SEMINARIO CLINICO 23/05/16

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Queste pagine sono realizzate a partire dagli appunti degli studenti

SEMINARIO CLINICO 23/05/16

Il colon alla fine prende essenzialmente acqua, infatti, procedendo dall’alto verso il basso, la permeabilità intestinale tende a diminuire e, inoltre, ogni tratto dell’intestino ha la sua competenza

di assorbimento.

Ad esempio:

- il calcio viene assorbito prevalentemente in alto;

- la vitamina B 12 nell’ultimo tratto dell’ileo;

- il cloro viene secreto lungo tutto il tratto digestivo;

- il sodio è molto assorbito nel digiuno prossimale e anche nel retto;

- il potassio ha un assorbimento molto più in alto che non in basso.

,

Gli enterociti lungo il tratto intestinale, possiedono diverse specializzazioni. L’assorbimento avviene secondo gradienti elettrochimici e cioè il sodio entra per gradiente elettrochimico nell’enterocita ,

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mentre il cloro e l’acqua lo seguono passivamente. Per mantenere questo gradiente ,essenziale per l’assorbimento di Na, e quindi di Cl e acqua, sulla membrana basolaterale dell’enterocita sono presenti delle pompe protoniche che pompano fuori il sodio e fanno entrare il potassio (la pompa Na/K-ATPasi).

Lo scambio ionico è un aspetto molto importante dell’assorbimento: nell’intestino tenue prossimale l’assorbimento del sodio avviene mediante la pompa Na-H+ , invece nell’intestino tenue distale e nel colon l’assorbimento di Na avviene mediante due pompe: la pompa Na-H+ e la pompa cloro- bicarbonato che risultano accoppiate l’una all’altra. Lo scambio è sempre nel rapporto 1:1 affinché sia elettroneutro e non vi sia pertanto un trasferimento netto di cariche.

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Quindi a seconda di dove si localizza la malattia ci possono essere difetti nell’assorbimento di una specifica sostanza.

Ci sono parecchie sostanze sia esogene che endogene che regolano l’assorbimento e la secrezione intestinale. Le sostanze endogene comprendono:

- l’aldosterone, i glucocorticoidi e la somatostatina che favoriscono l’assorbimento, e un’alterazione di questo meccanismo produce come effetto collaterale edema e ritenzione idrica ,pertanto il soggetto è costretto ad assumere per tanto tempo cortisonici.

- prostaglandine, bradichinina, acido arachidonico e leucotrieni che favoriscono la secrezione di acqua e per questa ragione un’infiammazione cronica aumenta la secrezione; questo è molto importante nelle malattie infettive del tratto gastrointestinale che sono molto spesso collegate a diarrea perché da una parte viene compromessa la funzionalità delle cellule per l’infezione dall’altra gli agenti infiammatori sono secretagoghi. Ci sono poi diverse sostanze luminali, batteriche, virali che fanno aumentare la secrezione, come ad esempio i lassativi, i sali biliari e le catene lunghe degli acidi grassi.

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Queste pagine sono realizzate a partire dagli appunti degli studenti Colera

Il colera è una patologia che causa una diarrea notevole con conseguente disidratazione importante e morte. Si tratta di un tipo di diarrea secretoria che, a differenza della diarrea osmotica, continua indipendentemente dall’ingestione di cibo. Il vibriocholerae che attacca gli enterociti possiede tre tossine principali la più importante delle quali stimola l’adenilatociclasi e quindi aumenta la concentrazione di cAMP e si ha conseguente secrezione di Cl; inoltre la stessa tossina agisce sui neuroni enterici e sulle cellule enterocromaffini inducendo la produzione di prodotti quali le prostaglandine e la serotonina che agiscono come secretagoghi che favoriscono ulteriormente la secrezione del Cl.

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Il colera possiede anche la tossina della zona occludens che partecipa alla formazione delle giunzioni serrate, le quali assicurano che la cellula sia impermeabile, e pertanto interferisce con la permeabilità intestinale. Quindi l’aggressore agisce in modo che le difese immunitarie del nostro organismo vengano meno.

Carcinoma maligno del retto

Si tratta di un tumore neuroendocrino che ha la caratteristica di secernere serotonina, un ormone che favorisce la secrezione. Se questo tumore ha già dato metastasi al fegato, questo non è in grado di metabolizzare la serotonina in eccesso e questi pazienti manifestano arrossamenti, crisi asmatiche e una serie di problematiche tra cui la diarrea secretoria.

