Aggiornamento alla data del 21 marzo ’16
ANALISI E PROPOSTA
REVISIONE DEI PROTOCOLLI S.E.U. 118 TERRITORIO DI BARI E BAT
Alcune considerazioni propedeutiche all’analisi dei protocolli oggetto di studio:
a) L’approccio alla proposta in esame da parte di tutti i componenti del gruppo di lavoro si è sostanziato per una revisione costruttiva, integrativa e in alcune procedure correttiva per continuare, sulla scia dei Protocolli-Madre diligentemente strutturati, modelli interventistici che si ritiene ottimali e garanti di sicurezza (tanto per l’utente/paziente quanto per il professionista sanitario).
b) Il presupposto di partenza è stato quello di “ritenere necessario” per gli attori professionisti chiamati ad applicare i protocolli, il possesso dei requisiti tecnico-professionali idealmente previsti, ovvero minimo tre anni di lavoro nei Dipartimenti di Emergenza e Urgenza e il possesso del superamento dei corsi formativi propedeutici all’attività.
Dall’analisi dei Protocolli e degli allegati sono emerse alcune incongruenze formali; si evidenzia che diversi protocolli non riportano il riferimento del professionista che l’ha realizzato (un infermiere? Un medico? L’intero gruppo di lavoro?). Nel dettaglio si contestualizza quanto di seguito riportato:
I protocolli numero 1,5,6,12,13,14,15,16,24,28 e 29 (undici in totale) sono stati realizzati da Medici;
I protocolli numero 2,7,10,11,17,21,22,26 e 30 (nove in totale) sono stati realizzati Infermieri (uno per esattezza);
I protocolli numero 3,4,8,9,18,19,20,23,25,27,31,32,33,34 e 35 (quindici in totale) non fanno riferimento a nessun professionista (infermiere? medico? l’intero gruppo di lavoro?)
MATERIALI E METODI:
E’ stato processato criticamente il documento “Protocolli Infermieristici per il Soccorso avanzato pre ospedaliero Provincia Bari/Bat- anno 2015” . Per ogni protocollo rivisto, sono state elaborate due sezioni:
1. Quella “Ratio”, che sostanzia l’oggetto e i soggetti destinatari della modifica/correzione;
2. Quella “Suggerimenti”, che sostanzia quanto riportato in “Ratio”.
Strutturalmente del documento si segnala un’errata progressione del numero di protocollo: dal 22,
“Alterazione della Coscienza Paziente Adulto”, erroneamente descritto come 23. In successione andrebbero corretti fino al 35.
Si è riscontrata l’assenza di un protocollo condiviso per ciò che concerne allo “Accesso dei Sanitari e dell’équipe alle Case Circondariali”, l’assenza del dimensionamento dei Triage Territoriali e la disciplina degli interventi infermieristici nell’evenienza di Catastrofi e/o Maxi-emergenze. In tal caso è proposto il protocollo CESIRA (Coscienza, Emorragia, Shock, Insufficienza respiratoria, Rottura ossea, Altro..), composto come segue:
INFERMIERI PROFESSIONALI ASSISTENTI SANITARI
VIGILATRICI D’INFANZIA
Collegi IPASVI di Bari Barletta Andria Trani
Viale Salandra, 42 - 70124 Bari
Telefono 080/5427333 -Telefax 080/5427413 Via Margherita di Borgogna n. 74 - 76125 Trani
(BT) el: +390883482500 - Fax: +390883481593 IPASVI
Si suole indicare anche la mancanza di un Protocollo “Emergenza Sanitaria in Mare”, in altre parole una corretta procedura d’intervento e di gestione tanto della risorsa strumentale quanto del capitale umano nel caso di operazione in mare in considerazione della particolare conformazione geografica della Puglia e della vocazione turistica della stessa.
Al protocollo numero 31, “Stato di Agitazione Severa” è stato implementato uno studio circa la contenzione fisica e le modalità di trasporto dell’infermo sottoposto a TSO. Il lavoro è integralmente riportato al protocollo di riferimento suddetto.
Degli allegati si è consolidata la correzione dell’allegato “Somministrazione Ossigeno” e l’allegato
“Crime Scene Card”.
N.B. a pagina 55, nella sezione “la realtà della morte: considerazioni pratiche”, andrebbe sostituito il sostantivo “sanitario” con quello “medico”, poiché è quest’ultimo che fa la constatazione del decesso.
