteofitosica (AC o GO) (AC o GO)

ØØ

Capsulite Capsulite adesiva adesiva

ØØ

Miopatia involutiva Miopatia involutiva fibro fibro - - adiposa adiposa

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Slap lesions

lesioni del complesso bicipito-labiale

I GRADO

I GRADO degenerazione del labbro superiore, non dislocatodegenerazione del labbro superiore, non dislocato II GRADO

II GRADO avulsione labialeavulsione labiale III GRADO

III GRADO lesione labiale lesione labiale ““a manico di secchioa manico di secchio”” con porzione con porzione periferica e tendine bicipitale ancorati alla

periferica e tendine bicipitale ancorati alla glenaglena e e porzione centrale del labbro dislocata a livello

porzione centrale del labbro dislocata a livello articolare

articolare IV GRADO

IV GRADO ““manico di secchio”manico di secchio” con coinvolgimento con coinvolgimento delldell’ancoraggio bicipitale’ancoraggio bicipitale

Patologia compressiva determinata da impatto da caduta con braccio esteso lateralmente e spalla abdotta in flessione ant.re

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SLAC

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Instabilit

Instabilit à à gleno gleno - - omerale omerale

Definizione

Definizione:: dislocazione sintomatica della testa omerale dislocazione sintomatica della testa omerale dalla fossa glenoidea

dalla fossa glenoidea Range

Range:: da lieve sublussazione a completa dislocazioneda lieve sublussazione a completa dislocazione

TUBS ( ( Traumatic Traumatic , , Unidirectional Unidirectional , Bankart, Surgery) , Bankart, Surgery)

AMBRI

AMBRI ( ( Atraumatic Atraumatic , , Multidirectional Multidirectional , , Bilateral Bilateral , , Rehabilitation,

Rehabilitation, Inferior Inferior capsular capsular shift) shift)

Diagnosi: diagnostica per immagini

Diagnosi: esame obiettivo e anamnesi

(lussazioni ricorrenti senza trauma palese)

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Instabilit

Instabilit à à post post - - traumatica unidirezionale traumatica unidirezionale Anteriore

Anteriore

Caduta su braccio esteso esternamente, abdotto, extraruotato Caduta su braccio esteso esternamente, abdotto, extraruotato 1)1)

paziente giovane (primo episodio) paziente giovane (primo episodio)

¯¯ lesione di Bankart lesione di Bankart

¯¯ lesione di Hilllesione di Hill-Sachs-Sachs 2)2)

paziente anziano paziente anziano

¯¯ rottura completa della cuffiarottura completa della cuffia

¯¯ frattura da avulsione del trochitefrattura da avulsione del trochite

¯¯ lacerazione del SSC e della capsula anteriorelacerazione del SSC e della capsula anteriore

Varianti Bankart Varianti Bankart

¯¯ PERTHES (labbro in sede, dislocazione con ABER)PERTHES (labbro in sede, dislocazione con ABER)

¯¯ ALPSAALPSA (labbro dislocato medialmente(labbro dislocato medialmente))

¯¯ HAGLHAGL (avulsione omerale legamento gleno(avulsione omerale legamento gleno--omerale)omerale)

A

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Lesione di Bankart

(32)

Lesione di Hill-Sachs

(33)

Varianti Bankart: ALPSA

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Varianti Bankart: HAGL

(35)

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Instabilit

Instabilit à à post post - - traumatica unidirezionale traumatica unidirezionale Posteriore

Posteriore

Caduta su braccio flesso a 90

Caduta su braccio flesso a 90° °, addotto ed , addotto ed intraruotato intraruotato

¯¯

Rottura del labbro posteriore Rottura del labbro posteriore

¯¯

Lesione corticale di Lesione corticale di Mc Mc Laughlin Laughlin (testa omerale (testa omerale anteriore) o

anteriore) o Reverse Reverse Hill Hill - - Sachs Sachs Lesion Lesion

B

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Fratture Fratture

nn Da trauma direttoDa trauma diretto

nn Trauma indiretto a braccio disteso (anziano)Trauma indiretto a braccio disteso (anziano)

n

n 85% sono fratture composte85% sono fratture composte

n

n Sede caratteristica per etSede caratteristica per etàà

nn Clavicola (bambini /adolescenti –Clavicola (bambini /adolescenti – sport)sport)

n

n Lussazioni/distacchi AC (III/IV decade)Lussazioni/distacchi AC (III/IV decade)

nn Omero prossimale (anziano)Omero prossimale (anziano)

n

n Lussazioni posteriori errore diagnostico frequenteLussazioni posteriori errore diagnostico frequente

(40)

Fratture Fratture

• ONE PART

• TWO PART

• TRIPARTITE

• QUADRIPARTITE

dell’omero prossimale - da Neer Modificata

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One part One part

Bipartite Tripartite Quadripartite

• assente o minimo

depiazzamento tra i segmenti

• possibile associazione con lussazione

• CUFFIA INTEGRA

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Two part Two part

Bipartite Tripartite Quadripartite

• un frammento dislocato

• non scomposte - scomposte - comminute

• Frattura del collo anatomico complicata

• rottura cuffia

• cattiva consolidazione

• osteonecrosi

• frattura del collo chirurgico complicata

• lussazione anteriore

• lussazione posteriore

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Tripartite Tripartite

• due frammenti depiazzati

• possibile associazione con lussazione

• tre frammenti dislocati

• possibile associazione con lussazione

• frequente osteonecrosi testa omerale

Quadripartite Quadripartite

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Fratture della clavicola Fratture della clavicola

• infanzia

• adolescenza

• adulto

parto

impatto diretto o caduta incidente stradale o sportivo

80%

15%

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Fratture della scapola Fratture della scapola

Sempre causate da trauma diretto -

incidente stradale o caduta dall’alto

-

Possibili complicazioni:

• lesioni dell’arteria radiale

• lesioni del plesso brachiale

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conclusioni

Nihil humanum mihi est alienum

Lucio Anneio Seneca

Tradotto nella pratica clinica quotidiana,

vuol dire che dobbiamo sempre porci allo stesso livello del nostro interlocutore, conquistare la sua fiducia ed impegnarci perché conquisti la nostra, capire i suoi problemi ma anche fargli sentire che ne siamo

compartecipi, perché sono anche i nostri.

Solo così, insieme a lui, potremo ricostruire onestamente i fatti, senza incomprensioni, cedimenti, prevaricazioni o compromessi.

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Health Technology Assessment 2003; vol.7:N° 29 The effectiveness of diagnostic tests for

the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review

Dinnes J et al