Perché l’ambulatorio degli anticoagulanti orali diretti
Lorenzo
Lorenzo Ghiadoni Ghiadoni
Integrazione Ospedale-Territorio nel Tromboembolismo arterioso e venoso
Lorenzo
Lorenzo Ghiadoni Ghiadoni
UO Medicina d’Urgenza Universitaria, AOUP Dipartimento di Medicina
Clinica e Sperimentale, Università di Pisa
Ambulatorio degli anticoagulanti orali diretti
• Scenario
• Aderenza al trattamento
• Follow-up clinico
Il medico al momento della prescrizione dovrà tenere conto di:
• Assunzione di farmaci controindicati per ciascun specifico AOD;
• Età;
• Peso;
• Funzione renale ed epatica;
• Altre co-morbidità.
ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI
• Altre co-morbidità.
Inibitore diretto della
trombina
Inibitore diretto del FXa
Farmaco Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dosaggio 150 mg BID 20 mg QD 5 mg QD 60 mg QD 110 mg BID 15 mg BID 2,5 mg BID 30 mg QD
TVP/EP in MUU
• 47 pazienti negli ultimi con diagnosi principale o secondaria di trombosi venosa profonda (TVP), 25
neoplastici, 22 non neoplastici
• Solo ¼ dei pazienti, sia di quelli con fattori di rischio noti (il 26%) che dei pazienti neoplastici (il 24%),
effettuava una profilassi domiciliare. TVP altri
distretti (34%) Tumorali (81%) TVP arti
inferiori (66%)
effettuava una profilassi domiciliare.
• Il 75% delle embolie polmonari si è sviluppato in pazienti non in
profilassi. Tra quelli in profilassi, tutti gli eventi embolici, tranne uno, si sono realizzati in pazienti tumorali.
distretti (34%)
Non tumorali (19%)
• Nei pazienti non tumorali, i NAO sono risultati i farmaci prescritti più frequentemente (nel 60% dei pazienti).
• Negli altri sono state prescritte EBPM in base alle condizioni cliniche (es. funzione renale, peso)
Popolazione generale (n = 225):
– il 33% non eseguiva nessuna terapia anticoagulante né
antiaggregante,
– gli antiaggreganti erano assunti dal
FA in MUU
– gli antiaggreganti erano assunti dal 5,3% dei pazienti,
– gli anticoagulanti, tra cui TAO, NAO e EBPM, erano già in uso come terapia al momento del ricovero complessivamente in 140 pazienti (pari a 62%).
pazienti ricoverati con FA nota (n = 175):
– Il 6% pazienti era in terapia con soli antiaggreganti,
– Il 49% dei pazienti in terapia con TAO, – L’11% in trattamento con EBPM,
FA in MUU
– Il 10% con NAO
– E il 24% non eseguiva nessun trattamento
• In quest’ultimo sottogruppo di pazienti il 93%
aveva un CHA2DS2VASc > 3, mentre solo il 26% un HAS-BLED > 3.
• Alla dimissione sono state eseguite modifiche le seguenti terapeutiche in 153/225 pazienti (68%):
– TAO in 17/225 (8%) 9 casi su 17 per FA di nuova insorgenza, 1 per complicanza trombotica in FA parossistica
– NAO introdotti in 66/225 pazienti (30%): 21 casi su 66 per FA di nuova insorgenza, 9 in FA parossistica.
FA in MUU
– EBPM a sostituire TAO in 28/225 (13%): 10 pazienti a causa di complicanze emorragiche, 18 pazienti in previsione di intervento.
– EBPM a sostituire NAO in 2/225 (1%); 1 paziente per
complicanza emorragica, 1 paziente in previsione di intervento – In 23 pazienti (10%) non è sta prescritta terapia anticoagulante
per le comorbidità associate (insufficienza renale e-o epatica, neoplasia, età >90 anni) o per emorragie.
Visite di follow-up
Il monitoraggio della terapia:
• specialista
• MMG
• centro di riferimento?
Aderenza alla terapia: FA in PS-MUO
• A seguito della prescrizione di un AOD in PS o MUO il 96,96% (64) dei pazienti ha coinvolto il MMG.
• La sospensione della terapia con AOD prescritta in PS o MUO è stata effettuata nel 30,30% dei pazienti (20).
• Il 65% (13) delle interruzioni di terapia sono intervenute durante il primo mese di follow-up.
Aderenza alla terapia nel follow-up
• In 10 pazienti su 20 (45%), la sospensione della terapia è stata determinata da condizioni che non costituivano un’indicazione all’interruzione della profilassi del rischio tromboembolico con AOD
• Nel 35% dei casi di sospensione (7) la sospensione della terapia è stata concordata con il MMG malgrado non ve ne fosse indicazione.
• I pazienti che hanno sospeso la terapia ad 1 mese sono più anziani e gravati da maggiori co-morbidità.
Effect of Adherence to Oral Anticoagulants on Risk of Stroke Among Patients With Atrial Fibrillation
Yao X et al. J Am Heart Assoc. 2016
Come migliorare l’aderenza alla terapia con AOD?
•
Educazione del paziente: dare al paziente chiara indicazione del rischio in caso di non assunzione
•
Coinvolgimento della famiglia
•
Strategie mirate (pill count)
•
Ruolo del centro di riferimento?
