ALLEGATO DA PRESENTARE UNITAMENTE AL MODELLO DI REVISIONESOCIETA’ DA PARTE DI ALTRI LEGALI RAPPRESENTANTI

……n.iscrizione al ruolo………

ALLEGATO DA PRESENTARE UNITAMENTE AL MODELLO DI REVISIONE SOCIETA’ DA PARTE DI ALTRI LEGALI RAPPRESENTANTI

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________

nato a ____________________________________ il _____________________________________________________

residente in _____________________ via/P.zza _________________________________ Nr.Civico_______________

cap. _____________ recapito telefonico _____________________ e-mail ____________________________________

C.F. ____________________________________________________________________________________________

Legale rappresentante della società) ________________________________________________________________

con sede legale in _______________________ Prov. ____ Via/P.zza _________________________Nr. Civico_______

Cap. _____________ partita IVA ____________________________________________________________________

recapito telefonico ________________________ fax _________________________ e-mail _____________________

iscritta nel Ruolo degli Agenti di Affari in Mediazione al n. _____________ in data _____________________________

iscritta nel Registro delle Imprese al n. _________________________

ai fini della revisione prevista dall’art. 3 del D.M. 21/12/1990 n. 452, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

1) di essere iscritto nel Ruolo degli Agenti di Affari in Mediazione tenuto dalla Camera di Commercio di _____________ al n. _________________ in data ___________

per le sezioni:

Agenti immobiliari Agenti merceologici _______________________________________

Agenti con mandato a T.O. Agenti in servizi vari _______________________________________

2) di essere cittadino ________________________________________________________;

3) di essere residente all’indirizzo sopraindicato;

4) di godere dei diritti civili;

5) di non essere dipendente da persona, società o enti, provati pubblici, ad esclusione delle imprese di mediazione;

6) di non svolgere attività imprenditoriali o professionali, così come previsto dall’art. 18 della legge 57/2001;

7) di non essere incorso in reati puniti con la reclusione ai sensi dell’art. 116 del Regio Decreto 21 dicembre 1933 n.

1736 e successive modificazioni, di non essere interdetto, inabilitato, fallito, di non essere stato condannato in delitti contro la pubblica amministrazione, l’amministrazione della giustizia, la fede pubblica, l’economia pubblica,

1

l’industria, il commercio ovvero per delitto di omicidio volontario, furto, rapina, estorsione, truffa, appropriazione indebita, ricettazione, emissione di assegni a vuoto e per ogni altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, due anni e, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione;

8) che alla data odierna a carico del sottoscritto e nei confronti della società che rappresenta, non sussistono provvedimenti o procedimenti in materia antimafia, di cui alle leggi 31.05.1965

n. 575, 17.01.1994, n. 47 e successive integrazioni e modificazioni;

9) che i sottoindicati nominativi svolgono attività di mediazione per conto della società in qualità di dipendenti, collaboratori, ecc:

cognome e nome luogo e data di nascita carica n. Ruolo ______________________________ ______________________________ ___________________ ____________

______________________________ ______________________________ ___________________ ____________

______________________________ ______________________________ ___________________ ____________

Dichiaro di essere informato ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici nell’ambito del procedimento amministrativo disciplinato dalla legge 3/2/1989 n. 39 modificata dalla legge 5/3/2001 n. 57

FIRMA PER ESTESO DELL’INTERESSATO CHE DICHIARA LA VERIDICITA’DI QUANTO CONTENUTO NEL PRESENTE MODULO

____________________________________ ______________________________________

____________________________________ _________________________lì,____________

firma dell’impiegato addetto

RILASCIATO DA __________________________________ IL ___________________

DOMANDA PRESENTATA DAL SIG . _____________________________________________

Nel caso in cui l’istanza sia presentata da un terzo, l’impiegato annoterà identità personale di quest ' ultimo

NOTE DI RIFERIMENTO

La presente dichiarazione deve essere compilata nel caso di più rappresentanti legali della Società

ALLEGATI

Fotocopia del documento di identità e del Codice Fiscale dell’interessato.

N. B. : La presente istanza deve essere presentata tassativamente al referente addetto alla revisione il cui nominativo è riportato nella lettera di invito.

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sigillo