CASO CLINICO UNO SGUARDO ALLE LINEE GUIDA. Michela Marina, Graziano Ceresini Dipartimento di Medicina e Chirurgia Università di Parma

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CASO CLINICO

Michela Marina, Graziano Ceresini

Dipartimento di Medicina e Chirurgia Università di Parma

SS di UO Endocrinologia Metabolica Geriatrica AOU Parma

UNO SGUARDO ALLE LINEE GUIDA

Andrea Frasoldati

UO Endocrinologia

Arcispedale S. Maria Nuova ‐ IRCCS AUSL Reggio Emilia

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• Michele, 54 anni

• Marzo 2014: riscontro visivo-palpatorio di tumefazione in loggia tiroidea dx

• Familiarità positiva per CTD (madre: riscontro occasionale di microcarcinoma papillare in TXT per GMN)

• In anamnesi:

– SM in tp con IFN

– Dislipidemia in atorvastatina 10 mg – Ipertensione arteriosa in ramipril 5 mg

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• TSH regolare, AbTg e AbTPO negativi.

• Ecografia tiroidea: lobo dx: complesso nodulare costituito da nodulo disomogeneo paracarotideo di 14x16x24 mm e nodulo ipoecogeno con cercine calcifico incompleto di 12x12x19 mm. Nulla a sx.

Marzo 2014

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Marzo 2014

• FNAC: referto citologico

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• TXT: referto istologico

Maggio 2014

Stadiazione (AJCC/TNM 7 ed.): pT2NxMx

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• Terapia radiometabolica ablativa con 150 mCi di I131 previa stimolazione con rhTSH.

• 28/07/2014: TSH = 0,063 uU/ml Tg = 6,07 ng/ml, AbTg negativi

• 30/07/2014: TSH = 177 uU/ml

• 01/08/2014: Tg= 277 ng/ml

Luglio 2014

• WBS post-dose: almeno 4 aree di captazione del radiofarmaco nella regione anteriore del collo in loggia tiroidea da riferirsi in prima ipotesi a residui ghiandolari

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Open Issues (1)

• Indicazione a trattamento ablativo:

Tutti d’accordo?

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Stratificazione ATA del rischio di

persistenza/recidiva di malattia

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Indicazione a RAI sulla base della classe di rischio ATA

Classe ATA

Basso No

Intermedio Opzionale (“Consider”)

Elevato SI

THYROID Volume 26, Number 1, 2016

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• Le informazioni ricavate in occasione del trattamento ablativo modificano l’inquadramento prognostico del paziente?

Open Issues (2)

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Stratificazione ATA del rischio di recidiva di malattia

Basso Intermedio Elevato

N0 M0 N1M0 M1

Radicalità chirurgica Radicalità chirurgica Non radicalità chirurgica

T1/T2 T3 (microscopica) T4 (macroscopica)

Non istologia aggressiva né Invasione vascolare

Istologia aggressiva e/o Invasione vascolare

WBS negativa (residuo) Captazione compatibile con persistenza loco- regionale

Sufficiente un unico criterio

Livelli di Tg

“elevati”

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• Ci accontentiamo di questi dati per la stadiazione o chiediamo altre indagini?

Open Issues (3)

FDG-PET?

CT?

RM?

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Indicazioni alla FDG-PET nello staging iniziale

• 18FDG-PET scanning may also be considered as :

- a part of initial staging in poorly differentiated thyroid cancers and invasive Hürthle cell carcinomas, especially those with other evidence of disease on imaging or because of elevated serum Tg levels

- a prognostic tool in patients with metastatic disease to identify lesions and patients at highest risk for rapid disease progression and disease-specific mortality

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Indicazioni all’impiego di TC/RM nello staging iniziale

⁽

• Cross-sectional imaging of the neck and upper chest (CT, MRI) with IV contrast should be considered

– in the setting of bulky and widely distributed recurrent nodal disease where US may not completely delineate disease,

– in the assessment of possible invasive disease where potential aerodigestive tract invasion requires complete assessment, or

– when neck US is felt to be inadequately visualizing possible neck nodal disease (high Tg, negative neck US).

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…ritornando al caso clinico…

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• PET-FDG previa stimolazione con rhTSH:

NON EVIDENZA DI LESIONI AD ELEVATA ATTIVITA’ METABOLICA

• Agli esami (stimolazione con rhTSH)

– 03/11/2014: TSH = 0,088 uU/ml Tg = 8,52 ng/ml, AbTg negativi – 05/11/2014: TSH = 166 uU/ml

– 07/11/2014: Tg= 20,8 ng/ml

Novembre 2014

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• TAC CON MDC

Marzo 2015

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• SCINTIGRAFIA OSSEA TOTALE CORPOREA

Aprile 2015

CONCLUSIONI: quadro scintigrafico non indicativo di secondarismi ossei

• Agli esami:

– 02/04/2015: TSH = 0,071 uU/ml Tg = 8,22 ng/ml, AbTg negativi

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• Cosa facciamo adesso?

Open Issues (4)

Aspettiamo?

Trattamento RAI?

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Recommendations 80-81: Empiric RAI

• In the absence of structurally evident disease, patients with stimulated serum Tg <5-10 ng/mL can be followed without empiric RAI therapy on continued thyroid hormone therapy alone. (Weak

recommendation, Low-quality evidence)

• Empiric (100–200 mCi) or dosimetrically determined RAI therapy may be considered in patients with more significantly elevated serum Tg levels, rapidly rising serum Tg levels, or rising ant-Tg antibody levels, in whom imaging has failed. If empiric RAI is given and the posttherapy scan is negative, the patient should be considered to have RAI-refractory disease and no further RAI therapy should be administered. (Weak recommendation, Low-quality evidence)

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…ritornando al caso clinico…

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• Seconda radioterapia metabolica mediante somministrazione di 100 mCi di I131 previa stimolazione con TSH endogeno (sospensione LT4).

