Under-treatment
Chi paga le spese?
Chi paga le spese?
XXXVII Congresso AIE , 4-6 Nov 2013 Sessione Alessandro Liberati
Disease mongering: come si creano le malattie
UNDER-TREATMENT
UNDER-PREVENTION UNDER-DIAGNOSIS UNDER-MONITORING UNDER-USE of DRUGS UNDER-…………..
UNDER-CARE
OSPEDALE
TERRITORIO
Interventi di
rivascolarizzazione
molteplici scenari clinici
(STEMI, angina instabile-NSTEMI, cronica)
devices
professionista cittadino
rivascolarizzazione coronarica
scientific guidelines
struttura
2013
Interventi di
rivascolarizzazione coronarica
CHE COSA AVVIENE NELLA REALE
NELLA REALE
PRATICA CLINICA ?
PTCA: proporzione pazienti trattati entro 90 min da infarto STEMI. Lazio 2012
media regionale: 22%
STEMI: proporzione di accessi in ospedale con tempo di percorrenza
< 20 minuti per ASL o municipio di residenza. Lazio 2011
% accessi STEMI inferiore 20 min.
Numero di ricoveri con PTCA (NON IMA, STEMI, NON STEMI, INCERTO) per struttura con volume > 200, Lazio – PReValE 2012
STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 90 minuti per titolo di studio. Lazio 2012
46%
12%
Predittore n OR p
Età . 0.97 0.000
Genere (Donne vs Uomini) 1023 0.79 0.027 Disturbi metabolismo lipidico 84 1.81 0.030 Malattie ematologiche (ric. ind.) 141 0.54 0.041 Malattie ematologiche 116 0.38 0.017
La probabilità di avere
una PTCA primaria è più bassa negli
anziani, nelle donne, nei
Infarto Acuto miocardio STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 90 minuti (Struttura di accesso)
Malattie ematologiche 116 0.38 0.017 Infarto miocardico pregresso 322 0.61 0.004 Malattie vascolari* (ric. ind.) 174 0.60 0.096 Malattie vascolari* 90 0.44 0.131
Pressione>100 2819 1.00 .
Pressione<=100 484 0.82 0.123
Pressione missing 111 0.52 0.027
anziani, nelle donne, nei pazienti con
comorbidità e con
infarto più grave
Predittore n OR p
Età . 1.08 0.000
Genere (Donne vs Uomini) 1023 1.30 0.040
Scompenso cardiaco 113 1.58 0.063
Altre condizioni cardiache (ric. ind.) 42 2.33 0.032 Altre condizioni cardiache 16 2.12 0.222
Infarto Acuto miocardio STEMI: mortalità a 30 giorni dall’accesso
La mortalità a 30 gg è più alta negli anziani, nelle
donne, nei pazienti con
Malattie cerebrovascolari 151 1.67 0.023
Nefropatie croniche 109 1.90 0.010
Pressione>100 2819 1.00 .
Pressione<=100 484 4.01 0.000
Pressione missing 111 2.55 0.001
donne, nei pazienti con
comorbidità e con infarto
più grave
Frattura collo del femore:
intervento chirurgico entro 48 ore. Lazio 2012
media regionale: 23%
Ospedalizzazioni per
Endoscopia SI 9962 (74.2%)
Endoscopia NO 3465 (25.8%)
Endoscopia e ricovero/trasferimento in un reparto
specialistico in una coorte di NVUGB*, Lazio 2000-2005
Ospedalizzazioni per NVGIB*
13,427 Reparto specialistico
SI
865 (6.4%)
Reparto specialistico NO
12562 (83.6%)
* Non Variceal Upper Gastrointestinal hemorrhage Kohn A et al. Dig Liver Dis. 2010
0,7 0,72 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6
ENDO(-) SP.CA.(-)
Mortalità a 30 giorni per NVUGB* per endoscopia e cure specialistiche, Lazio 2000-2005
* Non Variceal Upper Gastrointestinal hemorrhage
Crude death rate 15%
Adj Odds Ratios
0,72
0,37
0,16 0,43
0,29 0,17
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
ENDO(+) SP.CA.(+)
ENDO(+) SP.CA.(-)
ENDO(-) SP.CA(+)
ENDO(+) SP.CA(+)
ENDO(+) SP.CA.(-)
ENDO(-) SP.CA(+)
General Propensity score
Kohn A et al. Dig Liver Dis. 2010
Crude death rate 2.1%
Crude death rate 4.5%
Crude death rate 6.3%
ESEMPI
Assistenza territoriale
Proporzione di aderenza al trattamento EBM nei 2 aa. successivi ad un episodio di IMA per ASL o municipio di residenza. Lazio 2007-2010
