ASL TO3 –DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE – STRUTTURA COMPLESSA SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA 10098 RIVOLI Via Balegno, 6 telefono 011 9551755 fax 011 9551756 [email protected] 10064 PINEROLO Via Bignone, 15/A telefono 0121 235400 fax 0121 397683 [email protected] 10059 SUSA Piazza San Francesco, 4 telefono 0122 621259 fax 0122 621220 [email protected]
Rinnovo/registrazione esonero vaccinazione Anti Sars-Cov2 in formato digitale
Data __/__/____
Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a il __/__/____
Residente a ____________________ in Via _____________________ N. _____
Codice Fiscale _____________________ Numero telefonico_________________
Mail _______________________
RICHIEDE
il rinnovo e la registrazione dell’esonero della vaccinazione Anti Sars-Cov2 in formato digitale.
Si allegano copia della seguente documentazione:
- esenzione in formato cartaceo già in possesso
- documentazione medica attestante la necessità di esenzione (aggiornata a gennaio 2022)
(si prega di scrivere in stampatello)
Note
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FIRMA
(cognome)
0 20 40 60 80 100
1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim.
Est Ovest Nord
))
(nome)
