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MODULO ISCRIZIONE. Cognome Nome Nato a il Codice Fiscale residente in via Città Provincia CAP Telefono. Cellulare

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Academic year: 2022

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(1)

MODULO ISCRIZIONE

Ø IL PARTECIPANTE

Cognome _________________________ Nome ____________________________ Nato a _________________

il ___________ Codice Fiscale ___________________________ residente in via _________________________

Città ______________________ Provincia ______ CAP _____________ Telefono _______________________

Cellulare ________________________________ Email _____________________________________________

Ø IL CONTRAENTE

Denominazione ______________________________________ Codice Fiscale ___________________________

P.IVA ______________________________________________ Codice univoco __________________________

indirizzo sede operativa ________________________________ Città ___________________ Provincia ______

CAP ________ Telefono __________________ Cellulare _________________ Email ______________________

Chiede l’iscrizione al corso di __________________________________________________________________

Di durata ore ________________

Ø TARIFFE E MODALITÀ DI PAGAMENTO

Prezzo del corso IVA inclusa __________________ (in cifre) ________________________________ (in lettere) Versate contestualmente alla sottoscrizione della presente domanda di iscrizione:

- Acconto di € __________________ (in cifre) _____________________________ (in lettere)

B/B: IBAN IT29R0306903396100000009097 intestato a “ALACADEMY S.R.L.” Banca: INTESA SANPAOLO S.p.a.

(abi 03069). Agenzia, (cab 03396) filiale: Via Palmiro Togliatti 1487 Cap 00155 Roma. CAUSALE: Nome e Cognome dell'allievo, corso scelto.

Con il bonifico bancario aggiungere ad ogni pagamento €2,00 per la marca da bollo della fattura elettronica che verrà emessa ed inviata.

Ø CLAUSOLE CONTRATTUALI

1. Iscrizione. 1)L’iscrizione al corso si intende perfezionata con la firma del presente contratto. E’ da ritenersi valida, ai fini del presente contratto, anche la spedizione via E-mail

(2)

2. Modalità di partecipazione al corso. Alacademy si impegna ad organizzare e svolgere il corso come da contratto. 1- Sia il contraente che il consumatore dichiarano di aver ricevuto con nota informativa ricevuta unitamente al contratto le informazioni di cui all’art. 52 D.lgs. 206/2005 (Codice Del Consumo): indirizzo Alacademy SrL caratteristiche del servizio offerto, durata dell’offerta, modalità di pagamento. Il consumatore dichiara di aver ricevuto con la medesima nota tutte le informazioni inerenti esistenza del diritto di recesso, modi, tempi e luoghi per l’esercizio dello stesso. 2- Il contraente dichiara di aver preso visione della nota informativa e del programma del corso prima della sottoscrizione del contratto. 3- Il contraente ed il

partecipante dichiarano di aver esaminato il programma del corso di averlo trovato esauriente ed idoneo alle proprie esigenze. 4- L’iscrizione al corso è vincolante a tutti gli effetti di legge e, a causa degli ingenti costi di organizzazione, il contraente si impegna a corrispondere per intero il prezzo contrattualmente pattuito. 5 - Il presente contratto è assoggettato alle disposizioni degli art. 45/67 del Codice Del Consumo e successive modificazioni, solo ed in quanto applicabili. 6- Le clausole del presente contratto sono state oggetto di specifica trattativa tra le due parti.