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Nella figura B vedete questa piccola sporgenza che corrisponde ecograficamente all’immagine endoscopica e poi vedete con un dispositivo l’endoscopista che infiltra, avanza, con l’ansa lo taglia e quello che rimane è la cicatrice visibile nel quadro B.

La struttura evidenziata dalle frecce è un residuo che non è stato rimosso e quindi il paziente è andato incontro a sindrome carcinoide, poiché quella piccola parte rimasta è stata in grado di mandare delle cellule in circolo e di promuovere le metastasi del tumore.

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Qui vedete un’altra asportazione di un carcinoide e nel quadro D vedete la cicatrice del tumore asportato che in questo caso è addirittura una mucosectomia e cioè il chirurgo non si è limitato a eliminare il polipo ma si è portato via parte della mucosa sottostante.

Come vi ho accennato a proposito del colera, l’epitelio intestinale ha una funzione di barriera che è molto importante di cui si stanno adesso conoscendo i vari meccanismi e l’importanza che ha in varie malattie.

La parte superiore è il lume, il muco, le cellule e inferiormente c’è il GALT cioè il tessuto linfatico associato alla mucosa che essenzialmente rappresentano le cellule infiammatorie.

E’ un sistema multitasking a tutti gli effetti:

 protegge da microrganismi patogeni;

 regola il riassorbimento di nutrienti.

La permeabilità non è naturalmente uguale in tutto il tratto digestivo, in senso prossimo- distale diminuisce.

La barriera prevede un’interazione costante tra microbioma intestinale e il sistema immunitario della mucosa.

La nostra barriera regola la loro diffusione paracellulare, il microbioma compete con i batteri patogeni sia per spazio che per nutrienti e modula l’attività immunogenica della barriera profonda;

si interpone ad educare e ad allenare il sistema immunitario che è posto sotto.

Vengono collegate all’integrità del microbioma malattie anche al di fuori del tratto digestivo come malattie neurologiche o alcune forme di autismo.

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Se il primo strato di batteri “buoni”, che ci proteggono e comunicano alle nostre cellule immunitarie cosa si può far entrare e cosa deve essere lasciato fuori (la cosiddetta tolleranza immunologica) , presenta un’alterazione costante può avvenire un malfunzionamento importante.

La ricerca ci fa vedere come il microbioma intestinale sia influenzato a vita in un bambino nato con parto cesareo rispetto a un bambino che nasce con parto naturale e tra un bambino allattato e uno non allattato.

In questi ultimi infatti esiste una differenza di bifidi a vita e quindi una flora batterica alterata.

La barriera profonda quindi è composta sia dalle cellule epiteliali stesse, aderenti con le loro giunzioni e dalle cellule immunitarie nate e acquisite è quella che costantemente fa questo crossstalk con la barriera superficiale.

Altri componenti importanti sono il succo gastrico e gli enzimi pancreatici che hanno di per sé proprietà antibatteriche. Sta emergendo come l’uso cronico dei cosiddetti farmaci protettori gastrici, che bloccano la secrezione acida gastrica, possa portare ad un alterazione del microbioma

intestinale e conseguentemente a gravi ripercussioni.

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Queste pagine sono realizzate a partire dagli appunti degli studenti La permeabilità intestinale fisiologica è garantita da:

 Assorbimento transcellulare

 Via paracellulare

Proprio nella via paracellulare è importantissima la barriera epiteliale fisiologica composta da:

1. Enterociti

2. Linfociti intraepiteliali 3. Cellule caliciformi 4. Cellule membranose

5. Le cellule dendritiche che presentano gli antigeni.

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Ognuna di queste cellule ha dei complessi giunzionali che permette la separazione del condotto luminale con gli scomparti sottostanti ed esplicano così la funzione di recinzione

Dall’apice verso la base:

Superiormente abbiamo le giunzioni serrate, poi abbiamo le giunzioni aderenti, le gap junction e i desmosomi.

Al di sotto delle giunzioni serrate, gli altri tipi di giunzioni hanno solamente funzione di stabilità meccanica.

Le tight junction ovvero le giunzioni serrate sono formati da una serie di proteine che regolano la permeabilità paracellulare dell’epitelio intestinale (Si aprono o chiudono in base al bisogno).

