Pagina 1 di 2 Modulo aggiornato al 12/10/2017
Mod. C 626/4
RICHIESTA ALL’INAIL DI COPIA DELLE ANNOTAZIONI INDIVIDUALI E DELLE CARTELLE SANITARIE E DI RISCHIO IN CASO DI ASSUNZIONE DI LAVORATORI ESPOSTI IN PRECEDENZA AD AGENTI CANCEROGENI
(art. 70 comma 2, lettera e - d.lgs. 626/1994 come modificato dal d.lgs. 242/1996)
Ditta richiedente
Ditta - Ragione sociale Data (GG/MM/AAAA)
Codice fiscale Partita Iva
Sede territoriale: Via Comune
Cod. Com. Istat Cap Provincia Telefono Fax
Lavoratori per i quali sono richieste le annotazioni individuali e le cartelle sanitarie e di rischio Il registro di esposizione ad agenti cancerogeni:
- E' stato istituito il (GG/MM/AAAA)
- La copia è stata inviata all'Inail il (GG/MM/AAAA)
Lavoratore Ditte e attività precedenti con esposizione
ad agenti cancerogeni Agente cancerogeni
Cod. Fisc.
Nome
Cognome
Sesso M F
Data di nascita
Comune Prov.
Cod. Fisc.
Nome
Cognome
Sesso M F
Data di nascita
Comune Prov.
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Mod. C 626/4
Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del d.lgs.
196/2003. Ulteriori info: www.inail.it > privacy
Firma del datore di lavoro Lavoratore Ditte e attività precedenti con esposizione
ad agenti cancerogeni Agente cancerogeni
Cod. Fisc.
Nome
Cognome
Sesso M F
Data di nascita
Comune Prov.
Cod. Fisc.
Nome
Cognome
Sesso M F
Data di nascita
Comune Prov.
Cod. Fisc.
Nome
Cognome
Sesso M F
Data di nascita
Comune Prov.
Cod. Fisc.
Nome
Cognome
Sesso M F
Data di nascita
Comune Prov.
