Allegato A
Al Direttore Generale ASP Trapani
ISTANZA INSERIMENTO ELENCO PROFESSIONISTI ESTERNI PER LA FORMAZIONE AZIENDALE
Il/La sottoscritto/a……….……
Codice fiscale ….…...……….……….…….
Nato/a a ………. il………..……...
Residente a ……….………. via ………
Regione………..………. Paese……..………
Recapiti:
cell.……….….………..
e-mail..……….…….……….
pec……….
Titolo prof.le: ………...
Laurea in : .……….…..……
conseguita c/o ………..in data………..
Specializzazioni:
1)……… conseguita c/o……….………in data…...………..…
2)………. conseguita c/o……….………in data…...………..
3)……….. .. conseguita c/o……….………in data…...………
Titoli di abilitazione professionale:………
………
Titoli abilitanti all’insegnamento di una o più discipline ………..
………..
………
………
Lavoratore autonomo
Lavoratore dipendete
Affiliazione:………
Recapiti professionali.:
tel.……….………..……….……..
email ………..………...……….…………...
chiede
- l’inserimento nell’elenco dei professionisti esterni per la formazione aziendale come di seguito indicato (barrare con una x):
DOCENTE
TUTOR
AREE FORMATIVE DI COMPETENZA A. Area Management
B. Area Politiche di Salute e Integrazione sociosanitaria C. Area Comunicazione e Umanizzazione
D. Area della Prevenzione e Promozione della Salute E. Area Specialistica Scienze Cliniche
F. Area Specialistica Professioni Sanitarie G. Area Amministrativa
H. Area Lavoro Agile
A tal proposito dichiara di possedere i seguenti requisiti generali:
essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea o di uno Stato non appartenente all’Unione Europea, e di essere in possesso della residenza in Italia;
godere dei diritti civili e politici;
non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
non incorrere nelle cause di inconferibilità ed incompatibilità di incarichi previsti dal D.Lgs.08/04/2013. n. 39, attuativo dell’art. I. commi 49 e 50, della Legge 6 novembre 2012.n. 190;
non trovarsi in situazioni reali o potenziali di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 15 D.Lgs. 33/2012 e essere in situazioni non incompatibili con quanto previsto dal Piano Triennale per la prevenzione della corruzione 2020-2022;
Dichiara altresì di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
Laurea attinente ad una o più della aree di competenza su riportate;
particolare e comprovata specializzazione, anche universitaria, strettamente correlata al contenuto della prestazione richiesta ovvero trovarsi in una delle condizioni previste dall’art.7, comma 6, del D. Lgs. 30/03/2001 n. 165 e s.m.i.;
iscrizione all’Albo professionale (se esistente).Dichiara inoltre:
di non avere ovvero di avere personale alle proprie dipendenze e/o collaboratori occasionali (n. dipendenti e/o collaboratori______ );
(nel caso di docente universitario) che la tipologia di rapporto di lavoro con l’ateneo di appartenenza è……….………
aver preso visione dell’Avviso pubblicato sul sito di questa Spett.le Azienda e di accettarlo in tutte le sue parti, in particolar modo per quanto previsto per i compensi e per il rimborso delle spese.
di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati dall’U.O.S. Formazione ed Aggiornamento del Personale ed ECM dell’ASP Trapani ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii GDPR Reg. Europeo 679/2016 “ Regolamento generale sulla protezione dei dati”, anche con strumenti informatici e da il consenso al trattamento dei dati.Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiara che tutte le informazioni sopracitate corrispondono a verità.
Data ________________ Firma ___________________________
Alla presente si allega:
- Curriculum vitae in formato europeo debitamente datato, firmato con firma autografa, privo di dati sensibili come da normativa vigente sulla trasparenza e riportante l’autorizzazione al trattamento dei dati, in cui si evince il percorso formativo e professionale effettuato nell’area/e contrassegnata/e.
- Copia valido documento di identità