Questi complessi proteici non lavorano da soli ma sono sotto costante controllo del sistema enterico nervoso che dice alle nostre cellule se possono far entrare o meno varie sostanze.

Questo sistema si avvale anche della mediazione del microbioma intestinale.

Una malattia immunitaria infiammatoria su base genetica,in cui la permeabilità intestinale è

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alterata, è la malattia celiaca in cui i soggetti affetti presentano una determinata sintomatologia dopo aver ingerito glutine.

Malattia celiaca: alterata permeabilità intestinale

Prendiamo in esame la celiachia, una malattia emblematica in cui la permeabilità intestinale è alterata. È una malattia immunitaria, infiammatoria e su base genetica (ossia vi è una predisposizione genetica). Nel paziente affetto, l’assunzione di glutine (in particolar modo della sua frazione tossica, la gliadina), porta ad una serie di sintomatologie: in questo caso, è proprio questa alterata permeabilità intestinale che porta a malattia ed è la causa della celiachia (vedi dopo, riprende il discorso). La gliadina, infatti, attraversa le cellule enteriche sia per transcitosi che per via paracellulare.

-Via Paracellulare. Nella slide si nota che la gliadina agisce sulle giunzioni serrate aumentando la sintesi di zonulina; si ha, pertanto, come ultimo effetto, un’aumentata permeabilità e la gliadina, appunto, “riesce a farsi strada” e ad attraversare così la barriera epiteliale per via paracellulare.

-Via transcitosi. La gliadina, come già detto, attraversa l’epitelio enterico anche per transicitosi tramite le IgA.

La gliadina agisce sulle giunzioni serrate, andando ad aumentare la produzione di insulina, che come ultimo effetto ha quello di rendere le giunzioni più permeabili e permettere il passaggio della frazione citotossica del glutine.

Hollande r

D, Curr

Gastroentero l

Rep 1999; Viggiano D, Eur

Re v

Me d

Pharmaco l

Sci 2015

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L’effetto, come discusso tra poco, è la stimolazione dei linfociti intraepiteliali, che si possono poi anche contare nei pazienti affetti (linfociti intraepiteliali >30 nei pazienti affetti da celiachia).

Come si nota nella slide, la gliadina è in seguito:

Deamidata

↓

Presentata dalle cellule presentanti l’antigene (APC) ↓

E, nei soggetti geneticamente predisposti che esprimono HLA DQ2/DQ8, si ha infine l’attivazione dei linfociti T citotossici e delle plasmacellule.

1. L’ATTIVAZIONE dei LINFOCITI T CITOSSICI porta, in ultima analisi, all’apoptosi degli enterociti, con conseguente atrofia dei villi intestinali e, quindi, una ridotta superficie di assorbimento, con tutta una serie di conseguenze di malassorbimento sia dei macro che dei micro- nutrienti.

2. L’ATTIVAZIONE delle PLASMACELLULE comporta, invece, la sintesi di anticorpi anti- transglutaminasi, che si possono poi riscontrare nella sierologia, ossia con un semplice prelievo del sangue.

A tutt’oggi l’unica terapia possibile è una dieta priva di glutine; si è provato con farmaci/inibitori di queste proteine giunzionali, ma non si sono rivelati funzionanti.

Infezione da Helicobacter Pylori: aumentata permeabilità gastrica

È un batterio dello stomaco, che possiamo dire essere collegato all’esistenza dell’umanità.

È causa di diverse tipologie di malattie/sintomi.

I pazienti affetti possono presentare:

- una gastrite asintomatica (caso più frequente);

- delle ulcere (ulcera duodenale/gastrica);

- di tumore allo stomaco (caso raro).

L’Helicobacter Pylori è, quindi, anche conosciuto come fattore di rischio per tumore allo stomaco.

Questo batterio aderisce all’epitelio dello stomaco [in tal caso, nella slide, si tratta di cellule parietali].

Più precisamente, aderisce/intacca le giunzioni occludenti e con una serie di meccanismi va ad alterare la risposta di

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queste proteine giunzionali [nell’immagine, tali meccanismi sono segnati dal fiorellino].

Come risultato finale, l’Helicobacter Pylori riesce così ad invadere l’epitelio e a rilasciare nello spazio paracellulare le sue tossine con i suoi prodotti.

