DOMANDA DI AVVIO DELLA PROCEDURA CONCILIATIVA

DOMANDA DI AVVIO DELLA PROCEDURA CONCILIATIVA

Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in prov via/piazza

CAP indirizzo p.e.c. e-mail C. F. P. IVA

qualifica

in qualità di persona fisica

rappresentante dell’impresa/società/ente¹

sede sita in via CAP

fax e-mail C.F. P. IVA munito dei necessari poteri rappresentativi in virtù di procura conferita da

in data ovvero di delibera del in data

1 Da compilare solo nel caso in cui il ricorrente intenda farsi rappresentare o accompagnare durante la procedura di conciliazione. In tal caso occorre allegare giustificazione dei poteri rappresentativi.

assistito dall’Avvocato

Nome Cognome

Foro competente domicilio /studio in prov via/piazza

indirizzo p.e.c. e-mail CHIEDE

a codesto Organismo di Mediazione di avviare un tentativo di conciliazione, in conformità al Regolamento di Mediazione dell’”ANTEMAR PRO JUSTITIA” nei confronti di:

Sig/Società C.F.

Indirizzo/sede CAP

Città Tel.

fax e-mail

MEDIAZIONE in materia di Descrizione della controversia

Valore indicativo della controversia

€

Mediatore (eventuale preferenza)

DICHIARA

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445):

•

di aver preso visione del Regolamento dell’Organismo di Mediazione “ANTEMAR PRO JUSTITIA”

con l’allegata Tabella delle Indennità da corrispondere e pertanto dichiara di ben conoscerlo e di accettarne integralmente e senza riserve il contenuto e le relative tariffe;

•

di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione;

Al riguardo, il/la sottoscritto/a si impegna a rispettare gli obblighi di riservatezza posti dalla legge e dal Regolamento dell’”ANTEMAR PRO JUSTITIA” a carico di tutti i soggetti partecipanti alla conciliazione e, in particolare, si impegna a non divulgare in giudizio o a terzi i fatti e le informazioni apprese durante il procedimento, nonché ad astenersi dal chiamare nell’eventuale giudizio promosso a seguito dell’insuccesso del tentativo di conciliazione o di qualsiasi altro giudizio – il conciliatore, ovvero chiunque abbia partecipato a qualsiasi titolo al procedimento di conciliazione, a testimoniare intorno ai fatti e alle circostanze di cui essi sono venuti a conoscenza in occasione del procedimento stesso.

Il/la sottoscritto/a prende, inoltre, atto delle seguenti circostanze:

1.

che la procedura di conciliazione può essere avviata o proseguita solo se sono stati effettuati i pagamenti delle indennità previste dal Regolamento di procedura, dell’Organismo di Mediazione “ANTEMAR PRO JUSTITIA” nei termini e alle condizioni di cui allo stesso Regolamento;

2.

che l’Organismo di Mediazione “ANTEMAR PRO JUSTITIA” può, per finalità esclusivamente statistiche, di ricerca e di studio, acquisire, conservare, trattare, direttamente e/o per il tramite di propri incaricati cui sono trasmessi, i dati e le informazioni relativi alle controversie e alle questioni trattate, purché in forma rigorosamente anonima e tale per cui non sia in alcun modo possibile risalire alla identità delle parti coinvolte nella controversia oggetto di conciliazione; al riguardo il/la sottoscritto/a dichiara che nulla osta a tale iniziativa.

Si allegano i seguenti documenti² 1.

2.

3.

4.

Si allega:

-

documento/i giustificativo/i dei poteri rappresentativi;

-

documento di riconoscimento in corso di validità.

2 Nel caso in cui si desideri che uno o più allegati non siano trasmessi alla controparte ma siano riservati al solo conciliatore occorre che tale indicazione sia specificata nel presente modulo accanto al rispettivo allegato.

Luogo e data

Firma dell’istante³

Firma del rappresentante⁴

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del decreto Legislativo n. 196/2003 si comunica che i dati personali contenuti nella presente istanza, il cui conferimento è obbligatorio ai fini del procedimento in atto, saranno trattati unicamente per l’espletamento della presente procedura di conciliazione, nell’ambito delle competenze in materia ai sensi dell’art. 2, comma 4, lett. a), della Legge 29 dicembre 1993, n.

580. Titolare dei dati è l’Organismo di Mediazione “ANTEMAR PRO JUSTITIA”, con sede in Mazara del Vallo, Viale Olanda 13.

È fatta salva per gli interessati, la possibilità di esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.L.gs.

196/2003.

CONSENSO

Io sottoscritto a conoscenza dei contenuti del Regolamento dell’Organismo di Mediazione “ANTEMAR PRO JUSTITIA”, acquisite le informazioni che precedono, acconsento al trattamento come sopra descritto dei miei dati personali.

Data

Firma

3 La firma è obbligatoria.

4 La firma è eventuale ed è riferita al soggetto che rappresenti la parte durante la procedura di conciliazione.