3. Iscrizione. L’acconto deve essere versato contestualmente all’atto dell’iscrizione

4. Pagamenti. 1- i pagamenti dovranno essere comunque versati per intero anche nel caso in cui il Cliente si ritiri, interrompendo la frequenza durante il corso per volontà propria, per motivi di forza maggiore anche indipendenti dalla sua volontà o a causa di espulsione da parte della Alacademy dovuta a motivi che possono essere valutati dalla Direzione con giudizio inappellabile. 2- La Alacademy si riserva la facoltà di sospendere dalla partecipazione al corso, l’allievo/a che, trascorsi i termini stabiliti per effettuare il pagamento, non abbia versato l’importo corrispondente dovuto. Persistendo l’inadempienza, l’allievo/a verrà automaticamente escluso dal corso, con l’obbligo di ultimare il pagamento del corso per intero. Nel caso di impossibilità dell’allievo/a a partecipare al corso, per cause di forza maggiore, questi è comunque obbligato al pagamento, a favore della Alacademy, di quanto complessivamente dovuto per l’iscrizione al corso. 3- Diritto di Recesso: il Cliente può esercitare il suo diritto di recesso entro dieci giorni dalla firma del presente contratto manifesti la suddetta volontà attraverso una raccomandata con ricevuta di ritorno da inviare alla Alacademy SrL, Viale Ettore Franceschini 144 – 00155 Roma. La Alacademy si impegna in questo caso a restituire le somme eventualmente percepite all’atto della firma del contratto, tranne la tassa di iscrizione. In tutti gli altri casi la Alacademy non restituirà le somme percepite e varranno le disposizioni previste alle clausole precedenti. 4 - Annullamento o rinvio dei corsi: la Alacademy si riserva il diritto di annullare o rinviare i Corsi, dandone comunicazione scritta al Cliente. In tal caso, la Alacademy definirà con il Cliente l’eventuale nuova iscrizione ai Corsi e alle nuove date. I corrispettivi eventualmente già percepiti dalla Alacademy saranno imputati come pagamento anticipato per la nuova iscrizione ai Corsi da effettuarsi in altre date. Si esclude espressamente qualsiasi altra forma di risarcimento o rimborso a favore del Cliente da parte della Alacademy. 5- Diritto d’autore: il Cliente prende atto per sé e per i partecipanti che i Corsi ed il materiale ad essi relativo sono di proprietà della Alacademy. Nei Corsi organizzati della Alacademy con materiale di terzi tale documentazione è di proprietà di queste ultime. Il Cliente si impegna a non trarre copia di tale materiale, a non diffonderne presso terzi il contenuto, a non cederlo a terzi e a non svolgere né far svolgere ad altri corsi basati su detta documentazione. 6- Regole di partecipazione: i partecipanti sono tenuti a: utilizzare materiali e attrezzature della Alacademy con la massima cura e diligenza;

attenersi strettamente alle regole di sicurezza e di condotta previste della Alacademy, e dagli enti ospitanti; non

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Nel caso un partecipante commettesse le violazioni di cui sopra, è facoltà della Alacademy di ritirare le copie, le registrazioni, le fotografie e le riprese illecite, allontanare e/o non ammettere più ai Corsi il partecipante responsabile delle suddette violazioni e, se del caso, procedere a denunce e/o azioni legali.7- Responsabilità: il Cliente dichiara di essere a conoscenza che, sebbene il contenuto della Documentazione Didattica e dei Corsi sia stato per quanto possibile controllato, nessuna pretesa potrà essere avanzata nei riguardi della Alacademy nel caso in cui le informazioni contenute in tale Documentazione Didattica o nei Corsi risultassero erronee o obsolete. Il Cliente esonera, pertanto, la Alacademy da qualsiasi responsabilità, anche verso terzi, derivante dall’uso di tali informazioni. La Alacademy si riserva il diritto di apportare tutte le variazioni e aggiornamenti ai contenuti dei Corsi presenti sul sito www.alacademyroma.it per meglio seguire la costante evoluzione e il continuo aggiornamento dei prodotti in commercio. 8- Esami finali: nel caso di eventuali esami di fine corso, la Alacademy non garantisce il superamento degli esami, né può tutelare lo studente da eventuali modifiche delle disposizioni normative sugli stessi esami di fine corso. Oggetto del presente contratto è quello che risulta sopraindicato e richiesto dallo studente stesso. 9- Tirocinio/Stage: il corso professionale prescelto prevede lo svolgimento di un tirocinio/stage, che sarà effettuato a scopo didattico e senza retribuzione, secondo le esigenze e le modalità indicate dalla/e società incaricata/e a tale compito. Tale/i società sarà/saranno indicata/e dalla Alacademy durante l'esecuzione del corso professionale prescelto. Responsabilità varie: la Direzione ed il personale della Alacademy non assumono responsabilità alcuna per danni a persone o a cose provocati dai partecipanti ai corsi prima, durante e dopo l'orario di lezione. Così pure nessun obbligo di custodia e nessuna responsabilità per smarrimento o furto di oggetti personali dei partecipanti ai corsi. 10- Irrevocabilità dell'iscrizione: l’iscrizione è irrevocabile da parte del firmatario, intendendosi perfezionato il contratto con la sua sottoscrizione, e qualsiasi causa, anche di forza maggiore, non potrà esimere il firmatario dagli obblighi contrattuali, salvo quanto previsto dalla clausola 1. Punto 3-

Foro competente: per ogni e qualsiasi controversia derivante dal presente contratto, è competente in modo esclusivo al Foro di Roma

Letto confermato e scritto in calce Roma, li ____________ Firma corsista ___________________________

Roma Lì __________________ Firma ALACADEMY________________________

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Ø INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.