Un altro meccanismo adottato dal batterio interessa la proteina CagA; è una proteina del batterio correlata ad una maggiore patogenicità (infatti, tale frazione proteica è chiamata “isola di patogenicità”).

Anche questa proteina, quando non fosforilata, riesce a interferire o ad invadere i meccanismi di sicurezza della barriera epiteliale (ossia “apre” i complessi giunzionali).

La barriera gastrica viene attaccata con attività ureasica, fosforilazione della catena leggera della miosina e traslocazione di CagA. Anche VacA aumenta la permeabilità delle giunzioni serrrate.

Il CagA non fosforilato interagisce con le proteine ZO-1 e JAM-A della

giunzioni serrate

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Osserviamo nella tabella come questa alterata permeabilità intestinale interferisce con molte malattie. In realtà, anche qui, vi è, soprattutto in ambiti non propriamente medici, ma alternativi etc., “un gran da fare”, vale a dire una grande speculazione a scopo di lucro. Addirittura vengono venduti dei test con l’idea di dosare la permeabilità intestinale negli individui.

È stata coniata anche una sindrome, la cui esistenza è del tutto da verificare, che si chiama Lyticape Syndrome, a cui persone disperate cercano di correlare i loro sintomi con aumentata permeabilità intestinale.

Naturalmente, tutto ciò diviene un importante oggetto di lucro ed è bene sottolineare che NON VI E’ NESSUNA PROVATA SCIENTIFICITA’ né sulla funzionalità di questo test né sull’esistenza della sindrome stessa. Infatti, nelle malattie qui elencate (celiachia, malattie infiammatorie intestinali, ossia malattie con casi di diarrea effettiva), molto probabilmente, l’ALTERATA PERMEABILITA’ INTESTINALE potrebbe anche essere la CONSEGUENZA e NON LA CAUSA della patologia.

Ancora oggi, infatti, non c’è, né nella clinica né negli studi sperimentali effettuati sugli animali, evidenze che l’alterata permeabilità intestinale POSSA CAUSARE malattia. [Pertanto, quando sentite parlare di Lyticape Syndrome dovrete sapere che tutt’oggi non è ancora una situazione provata.]

Tuttavia, in alcune situazioni, soprattutto nei bambini, è vero che, molto probabilmente, l’alterata permeabilità intestinale può essere correlata alle malattie allergiche o atopiche. In tal caso, il passaggio degli antigeni attraverso la barriera epiteliale porta alla sensibilizzazione, con il risultato finale che si possono poi presentare delle situazioni a distanza. Comunque, tale sintomatologia nell’individuo adulto è tutto da vedere.

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Si è tentato per l’appunto di spiegare alcuni casi di autismo con questo meccanismo, ma vi è ancora tantissimo da studiare.

Intestino tenue: di superficie per assorbire macro e micro-nutrienti [Le strutture anatomiche amplificano di moltissimo la superficie di assorbimento]

La superficie assorbente dell’intestino deve essere amplificata per funzionare bene. Essa è di e per avere questo “campo di calcio”, ossia questi villi intestinali dell’intestinuo tenue tutti per esteso, il tutto deve funzionare bene.

Pertanto, le malattie che interferscono con l’espressione dei villi intestinali e che, quindi, danneggiano il loro funzionamento, hanno ovviamente delle percussioni.

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Villi intestinali.

Nell’epitelio intestinale vi sono:

1. Enterociti;

2. Cellule caliciformi;

3. Cellule endocrine;

4. Cellule del Paneth.

Tutte le cellule presenti nelle cripte migrano verso l’alto, tranne le cellule di Paneth che rimangono nel fondo.

Le cellule di Paneth sintetizzano le difensine, le quali, come indica il nome, svolgono una funzione di difesa.

Le funzioni e la morfologia delle cellule della cripta e delle cellule dei villi è diversa.

Come si nota nella slide, è come se le cellule della cripta fossero meno mature, mentre le cellule dei villi fossero più mature.

→Cellule dei villi intestinali. Hanno dei microvilli più sviluppati rispetto alle cellule della cripta.

Funzione: gli enterociti dei villi si occupano maggiormente

dell’assorbimento.

→Cellule delle cripte. Presentano dei microvilli meno sviluppati; “sono meno mature”.

Funzione: gli enterociti delle cripte si occupano maggiormente della secrezione.

