Chiara Azzari
Director, Pediatric Clinic II Pediatric Immunology Division
Jeffrey Modell Diagnosis & Research Center Anna Meyer Children’s University Hospital
Florence,ITALY
Le immunodeficienze
nell’ambulatorio del pediatra
Real life
Immunodeficienze?....
…..Ma se non ne vedrò mai una!
Femmina, adolescente, 13 anni Anemia
Piastrinopenia Stanchezza
Febbricola
Rash a farfalla su naso e guance
LES
Quanto sono rari i difetti congeniti dell’immunità?
Patologia Frequenza per 10
5Artrite reumatoide 1000
Diabete tipo I 200 Sclerosi multipla 60
LES 40
CVID 8
Scleroderma 1
Helen Chapel, ESID 2008(=1:12.500)
S.di DiGeorge (1:6000)
Andrea, 12 mesi
Otiti ricorrenti 1 Crosti Giannotti Durante un accesso al
PS vengono richiesti esami
Immunoglobuline Valori normali IgG= 190 mg/dl IgG= 340-860
mg/dl
IgA = <5 mg/dl IgA = 23-70 mg/dl IgM= 100 mg/dl IgM= 20-80 mg/dl Emocromo: nella norma
Controllo tra 1 mese
Nessun controllo Il pediatra ritiene che
non sia necessario
Nei 12 mesi successivi:
otiti, bronchiti, faringiti,> 1 al mese
Immunoglobuline Valori normali IgG= <4 mg/dl IgG= 340-860
mg/dl
IgA = <5 mg/dl IgA = 23-70 mg/dl IgM= 500 mg/dl IgM= 20-80 mg/dl
Torna (2 anni) al PS (ospedale periferico)
DH di Immunologia
Accertamenti
Sottopopolazioni linfocitarie TREC,KREC,
Attività proliferativa linfocitaria
CD40,CD40L
Terapia
Infusione di Immunoglobuline Profilassi con cotrimoxazolo Linfopenia
CD4 ridotti TREC assenti
KREC ai limiti inferiori
Attività proliferativa linfocitaria molto ridotta CD40,CD40L Nella norma
Ha 13 anni, ha preso una brutta polmonite….
non riesce a guarire….
Ma fino ad oggi non si era mai ammalato
Cosa avrà?
Non può avere
un difetto
immunitario….
Genitori viventi e sani. Un fratello di 19 anni con diabete mellito tipo I insorto all’età di 11 anni GF, Maschio, aa. 13
Sospetto di Broncopolmonite a lenta risoluzione
Tutto OK fino a 4 anni.
A 4 anni piastrinopenia diagnosticata come porpora
trombocitopenia idiopatica . In quell’occasione reperto
casuale di deficit parziale di IgA. Niente altro di notevole
negli esami.
A 13 anni febbre, dolore toracico a dx. Terapia antibiotica domiciliare per sospetta BP.
Anamnesi patologica prossima
Dopo 20 giorni persiste dolore toracico
Fini rantoli alla base di dx Tosse produttiva
Rx o TC del torace
Emocromo e Immunoglobuline (IgG, IgA, IgM)
Che facciamo?
Emocromo
IgG: 108 mg/dl Immunoglobuline
IgA: < 6 mg/dl IgM: 9 mg/dl PCR: 3.47
vn: 650-1400 mg/dl vn: 70-140 mg/dl vn: 70-120 mg/dl Neutrofili: 74.7 %
Linfociti : 15.5 %
GB: 14.490/mm
3Lui non era così, ….prima!!!!
IgG: 108 mg/dl IgA: < 6 mg/dl IgM: 9 mg/dl
vn: 650-1400 mg/dl vn: 70-140 mg/dl vn: 70-120 mg/dl Ora ha 13 anni….
E’ troppo tardi per l’insorgenza di
un’immunodeficienza?
ipo– -globulinemia insorgenza tardiva
Immunodeficienza comune variabile
Ipotesi:
Un centro di Immunologia potrà indagare tutti gli aspetti funzionali,
stabilire prognosi e terapia
Immunodeficienze?....
…..Se ci pensi….
Le trovi!
ma può essere troppo tardi
Quando un bambino si presenta con
un’infezione severa o a lenta risoluzione E’ facile pensare ad un immunodeficit
danni permanenti possono essere
già presenti
La malattia è un importante problema di salute Esistono strutture per la diagnosi e terapia
Disponibilità di un test di screening Il test è accettabile per la popolazione Presenza di uno stato pre-sintomatico
La storia naturale è conosciuta
Concordanza di idee sul trattamento
Esiste un trattamento per i pazienti diagnosticati
Il costo del case finding deve essere
proporzionato a tutte le spese mediche Il case finding deve essere un
processo continuo, non saltuario
Borte S. et al., Curr Opin Hematol 2013, 20:48
Spettrometria di Massa su DBS (per ADA e PNP)
TREC + KREC su DBS
Finanziati da Regione Toscana
Ministero della Salute
17.283 bambini screenati
USL 10 Firenze e USL 8 Arezzo Dicembre 2013-Marzo 2016
TRIPLEX RT-PCR
Cut-off
TREC : 25 copie/ul KREC: 10 copie/ul
• TRECs anormali: nessuno
• KRECs anormali: 4
-1 XLA
-1 KRECs assenti
IgA and IgM assenti CD19 assenti
-2 Falsi positivi
Screening con TREC+KREC
Valutiamo TREC e KREC Analizziamo cellule T e B Facciamo test genetici per PIDs
Ogni giorno per
lo screening neonatale delle PID….
A.Meyer Children’s Hospital, Florence
Division of Pediatric Immunology
University of Florence and A.Meyer Children’s Hospital
Jeffrey Modell Center for Immunodeficiencies
