ALLEGATO 1 OGGETTO: richiesta di candidatura per la partecipazione alla procedura negoziata per Affidamento della fornitura di un “impattore inerziale a bassa pressione ad alta risoluzione” per il Dimeila, presso il Centro Ricerche Inail di Monte Porzio Catone (RM).
Da compilare e sottoscrivere ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 da parte del legale rappresentate dell’impresa o da persona in grado di impegnare legalmente la stessa.
Il sottoscritto ________________________________________________________
Legale rappresentante dell’impresa ________________________________________
Con Sede in _____________________via __________________________________
Cap. ________________ città _____________________________ prov. _________
Codice fiscale _____________________ partita IVA __________________________
Tel ______________ fax ______________ e-mail ___________________________
pec__________________________
e pertanto legittimato ad impegnare legalmente la stessa CHIEDE
Di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata che potrà essere indetta per l’affidamento della fornitura di un “impattore inerziale a bassa pressione ad alta risoluzione” per il Centro Ricerche Inail di Monte Porzio Catone (RM)
PRENDE ATTO CHE
- ai sensi e per gli effetti del d.lgs 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento, dell’eventuale stipula e gestione del contratto;
- il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei partecipanti;
- tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge;
- in relazione al trattamento dei predetti dati i concorrenti possono esercitare i diritti di cui all’art. 7 del predetto d.lgs 196/2003;
- titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL, Direzione Centrale Acquisti, P. le Pastore 6 ROMA
- acquisite le sopraccitate informazioni, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003, con la presentazione della presente manifestazione, il concorrente acconsente
espressamente al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate precedentemente e che un eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità per l’Amministrazione di accogliere la presente istanza.
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze delle sanzioni penali stabilite dall’art. 496 del Codice Penale combinato con l’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici:
1) di possedere l'iscrizione al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di
………..(ovvero al corrispondente Registro delle imprese del proprio Stato di appartenenza) con numero di iscrizione ………….……….. e data della stessa
………, per lo svolgimento della seguente attività
………...
...;
2) che non sussistono, a proprio carico e a carico dell'Impresa, i motivi di esclusione di cui all'art. 80 commi 1, 2, 4 e 5 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50;
3) che non sussistono a proprio carico le condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter del d.lgs. 165/2001 e di non essere incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la Pubblica Amministrazione.
Data, timbro e firma (leggibile e per esteso) del sottoscrittore
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N.B. L'autentica della firma non è richiesta se al modulo viene allegata copia fotostatica leggibile, anche non autenticata, di un documento di identità valido del sottoscrittore. In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore è necessario allegare anche la relativa procura.