È importante tener sempre presente che ogni componente dell’epitelio intestinale ha la sua specifica fuzione e che l’effetto finale, dato dall’interazione di tutti i suoi componenti, è quello di garantire la digestione e l’assorbimento dei nutrienti alla massima efficienza.

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Il punto centrale in questa discussione è che ognuno di questi componenti dell’epitelio intestinale

“non lavora da solo”. Notiamo infatti che l’enterocita o le cellule endocrine dell’epitelio

intestinale sono sempre in continuo contatto sia con il microbioma intestinale del lume sia con il sistema neuroenterico sottostante.

Trasporto Intestinale

Osservando la modalità di assorbimento (canali, pompe, assorbimento transcellulare, carrier e loro isoforme, uniporto per singoli ioni, antiporto e simporto), si distinguono particolarmente:

- Nel trasporto delle proteine è utilizzato il gradiente protonico H⁺, anziché quello elettrochimico che sfrutta ioni Na⁺, vi sono pompe Na⁺/H⁺ che mantengono il gradiente nella superficie luminale (inoltre, ioni Na⁺ sono pompati fuori, e K⁺ dentro per mantenere l’elettroneutralità).

Il trasporto del peptide avviene simultaneamente a quello di ioni H⁺, una volta entrato, esso subisce l’azione di peptidasi.

- Per ciò che riguarda i carboidrati (possiamo osservare una distinzione tra quelli digeribili:

amidi, zuccheri, lo zucchero della frutta, latte; e non digeribili: fibre alimentari contenute in frutta e verdura, cereali integrali e legumi).

I carboidrati nella dieta mediterranea che non possono essere digeriti vanno ad interagire con il microbioma intestinale, i nostri batteri, può accadere, quindi, che le persone che assumono fibre integrali, frutta e verdura in grande quantità finiscono per avere gonfiore intestinale, stitichezza e una serie di problematiche annesse.

Questo perchè quando si cambia stile di vita, si cambia il microbioma intestinale, il processo se repentino può avere delle ripercussioni, inoltre vi è una sorta di sofisticazione delle sostanze alimentari (ciò che viene venduto, ad esempio, come pane integrale non lo è veramente: il fornaio aggiunge una manciata di crusca alla farina raffinata, ma non è quello il vero pane integrale, che invece è il grano macinato per intero, che avrebbe effetti salutari maggiori contenendo tutti gli acidi grassi del germe del grano. La maggior parte del pane integrale che si compra, invece, è per l’appunto fatto con farina raffinata addizionata a crusca che non è assolutamente digeribile).

Le modificazioni della dieta possono portare ad alterazioni dello stato di salute, in quanto l’introito di fibre alimentari può essere eccessivo soprattutto se non si beve abbastanza, l’assorbimento degli amidi avviene in due fasi:

1. La fase luminale: α-amilasi della ptialina e quella pancreatica che scindono il maltosio;

2. La fase delle disaccaridasi: sull’apice del villo.

Il lattosio e il fruttosio subiscono solo la fase del brush border, il glucosio viene assorbito abbinato al Na⁺, che è poi pompato fuori.

Il galattosio compete con lo stesso carrier del glucosio, mentre il fruttosio attraversa la membrana per diffusione facilitata.

Le disaccaridasi sono espresse all’apice del villo: in particolare la galattasi (scinde il lattosio in glucosio e galattosio) è spesso posta sotto l’attenzione clinica in quanto è alla base dell’intolleranza al lattosio, una patologia che colpisce un gran numero di persone.

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Non si parla del deficit di lattasi (patologia molto rara e che non supera i 50 casi al mondo), in quanto l’intolleranza dipende da una espressione ridotta della lattasi sui villi determinata geneticamente.

Quando si beve latte e la lattasi non è espressa il galattosio e il glucosio non possono essere scissi, il lattosio resta nel lume intestinale e grazie al suo potere osmotico attira acqua, che facilità la crescita della flora batterica e si sviluppa gas intestinale e diarrea osmotica, che regredisce se non si assume il latte.

Una vera intolleranza al lattosio è sempre correlata alla diarrea osmotica, ciò impedisce ad un individuo di assumere latte e latticini.

Attualmente si usa per la diagnostica in clinica un test (dura 4 ore) che si basa sulla espirazione del metano che però presenta problematiche sulla normalità (che non è standard per tutti gli individui) essendo il carico di lattosio molto alto si possono evidenziare disturbi per assunzione di latte anche se nella realtà non ve ne sono.

