Marca da bollo
AL COMUNE DI TREVIGLIO Servizio Polizia Amministrativa Commercio e Attività Produttive
OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L’ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE.
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________ il __________________________
residente a ____________________________ via __________________________________ n.___
Cod. Fisc.___________________________________
|_| per conto proprio
|_| quale legale rappresentante della società ____________________________________________
con sede legale in ______________________via ___________________________________ n.___
Cod. Fisc.___________________________________
con la presente
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande nei locali siti in Treviglio via ____________________________________________________________ n._____
La superficie di somministrazione è mq.__________
La superficie di servizio è mq.__________
(eventuale) superficie riferita ad altra attività commerciale congiunta a quella di somministrazione mq.__________
Trattasi di locale inserito o strutturalmente connesso ad edificio nel quale vi sono locali destinato ad
ambiente abitativo SI NO
e durante lo svolgimento dell’attività si prevede almeno una delle seguenti condizioni:
a) utilizzo di impianti o apparecchiature per la refrigerazione di alimenti e bevande, per l’aspirazione, la ventilazione, il condizionamento e la climatizzazione e che funzionino anche
in periodo notturno SI NO
b) utilizzo di impianti di diffusione sonora o svolgimento di manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali SI NO
A tale scopo dichiara :
|_| di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 5 L.R. 30/2003.
|_| di essere in possesso requisiti di cui all’art.6 della L.R. 30/2003.
Oppure
di aver conferito la delega dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande a ________________________________________________________________________________
giusta nomina del ___________________
DICHIARA INOLTRE:
1. di essere a conoscenza di poter somministrare alimenti e bevande nei limiti previsti dalla specifica autorizzazione sanitaria e dell’obbligo di comunicare al Comune le eventuali variazioni di attività;
2. di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 e decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, in caso di dichiarazioni mendaci o comunque non rispondenti a verità.
Treviglio lì_______________________ Firma del dichiarante (*)
____________________________________
Recapito telefonico per comunicazioni urgenti __________________________________________
Fax_______________________________e-mail________________________________________
DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO
Il Sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a il _______________________ a ________________________________________________
e residente_______________________________________________________________________
Cod. Fisc. _____________________________ in qualità di preposto per l’esercizio dell’attivita’ di somministrazione alimenti e bevande, nominato da _______________________________________
in data ____________________________
DICHIARA:
- di accettare l’incarico di preposto per l’esercizio dell’attività di somministrazione alimenti e bevande;
- di essere in possesso dei requisiti di cui agli art. 5 – 6 della L.R.30/2003;
- di essere a conoscenza che l’incarico di delegato è riferito esclusivamente all’esercizio indicato nella presente richiesta;
- di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N.
445 e decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, in caso di dichiarazioni mendaci o comunque non rispondenti a verità.
Firma del preposto (*)
____________________________________
(*) La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto alla ricezione esibendo un documento di identità oppure può pervenire già sottoscritta con allegata la fotocopia del documento di identità.
Informativa ai sensi del D.Lgs 30/06/2003 n.196 : i dati soprariportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
ALLEGATI:
obbligatori al momento della presentazione della domanda
1) documentazione comprovante il possesso del requisito di cui all’art. 6 L.R. 30/2003.
|_| proprio;
|_| in qualità di leg. rappr. della Società;
|_| del delegato.
2) Certificato iscrizione alla CCIAA nel caso di Società;
---
facoltativi al momento della presentazione della domanda, da presentare anche dopo il rilascio dell’autorizzazione comunale ma, in ogni caso, prima dell’inizio dell’attività e/o comunque entro 365 giorni dal rilascio dell’autorizzazione comunale
3) Documentazione di previsione di impatto acustico con relazione tecnica dettagliata che descriva le misure tecniche od organizzative che verranno adottate per il rispetto dei limiti di zona (art.5 comma 4 della Delibera della Giunta Regionale 8/3/2002 n. 7/8313) prevista dal regolamento comunale in materia di inquinamento acustico qualora il locale sia inserito o strutturalmente connesso ad edifici nei quali vi sono locali destinati ad ambiente abitativo e che durante lo svolgimento dell’attività si preveda almeno una delle seguenti condizioni:
a) utilizzo di impianti o apparecchiature per la refrigerazione di alimenti e bevande, l’aspirazione, la ventilazione, il condizionamento e la climatizzazione che siano strutturalmente connessi ad ambienti abitativi e funzionano anche in periodo notturno;
b) utilizzo di impianti di diffusione sonora o lo svolgimento di manifestazioni od eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali.
Ovvero, nel caso non ricorrano le condizioni di cui sopra:
Autocertificazione attestante che nell’esercizio dell’attività vengono rispettati i limiti di emissioni sonore previsti dal Regolamento Comunale in materia di inquinamento acustico.
4) n.2 planimetrie dei locali in scala 1:100, sottoscritta da tecnico abilitato, con indicazione della superficie totale del locale, di quella destinata all’attività di somministrazione ed eventualmente ad altra attività commerciale congiunta, dei servizi, depositi, ecc.
Dalla planimetria dovranno essere deducibili i requisiti di sorvegliabilità dell’esercizio ai sensi del Decreto del Ministero dell’Interno 17/12/1992, n.564.
5) certificazione o autocertificazione di conformità urbanistico-edilizia e di agibilità dei locali.
6) certificato di prevenzione incendi se previsto dalla Legge o copia della relativa istanza inoltrata al Comando Provinciale VV.FF. ovvero autocertificazione attestante la non assoggettabilità al CPI.
7) dichiarazione di attività produttiva e la notifica, ai fini della registrazione, di cui agli artt. 3 e 5 comma 2 della L.R. 2/4/2007, n.8 dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande che lo Sportello Unico competente o l’Ufficio competente del Comune provvederà ad inviare alla SL competente;
8) documentazione comprovante la disponibilità dei locali (fotocopia del contratto dia affitto/locazione/comodato ecc. dei locali) nonché copia del Regolamento di Condominio qualora il locale sia inserito in un complesso condominiale.
ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome__________________________________ Nome__________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune ____________________
Residenza: Provincia _____________Comune _________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. ______ C.A.P. _______________
DICHIARA:
1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/1998.
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
L'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
FIRMA
Data ...
Cognome__________________________________ Nome__________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune ____________________
Residenza: Provincia _____________Comune _________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. ______ C.A.P. _______________
DICHIARA:
1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/1998.
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
L'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
FIRMA
Data ...
Cognome__________________________________ Nome__________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune ____________________
Residenza: Provincia _____________Comune _________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. ______ C.A.P. _______________
DICHIARA:
1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/1998.
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
L'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
FIRMA
Data ...