ANALISI Protocolli del documento:
“Protocolli Infermieristici per il Soccorso avanzato preospedaliero Provincia Bari/Bat- anno 2015”
Protocollo 01, Ictus Acuto (Medico)
Ratio: non esiste un Ictus Cronico ed erudire all’emancipazione della fase D
Suggerimenti: sostituire il titolo con “disturbo di circolo cerebrale” . nella fase di valutazione, oltre alla corretta sequenza ABC, annoverare anche la D, specificando che la Cincinnati la si valuta in A, mentre in D procedo con la valutazione sanitaria mediante il G.C.S. infine laddove è indicata la % di saturazione ottimale specificare che il target di SPO2 è : 94%<SPO2<100%, ad alti flussi o a flussi necessari al raggiungimento range indicato.
Protocollo 02, Shock (infermieri)
Ratio: importante la valutazione della Frequenza Cardiaca (F.C.) e conoscere la tipologia di terapia in corso
Suggerimenti: allo Shock ipovolemico annoverare la qualità e quantità del polso (presunto e/o effettivo);
allo shok Neurogeno annoverare la qualità del polso che si rileva e la frequenza cardiaca.
Protocollo 03, Arresto Cardiaco Adulto (Nessuno)
Ratio: erudire alla massima efficienza
Suggerimenti: indicare un eventuale gestione avanzata delle vie aeree con O2 ad alti flussi e la possibilità ,se in dotazione, dell’impiego della RCP-Meter.
Protocollo 04, Arresto cardiaco pediatrico (Nessuno)
Ratio: erudire alla massima efficienza
Suggerimenti: indicare un eventuale gestione avanzata delle vie aeree con O2 ad alti flussi
Protocollo 05, Convulsioni Adulto (Medico, neurologo)
Ratio: anamnesi, standardizzazione unità di misura, protezione paziente, esame obiettivo
Suggerimenti: implementare il protocollo con la voce di reperimento di informazioni anamnestiche; nella fase di accesso al paziente, non escludere ABC ed annoverare la eventuale strategia di inserire cannula nasofaringea post a trisma con stridore. Ovviamente proteggere assolutamente il capo e segnalare perdita urine e/o morsus.
Va fatta la correzione di implementare laddove è indicato il valore di glicemia il dosaggio non solo in mmol/l ma anche in mg/dl; dato che dei Glucotester lo indicano con questa unità di misura
.
Protocollo 06, Convulsioni pediatriche (Medico, neurologo)
Ratio : anamnesi, standardizzazione unità di misura, protezione paziente, esame obiettivo
Suggerimenti: : implementare il protocollo con la voce di reperimento di informazioni anamnestiche;
nella fase di accesso al paziente, non escludere ABC ed annoverare la eventuale strategia di inserire cannula nasofaringea post a trisma con stridore. Ovviamente proteggere assolutamente il capo e segnalare perdita urine e/o morsus.
N.B. manca l’indicazione all’esecuzione della glicemia!
Protocollo 07, overdose Eroina (infermieri)
Ratio: valutazione sanitaria
Suggerimenti: Manca la Disability come analisi dello status del paziente, da valutare ad esempio adottando il G.C.S.
Protocollo 08, crisi anafilattica (Nessuno)
Nel titolo specificare che il riferimento è ad Adulto e Bambino
Protocollo 09, Difficoltà respiratoria grave pediatrica (Nessuno)
È opportuno specificare l’età in quanto il paziente è definito pediatrico da 1 a 8 anni.
Ratio: sicurezza farmaci
Suggerimenti: Manca il dosaggio del betamentasone.
Protocollo 10, Decompressione PNX Iperteso (infermiere)
Ratio: accesso vascolare e ipotesi valvola di heimlich
Suggerimenti: annoverare l’importanza nel reperire un accesso vascolare per infusione di liquidi e/o terapia di mantenimento delle funzioni vitali; laddove è riportata la modalità di decompressione, suggerire l’utilizzo di valvola heimlich (valvola flutter)
Il contattare la CO deve essere un passaggio per tracciare il proprio operato e non per “appropriato trattamento”. Cmq ho il protocollo….. e se il medico di centrale è pazzo e nonostante vada fatta la decompressione mi dice di no? Inoltre specifichiamo di reperire un accesso vascolare?