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- L’assorbimento delle vitamine idrosolubili avviene nella parte alta dell’intestino tenue come per la vitamina C e l’acido folico, la vitamina B12 viene assorbita nella parte bassa, con una serie di passaggi che presentano alcuni punti critici

Assorbimento della Vitamina B12

La vitamina B12 (cobalamina) è caratterizzata da punti critici all’interno del suo processo di assorbimento: viene assunta legata a degli alimenti grazie legame proteico scisso dall’acido cloridrico (HCL), secreto dalle cellule parietali gastriche insieme al fattore intrinseco (IF).

Una volta libera, la cobalamina, si lega alla proteina salivare R che la “accompagna” fino a quando la tripsina pancreatica interviene per rompere tale legame e permettere alla vitamina di legarsi al fattore intrinseco(IF). Tale complesso verrà assorbito poi a livello dell’Ileo.

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Assorbimento del Ferro

Il ferro che viene assunto con la dieta si divide in:

- Ferro emico: contenuto nella carne e che riguarda il 20% della dieta.

- Ferro non-emico: assunto con le verdure a livello duodenale. Per essere assorbito necessita di acido cloridrico perché l’enzima DCYTB catalizza la reazione che porta il ferro ferrico (Fe³⁺) ad essere ridotto a ferro ferroso (Fe²⁺). Per far sì che avvenga questa ossidoriduzione, è necessario l’acido

cloridrico.

Malassorbimento di Vitamina B12 e Ferro -

Lo stomaco è formato dal corpo-fondo (che secerne HCl e Fattore Intrinseco) e dall’antro come se fosse diviso in due scomparti funzionalmente e istologicamente diversi.

Quando si ha un’infezione da Helicobacter pylori che interessa non solo l’antro ma tutto lo

stomaco, può portare a mal digestione della B12 poiché necessita dell’acido cloridrico per scindere il legame proteico con l’alimento. Può capitare anche nell’anziano o nella persona che fa uso cronico di farmaci inibitori della pompa protonica che limitano la secrezione acida gastrica.

Quando la gastrite è talmente intensa da inibire funzionalmente la cellula gastrica parietale si può arrivare al malassorbimento. Continuando il processo infiammatorio per anni può accadere che queste cellule diventino atrofiche e non esiste più un punto di ritorno. Nel primo caso se viene tratta l’infezione da Helicobacter pylori con successo posso ripristinare la secrezione gastrica di acido cloridrico e di fattori intrinseci.

Per lo stesso meccanismo può avvenire che non venga assorbito il ferro poiché quando si ha un’infiammazione del corpo-fondo o un’atrofia del corpo fondo può essere compromessa, oltre che

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la secrezione di HCL e IF, anche la secrezione di acido ascorbico (vitamina C, secreta attivamente nell’antro dello stomaco) descritto come se fosse il fattore intrinseco per l’assorbimento del ferro.

Riassumendo, le situazioni dello stomaco che possono portare ad un malassorbimento di micronutrienti sono:

 la gastrite da Helycobacter pylori che interessa il corpo-fondo

 la gastrite atrofica del corpo-fondo (quando è associata a deficit di cobalamina in realtà si parla di gastrite autoimmune causa dell’Anemia Sideropenica e dell’ Anemia Perniciosa).

 l’uso cronico di farmaci inibitori di pompa protonica. Poiché l’effetto iatrogeno dell’assunzione del farmaco simula la situazione di malattia da gastrite.

Assorbimento di Calcio

Anche il calcio viene assorbito nella parte alta del tratto digestivo (duodeno e digiuno prossimale).

Questo processo vede due protagonisti: l’Acido Cloridrico e la vitamina D3 (colecalciferolo) che entra anche nella produzione della calbindina, trasportatore essenziale per l’assorbimento del calcio.

La malattia celiaca

La celiachia è una malattia immunomediata caratterizzata dalla degenerazione della mucosa dell’intestino, con conseguente rimodellamento dell’organizzazione morfologica.

Nella seconda foto è rappresentata la rarefazione delle pliche intestinali che è una caratteristica endoscopica molto specifica della celiachia la cui diagnosi si fa sempre attraverso una biopsia

Inibitori della Pompa ed effetti collaterali: osteoporosi e malassarbimento.

