FACOLTA’ DI GIURISPRUDENZA AL MAGNIFICO RETTORE DELL’UNIVERSITA’ TELEMATICA “GIUSTINO FORTUNATO”
Mod. N° 37 – Rev. 0 del 06/11/06 Bollo Assolto in modo virtuale ai sensi del D.P.R. N.642 del 26/10/1972
Autorizzazione dell’Agenzia delle Entrate – Direzione Provinciale di Benevento del 07/09/2010 n. 2010/75803
S OSPENSIONE DEGLI S TUDI U NIVERSITARI
(compilare la scheda in tutte le sue parti)
N° matricola __________________
Il/La sottoscritt_ ____________________________________________________________________________________
nat_ a ______________________________________________________________ (prov. ___) il ___/_____/__________
residente in __________________________________________________ (prov. __________) c.a.p. _________________
in Via __________________________________________________________________________________ n. ________
tel.abitazione ________________________________________ Tel Cell._______________________________________
e-mail ___________________________________________@_____________________________
iscritt__per l’a.a. _________/__________al corso di Laurea in________________________________________________
della Facoltà di _____________________________________________________________________________________
CHIEDE
La sospensione degli studi universitari per l’anno accademico _________/__________ per la seguente motivazione:
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Allega:
Bollettino di Versamento di € 166,00 sul c.c.p. n. 74296302 intestato all’Università degli Studi “Giustino Fortunato” causale: domanda di sospensione a.a. ______/______.
__ l__ sottoscritt__ dichiara di essere a conoscenza che in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità, come previsto dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e perde il diritto a qualsiasi forma di intervento per tutta la durata del corso di studi, salva in ogni caso, l’applicazione delle norme penali per i fatti costituenti reato.
___________________, ____/____/_____
luogo e data ________________________________________________
firma leggibile