• 20/07/2015: TSH = 60,73 uU/ml, Tg = 23,2 ng/ml, AbTg negativi

• WBS post-dose: scomparsa dei residui di parenchima captante segnalati nel precedente controllo del 2014 in corrispondenza della loggia tiroidea.

• All’emitorace dx anteriormente e inferiormente, si osserva piccola area di fissazione del radioiodio compatibile con una localizzazione secondaria di malattia (verosimilmente ultime coste di dx).

• Nulla di patologico a carico dei restanti segmenti corporei.

Luglio 2015

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• PET-FDG: l’indagine tomoscintigrafica globale corporea non ha dimostrato la presenza di aree di patologico accumulo del radiofarmaco da riferire fondatamente a lesioni ad elevata attività metabolica.

• CONCLUSIONI: assenza di reperti patologici ipermetabolici.

Luglio 2015

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• TAC CON MDC

Agosto 2015

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• TSH = 0,059 uU/ml

• Tg = 3,74 ng/ml

• AbTg negativi

• Eco collo: negativa.

Novembre 2015

Marzo 2016

• TSH = 0,071 uU/ml

• Tg = 3,88 ng/ml

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• TSH = 0,051 uU/ml

• Tg = 3,37 ng/ml

Luglio 2016

Gennaio 2017

• TSH = 0,118 uU/ml

• Tg = 4,05 ng/ml

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• Indicazioni all’imaging “pesante” nel follow-up

Open Issues (5)

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Indicazioni alla FDG-PET nel follow-up

• 18FDG-PET scanning should be considered in high risk DTC

patients with elevated serum Tg (generally >10 ng/mL) with negative RAI imaging.

In patients with a TSH-stimulated Tg ≤ 10 ng/mL, the sensitivity of

18FDG is low. 18FDG-PET should be considered only in DTC patients with a stimulated Tg level >10 ng/mL. This level needs to be adapted and lowered in case of aggressive variant of thyroid cancer that may

produce low amounts of serum Tg and in in patients with undetectable Tg but with persistent Tg antibodies.

The sensitivity of 18FDG-PET scanning may be slightly increased with TSH stimulation

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Indicazioni all’impiego di TC/RM nel follow-up

• CT imaging of the chest without IV contrast (imaging pulmonary parenchyma) or with IV contrast (to include the mediastinum) should be considered in high risk DTC patients with elevated serum Tg (generally >10 ng/mL) or rising Tg antibodies with or without negative RAI maging.

• Imaging of other organs including MRI brain, MR skeletal survey, and/or CT or MRI of the abdomen should be considered in high-risk DTC patients with elevated serum Tg (generally >10 ng/mL) and negative neck and chest imaging who have symptoms referable to those organs

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• Terapia con LT4 e livelli di TSH

Open Issues (6)

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Thyroid Hormone Therapy

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TSH suppression in the long-term follow-up

• In patients with a biochemical incomplete response to therapy, the serum TSH should be maintained between 0.1 and 0.5 mU/L, taking into account the initial ATA risk classification, Tg level, Tg trend over time, and risk of TSH suppression.

(Weak recommendation, Low-quality evidence)

• In patients with a structural incomplete response to therapy, the serum TSH should be maintained below 0.1 mU/L indefinitely in the absence of specific contraindications.

(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

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…ritornando al caso clinico…

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• PET-FDG previa stimolazione con rhTSH: tenue iperfissazione del radiofarmaco a carico di una piccola adenopatia di 11 mm di aspetto ovalare in sede paratracheale alta di sx. Il reperto, di lieve entità, non raggiunge al momento chiari criteri di significatività.

• Nulla altro da segnalare a livello dei restanti distretti corporei esaminati.

• 20/02/2017: TSH = 0,091 uU/ml Tg = 4,04 ng/ml, AbTg negativi

• 22/02/2017: TSH = 147 uU/ml

• 24/02/2017: Tg= 6,34 ng/ml

• Il dato clinico-strumentale orienta per persistenza biochimica di malattia in assenza di recidiva strutturale documentabile.

Febbraio 2017

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• TSH = 0,094 uU/ml

• Tg = 3,54 ng/ml

• Eco collo: formazione iperecogena con porzione ipoanecogena di 3x3x11 mm in loggia tiroidea sx (sede paratracheale bassa).

Luglio 2017

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Using response to therapy to guide disease long-term surveillance and therapeutic management decisions

• Biochemical incomplete response with stable or declining serum Tg values should lead to continued observation with ongoing TSH suppression in most patients. Rising Tg or anti- Tg antibody values should prompt additional imaging and potentially additional therapies.

• A structural incomplete response may lead to additional treatments or ongoing observation depending on multiple clinico-pathologic factors including the size, location, rate of growth, RAI avidity, 18FDG avidity, and specific pathology of the structural lesions

^.

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for suspected structural neck recurrence?

• Therapeutic compartmental central and/or lateral neck dissection in a previously operated compartment, sparing uninvolved vital structures, should be performed for patients with biopsy-proven persistent or recurrent disease for central neck nodes ≥8mm and lateral neck nodes ≥10mm (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

The decision for treatment is best derived through collaborative team approach involving surgery, endocrinology, the patient and family. Therefore, cytologic confirmation of disease can be deferred if the findings of the FNA will not lead to additional evaluation or treatment

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