FARMACI post-infarto range: 37-58%
Lazio 2007: Pazienti con PTCA 2006-07 n= 11.186; 61% infarto del miocardio
primo semestre
secondo semestre
n % % %
doppia antiaggregazione 4984 44,6 48,2 38,3
solo clopidogrel/ticlopidina 2247 20,1 23,3 18,4
solo aspirina 1793 16,0 11,3 20,9
primo anno
Residenti Roma (n= 5901) Minore continuità
terapeutica
nelle classi svantaggiate
Mayer et al, AIE 2013
non trattati* 2162 19,3 17,2 22,4
Totale 11186
* include "trattati con inadeguata copertura" Pinnarelli et al, submitted
Fonte = SIO, FARM
ADERENZA
a farmaci cardiovascolari
meta-analisi: range 54-69%
Chowdury et al, Eur Heart J 2013
Aderenza a FARMACI ed INCIDENZA di eventi cardiovascolari maggiori
meta-analisi: range RR 0.60-0.91
Chowdury et al, Eur Heart J 2013
Lombardia
Residenti 40-79 anni (n= 4.588.668)
Fonte dati: SIS Anno 2003
Discontinuità farmaci cardiovascolari
Persone in trattamento
n %
antiipertensivi
una sola prescrizione in un anno 72.326 35,6 più prescrizioni in un anno 130.926 64,4 ipolipemizzanti
una sola prescrizione in un anno 37.856 37,1 più prescrizioni in un anno 64.184 62,9 antidiabetici
una sola prescrizione in un anno 15.063 37,2 Prevenzione primaria
Corrao et al,
Am J Hypertension, 2012
una sola prescrizione in un anno 15.063 37,2 più prescrizioni in un anno 25.430 62,8
Incidenza di eventi CV a 6 anni
“Non è solo una malattia dei polmoni ma una
complessa patologia
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
complessa patologia
infiammatoria multisistemica con molte comorbidità“
Rabe, Wedzicha, Wouters
COPD and comorbidity. Eur Respir Monograph 59, 2013
BPCO
il problema della sotto-diagnosi
DIAGNOSI FUNZIONALE
Fonte: campione casuale di popolazione età 65+ anni, Municipio XIX Roma, anni 2009-10 – Studio INMCA (n= 877)
Diagnosi di BPCO riferita 12%
Diagnosi di BPCO con spirometria 33%
FUNZIONALE
SPIROMETRIA CON TEST DI REVERSIBILITA’
Studio OUTPUL, 2006-2009, Lazio
Farmaci inalatori
Beta 2 agonisti Anticolinergici
Cortisonici Inalatori (ICS)
N=10660 pazienti anni 2006-08
Lazio
Follow up: 2 anni Età media:74 anni
Di Martino et al, COPD 2013
Lancet 2012
DIABETE MELLITO
2013
Proporzione soggetti diabetici per numero di HB glicata in un anno. Lazio 2011
0,19 0,24
0,11 0,120,130,120,120,150,17 0,240,29
Municipio XI Municipio XII Municipio XIII Municipio XIX Municipio XV Municipio XVI Municipio XVII Municipio XVIII Municipio XX Rieti e provincia Viterbo e provincia
1 HB 2 HB più di 2 HB
0,190211511 0,15674297 0,090,100,130,070,080,130,11 0,190,150,130,240,140,180,240,200,190,160,260,29
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
Lazio ASL RM/F ASL RM/G ASL RM/H Fiumicino Frosinone e provincia Latina e provincia Municipio I Municipio II Municipio III Municipio IV Municipio IX Municipio V Municipio VI Municipio VII Municipio VIII Municipio X Municipio XI
DIABETE: QUALITA’ DELLE CURE ed ESITI Torino, diabetici n=
31.104, anno 2003; follow up:
4 anni
19,6%
35,4 6,3%
38,8%
% pazienti nei diversi livelli di cura
LEA= Lower Extremity Amputations GCI= Guidelines Composite Indicator
Giorda et al, PlosOne 2012
DIABETE: QUALITA’ DELLE CURE ed ESITI
SCORE di qualità delle cure
< 15: 6.6%
15-25: 68.2%
>25: 25.2%
EVENT-FREE SURVIVAL Italia: 67 centri diabetici 5181 pz
Anni 2006-07
Follow up: 28 mesi
EVENT-FREE SURVIVAL
Rossi et al, Diabetes Care 2011
Under-treatment
Chi paga le spese?
Chi paga le spese?
XXXVII Congresso AIE , 4-6 Nov 2013 Sessione Alessandro Liberati
Disease mongering: come si creano le malattie