Protocollo 11, edema polmonare/scompenso cardiaco (infermiere)
Ratio: accesso reperibile
Suggerimenti: annoverare la possibilità di poter eseguire una somministrazione Intraossea nel caso di impossibilità di accesso vascolare
Protocollo 12, assistenza al parto imminente (medico )
Ratio: garantire un accesso vascolare
Suggerimenti: reperire un accesso vascolare
Protocollo 13, parto in emergenza (medico)
Ratio: responsabilità medico legali taglio cordone e corretta manovra di rianimazione sul prodotto del concepimento
Suggerimenti: indicare la situazione del taglio del cordone nella evenienza di dover rianimare madre e/o neonato (aspetto religioso e medico/legale); sostituire la manovra PBLSD con rianimazione neonatale (pratica sensibilmente diversa!)
Protocollo 14, Assistenza Neonatale (Completamento del Parto in Emergenza)- medico
Ratio: responsabilità medico legali taglio cordone e corretta manovra di rianimazione sul prodotto del concepimento e ivi posizionamento Ossigeno-terapia
Fermo restando al concetto di taglio del cordone solo nello stato di necessità , la dicitura “ossigeno a flusso libero” va implementata con “cannello a circa 2 cm dal naso del piccolo”.
Protocollo 15, tachiaritmie (medico)
Ratio: garantire al professionista corretto approccio all’utente e ottimizzare le procedure interventistiche Suggerimenti: Manca l’anamnesi cardiologica da effettuare (ABC, Anamnesi cardio, monitor)
In ossigenoterapia specificare i litri di ossigeno (o rimandare all’allegato con la declaratoria dei Target di Saturazione da raggiungere; in realtà la quantità di litri da infondere diventa relativa se ho il valore di limite massimo di saturazione da raggiungere!!)
Manca la velocità di infusione del preparato Glucosata e Amiodarone, così come una postilla sull’eventuale dosaggio pro/kilo.
Così come manca la velocità di infusione dei Cristallodi nel caso di ipoperfusione;
Protocollo 16, Bradiaritmie (medico)
Bene
Protocollo 17, Ipoglicemia (infermieri)
Ratio: garantire sicurezza paziente e operatore
Suggerimenti: La somministrazione di zucchero per os va specificata “a paziente cosciente”
Menziona la possibilità di accesso intraosseo per la somministrazione di glucosio
Protocollo 18, politrauma (nessuno)
Ratio: garantire sicurezza paziente e operatore
Suggerimenti: Aggiungere anamnesi su terapia in corso(assume ASA?, Warfarin?)
. Protocollo 19, trattamento del dolore (nessuno)
Bene
Protocollo 20, dolore toracico (nessuno)
Bene
Protocollo 21, difficoltà respiratoria (infermiere)
Sostituire con il termine del titolo con “Dispnea”
Protocollo 22, nomenclato Male, perché nel documento fa fede la pagina, 25, ma non il numero progressivo di protocollo, che non è 23, ma 22! ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA NEL PAZIENTE ADULTO (INFERMIERE)
Bene
Protocollo 23, Ipetensione (nessuno)
Ratio: sicurezza paziente e operatore;
Suggerimenti: implementare con la valutazione della “presenza di globo vescicale e/o ostruzione catetere”; indicare la velocità di infusione URAPIDIL in bolo;
URAPIDIL, quindi mettere il principio attivo e non il nome commerciale!
Specificare la ripetizione del diuretico fino a quando e per quante altre volte.
Protocollo 24, elettrocuzione (medico cardiologo) Bene
Protocollo 25, Ipotermia (nessuno)
Inserire ABC.
Protocollo 26, trattamento del paziente ustionato (infermiere) Bene
Protocollo 27, intossicazione acuta (nessuno)
Specificare nel titolo che è da “da ingestione di sostanze tossiche”
Protocollo 28, intossicazione acuta da abuso di sostanze (medico CO)
Bene
Protocollo 29, intossicazione acuta da Monossido di Carbonio (medico CO).