Esami ematici
Il monitoraggio del livello di anticoagulazione non è richiesto
• Ogni anno: Hb, funzione epatica e renale
• se CrCl 30-60 ml/min, età >75 anni, o fragilità:
controllo funzione renale ogni 6 mesi controllo funzione renale ogni 6 mesi
• se CrCl 15-30 ml/min:
controllo funzione renale ogni 3 mesi
• se condizioni intercorrenti a potenziale impatto:
funzione renale e/o funzione epatica
E’ necessario un follow-up della funzione renale?
863 pazienti con FA.
181 (21%) riduzione dell’eGFR
≥10 ml/min/1.73 m2 a 2 anni
58 pazienti perdita dell’eGFR
≥30 ml/min/1.73 m2.
Roldan Am J Cardiol 2013
897 pazienti con FA;
perdita annua eGFR -2.0 [IQR -7.4/-0.4] ml/min/1.73 m
2E’ necessario un follow-up della funzione renale?
Violi BMJ Open 2016
Il Centro di rifermento può essere uno strumento di validi supporto per lo specialista ed il MMG:
• Appropriatezza delle prescrizioni
Perché l’ambulatorio degli anticoagulanti orali diretti
• Appropriatezza delle prescrizioni
• Presa in carico dei piani terapeutici
• Valutazione e rinforzo all’aderenza
• Pianificazione delle modifiche in previsione di chirurgia
• Monitoraggio e gestione degli effetti avversi/collaterali e degli esami ematochimici, in particolare la funzione
renale
Trombosi venosa profonda Localizzazione
Tumorali (81%) TVP arti
inferiori (66%)
TVP altri distretti (34%)
Non tumorali (19%) Tumorali (81%)
Trombosi venosa profonda
Pazienti non tumorali: profilassi
• Valutazione del rapporto rischio
trombotico/rischio emorragico (score IMPROVE-VTE e IMPROVE-bleed)
• ENF o EBPM come farmaci di scelta
• ENF o EBPM come farmaci di scelta
• Profilassi meccanica se rischio trombotico elevato in paziente con diatesi emorragica
• No profilassi in trombofilie asintomatiche
Trombosi venosa profonda Pazienti non tumorali: terapia
• NAO come prima scelta
> efficacia e < rischio emorragico
• AVK come seconda scelta
• Durata minima 3-6 mesi (long-term therapy)
• Durata minima 3-6 mesi (long-term therapy)
• Terapia a tempo indefinito (extended therapy)
in casi selezionati (es. TVP idiopatica a basso
rischio emorragico)
Trombosi venosa profonda
Pazienti tumorali: profilassi e terapia
• Valutazione del rischio trombotico (score di Khorana)
• ENF o EBPM come prima scelta in profilassi e in acuto
• AVK in casi selezionati come terapia in acuto (es. pazienti con ridotta funzione renale)
• Durata del trattamento 3-6 mesi (long-term therapy)
• Durata del trattamento 3-6 mesi (long-term therapy)
• NAO in corso di studio
Tempi di sospensione per interventi
Journal of Internal Medicine, 2014, 275; 1–11
Switching tra regimi anticoagulanti
VKA to NOAC
INR <2.0: immediate
INR 2.0–2.5: immediate or next day
INR >2.5: use INR and VKA half-life to estimate time to INR <2.5
Parenteral anticoagulant to NOAC:
Intravenous unfractioned heparin (UFH)
Low molecular weight heparin (LMWH)
Start once UFH discontinued (t½=2h). May be longer in patients with renal impairment
Start when next dose would have been given
NOAC to VKA
Administer concomitantly until INR in appropriate range Measure INR just before next intake of NOAC
Re-test 24h after last dose of NOAC
Monitor INR in first month until stable values (2.0–3.0) achieved
NOAC to parenteral
anticoagulant Initiate when next dose of NOAC is due
NOAC to NOAC Initiate when next dose is due except where higher plasma concentrations expected (e.g. renal impairment)
Aspirin or clodiprogel to NOAC Switch immediately, unless combination therapy needed
Interval Comments
Compliance Each visit
Inspect remaining medication Stress importance of compliance Inform about compliance aids
Thrombo-embolism Each visit Cerebral, systemic and pulmonary circulation
Bleeding Each visit
“Nuisance” bleeding – prevention possible?
Bleeding with risk or impact on QoL – prevention possible?
Need
Cosa chiedere alle visite di follow-up
8
Bleeding Each visit
Need
to revise dose?
Side effects Each visit Continuation? Temporary cessation with bridging? Change of anticoagulant drug?
Co-medications Each visit Prescription or over-the counter drugs?
Even temporary use can be risky
Blood sampling
Yearly 6-monthly
3-monthly on indication
Haemoglobin, renal, liver function
Renal function if CrCl 30-60 ml/min or if on dabigatran and aged >75 years or fragile
If CrCl 15-30 ml/min
If intercurring condition may impact renal or hepatic function.
Aderenza al follow-up con esami ematici per la funzione renale ed epatica
Lo studio ha evidenziato alcune specificità della prescrizione di AOD nel setting dell’urgenza:
• Popolazione target con caratteristiche parzialmente diverse rispetto alle popolazioni dei grandi trial clinici.
• Impossibilità del follow-up clinico in un contesto di PS e ruolo fondamentale del MMG.
• Criticità del 1° mese e del ruolo del MMG nella sospensione della terapia.
• Ridotto numero di sanguinamenti maggiori e assenza di eventi cerebrovascolari maggiori.
• Assenza di prescrizione di farmaci controindicati e ridotta co- somministrazione di ASA.
• Utilità e limiti del questionario telefonico come mezzo di follow-up.