Negli ultimi anni sono stati dedicati ampi studi per capire se esiste un legame, negli anziani, tra la frattura del collo del femore e l’assunzione di inibitori di pompa protonica, come se la cronica assunzione favorisse l’osteoporosi in questi pazienti. Si è notato che, in alcuni casi, è associato anche un malassorbimento di magnesio, collegato

all’assunzione di questo farmaco e di acido folico che viene sempre assorbito nella prima parte.

Figura 1 Duodeno normale - Pliche ben rappresentate.

Figura 2 Duodeno Patologico - Rarefazione delle Pliche, ridotta superficie di

assorbimento

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della seconda porzione duodenale e ultimamente anche del tratto superiore o “bulbo” ( solo nei bambini è possibile effettuare una diagnosi sierologica e genetica ). Proprio in questa foto si vede la dentellatura delle pliche, sintomo che l’espressione dei normali villi intestinali è inficiata

dall’infiammazione.

Nella immagine sovrastante si nota:

1) A-B: si possono ancora vedere i villi. È lo stadio più lieve di celiaca (1 secondo la

classificazione Marsh) e vedete che appare una reazione con tutti puntini marroni che sono linfociti intraepiteliali che possono essere anche però dovuti ad altre motivazioni come l’infezione dell’Helicobacter quindi da sola non basta come diagnosi di celiachia.

2) C-D: si nota già un’alterazione delle cripte. Le estroflessioni si abbassano ( livello 2 secondo la classificazione Marsh)

3) E-F: la situazione è più severa ( livello 3 nella classificazione Marsh) in quanto i villi non ci sono più e si nota più propriamente l’atrofia dei villi.

La persona con una superficie intestinale di questo genere avrà dei deficit nutrizionali; nel caso sia un bambino avrà una incapacità di assunzione anche dei macronutrienti.

Se non trattata la celiachia può comportare diversi deficit di sostanze come la vitamina B12, folati e il calcio ( infatti in clinica parecchi ragazzi celiaci sono sottoposti a esami per valutare lo stato delle ossa e molti soffrono di osteopenia ed osteoporosi. Sono persone che sono riuscite a

crescere normalmente ma queste carenze di micronutrienti, i cui deficit sono venuti fuori solo dopo, rendendo la diagnosi ormai tardiva).

Nell’adulto, proprio perché non si tratta di una situazione estesissima, è difficile che sia associata diarrea osmotica mentre può esserci dolore.

Nel bambino invece molto spesso c’è diarrea osmotica, questo perché ovviamente è il macronutriente che causa questa situazione.

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Queste pagine sono realizzate a partire dagli appunti degli studenti Altre patologie legate all’infiammazione cronica.

Se vengono prese in esame le singole caratteristiche discusse è ovvio che si può capire come questo tipo di malattia non trattata porti al cattivo assorbimento di diverse sostanze e altre

alterazioni. Queste alterazioni diminuiscono con la dieta dopo circa un anno. Se invece prendiamo in esame le malattie infiammatorie intestinali, il meccanismo è diverso:

-Morbo di Crohn diffuso soprattutto al livello dell’ultima ansa intestinale con un deficit per i folati e la vitamina B12 )

-Ulcere: la superficie di assorbimento non solo è ridotta ma anche esposta a tutta una serie di agenti infiammatori. Anche in questo caso aumenta la secrezione e quindi queste persone potranno avere facilmente diarrea e dolore.

-Colite ulcerosa: ci sono situazioni molto severe con anche anemia per sanguinamento, ciò determinerà anche un cattivo assorbimento e quindi diarrea.

Domande

Come la mutazione del gene CFTR ( proteina mutata nella Fibrosi Cistica e presente in più distretti dal polmonare al gastrointestinale) poteva comunque essere coinvolta nella composizione del microbiota intestinale?.

La fibrosi cistica è una situazione genetica quindi è un discorso completamente diverso ed io credo che sia tutto da studiare. Si suggerisce di non mettere le due cose sullo stesso piano in relazione una con l'altra: la fibrosi cistica è una malattia ben studiata, geneticamente determinata, di cui si sanno certe caratteristiche mentre le nozioni che si hanno del microbiota intestinale sono ancora molto frammentarie ed ognuno ha la sua personale composizione del microbiota.