Inserire la postilla che il saturimetro privo di co-ossimetro NON è attendibile
Protocollo 30, morso di vipera (infermiere)
Bene
Protocollo 31, stato di agitazione severa (nessuno)
Ratio: garantire assistenza adeguata al paziente e sicurezza agli operatori Suggerimenti:
Protocollo T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio) 1. Sicurezza dello scenario
2. Approccio al paziente con empatia (contenzione verbale)
3. Valutare ABC (non possibile valutare?) contatta CO e chiedi medico per disporre TSO e/o FF.OO quando:
esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici;
l’infermo non voglia sottoporsi volontariamente a tali trattamenti;
qualora non vi siano le condizioni che consentano di adottare tempestive e idonee misure straordinarie extraospedaliere;
a) Contenzione Fisica:
arti superiori legati anteriormente con decubito laterale (il dispositivo di contenzione (garza autoretraente) deve avere una imbottitura tale da non creare lesioni vascolo/nervose); cinghiare su barella per trasporto in PS;
Quick look e Monitorare parametri vitali (con intervalli di 15 min, se possibile)
b) Contenzione farmacologica:
vedere protocollo agitazione psicomotoria Pillole saggezza
MAI la posizione prona: impedisce la respirazione con rischio asfissia;
EVITARE la posizione supina aumenta il rischio di aspirazione in caso di sedazione Non è mai giustificata la violenza su tali pazienti
La coesistenza di comorbilità e/o di intossicazioni aumentano i rischi provocati dall’acidosi e dall’ipertermia conseguenti alla resistenza;
Bibliografia e sitografia:
• Bellandi T., Abrami V., Tartaglia R., Tommasini C. (2004), Managing Human Error at Hospital:
clinical risk management to enhance patient safety. Proceedings of Risk Decision and Human Error, Rovereto, Università degli Studi di Trento.
• http://www.mednat.org/TSO_tratt_sanit_obblig.htm
• Bellack A., Mueser K.T., Gingerich S., Agresta J., Nicolò G. (a cura di), 2003, Centro Scientifico Editore, Torino
• www.deutshlandradiokultur.de/zwangsbehandlung-in-der-psychiatrie-verboten
• F. Buzzi., "Questioni medico-legali e profili di responsabilità nel trattamento sanitario obbligatorio del malato di mente", in Archivio di Medicina Legale e delle Assicurazioni, 7, 1985, p. 32-51.
• Clinical Practice Guidelines: Behavioural disturbances/the physically restrained patient.
Queensland Governement. 2/2015
• http://coeslazio.netsons.org/
Protocollo 32, gastroenterite (nessuno)
Bene
Protocollo 33, epistassi (nessuno)
Ratio: garantire corretta manovra di emostasi
Suggerimento: precisare se l’epistassi è anteriore, in quanto se così non fosse il tampone nasale sarebbe inefficace; invitare il Pz a NON sdraiarsi, prediligendo la posizione di tronco e capo in avanti.
Protocollo 34, stato ansioso-nausea,vomito (nessuno)
Ratio: indicare i principi attivi e non i nomi commerciali, compresi di dosaggio. Garantire accesso venoso I principi attivi con i dosaggi e i fialoidi e non i nomi commerciali, quindi sarà METOCLOPRAMIDE e ONDANSETRONE; Valutare il discorso delle gtt di diazepam per os e quantificarne la somministrazione
Inserire la procedura di “accesso venoso”
Protocollo 35 vertigine (nessuno)
Totalmente da eliminare, in quanto noi facciam ldiagnosi infermieristica e non medica.
Tuttalpiù ricondurlo al protocollo 34 per il trattamento del sitomo.
ALLEGATI:
Allegato 1, Somministrazione Ossigeno
Eliminare le percentuali di Ossigeno che si erogano con i presidi indicati ed eliminare di conseguenza anche questi, dato che non sono Unici ed Universalmente condivisi come prodotti! Erudire semplicemente sul Target di Ossigeno da erogare e la qualità di saturazione da raggiungere .
Allegato 2, Protocollo Ictus, fattori di Inclusione/Esclusione alla trombolisi Ok
Allegato 3, G.C.S.
Ok
Allegato 4, parto imminente MALINAS SCORE Ok
Allegato 5, APGAR Score Ok
Allegato 6, CHEST PAIN SCORE Ok
Allegato 7, Crime Scene Card
Ratio: garantire sicurezza dello scenario e non inquinare gli ambienti
Suggerimenti: indossare DPI, non aprite porte e finestre e viceversa, non usare servizi igienici, non spegnere interruttori e viceversa, non maneggiare armi presenti sul luogo e controllare soluzioni di continuo presenti sulla/e vittima/e. Contattare la C.O. per la descrizione dello scenario e per la richiesta di invio di unità di collaborazione (Medico per la constatazione dello stato di morte, VVF, FFAA …..).
Gruppo di lavoro permanente sui protocolli infermieristici Collegi Ipasvi Bari e Bat