Gentile Cliente,

ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 in relazione al trattamento dei suoi dati personali, La informiamo di quanto segue:

1. Tipologia dei dati e finalità del loro trattamento.

La tipologia dei dati richiesti o comunque acquisiti per erogare il servizio o prestazione richiesta alla Alacademy SRL (di seguito anche

“ALA”) comprende, a titolo esemplificativo e non esaustivo: dati identificativi, quali nome e cognome, codice fiscale/partita iva, nonché recapiti telefonici, indirizzi di posta elettronica. I suddetti dati, acquisiti all’atto dell’iscrizione al corso di formazione saranno trattati per consentire la partecipazione all’iniziativa formativa e sono comunicati a terzi a soli fini istituzionali. I dati raccolti verranno comunicati anche all’ente gestore qualora il corso non fosse realizzato direttamente dalla ALA.

2. Modalità di trattamento dei dati.

Il trattamento sarà effettuato manualmente, ovvero con l’ausilio di supporto cartaceo e/o con mezzi informatici e/o telematici con logiche correlate alle finalità sopra indicate, in conformità agli obblighi previsti da leggi, regolamenti, normative comunitarie e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati. In merito alla sicurezza, specifiche misure saranno poste in essere per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati. In ogni caso il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e

trasparenza, garantiti, in particolare, dall’adozione da parte dei legali incaricati, dei loro sostituti, collaboratori, dipendenti e eventuali sostituti delle misure minime di sicurezza di cui agli artt. 33 e ss. e Allegato B del Codice della Privacy e dall’art. 32 del Regolamento.

3. Tempi di conservazione dei dati e altre informazioni.

I dati personali oggetto di trattamento saranno conservati nel rispetto del principio di proporzionalità e fino al conseguimento delle finalità del trattamento o fino a quando non intervenga la revoca del consenso specifico da parte dell’interessato e comunque: - per il periodo di tempo necessario all’adempimento di obblighi di legge (es: conservazione documentale); - per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati, di cui al punto n.1;

4. Titolare del trattamento è l’amministratore

che potrà avvalersi anche di soggetti esterni per l’espletamento di tutte o parte, delle attività relative, conseguenti o comunque connesse al trattamento dei dati personali per l’espletamento delle attività di cui al punto 1, tra cui anche professionisti iscritti in albi che, in qualità di responsabili, provvedono all’assolvimento di obblighi di legge e/o di contratto, quali, a titolo meramente esemplificativo gli adempimenti di natura contabile, amministrativa, fiscale, in coerenza con l’oggetto e le finalità del trattamento.

5. Responsabile del trattamento è ns. delegato D.P.O.

Ai sensi dell’art. 29 del Codice della Privacy, e dell’art. 28 del Regolamento, il Titolare può designare uno o più responsabili del trattamento dei dati personali. Il Responsabile del trattamento è selezionato tra soggetti che per esperienza, capacità e affidabilità, è in grado di garantire il corretto espletamento dello incarico. Il Responsabile nominato, coadiuva il Titolare negli adempimenti di legge, sviluppando le strategie relative alle finalità e modalità dei trattamenti e alla messa in sicurezza dei dati. L’indicazione del Responsabile del trattamento o l’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento è reperibile presso la sede legale del Titolare. L’indirizzo di posta elettronica per l’esercizio dei diritti ex art. 7 del Codice della Privacy e degli articoli 13, comma 2, lettere (b) e (d), 15, 18, 19 e 21 del Regolamento (anche in riferimento ad istanze rivolte ai

terzi i cui dati siano stati comunicati previo specifico consenso dell’interessato) è: XXXXXX 6. Luogo e trattamento dei dati.

I trattamenti dei dati personali connessi all’erogazione del servizio richiesto avvengono presso la sede di svolgimento del corso di formazione, ovvero nei luoghi ove operano i Responsabili eventualmente designati e sono curati solo da personale tecnico incaricato del trattamento o incaricato dell’esecuzione di specifiche operazioni. I dati personali forniti dagli utenti che inoltrano richieste di invio di materiale informativo sono utilizzati solo per eseguire il servizio richiesto. Maggiori informazioni in relazione al trattamento dei dati personali potranno essere richieste in qualsiasi momento al Titolare del Trattamento utilizzando le informazioni di contatto.

7. Natura del conferimento dei dati.

Il conferimento dei dati è facoltativo, salvo che sia richiesto dalla legge o da norme contrattuali. L’eventuale rifiuto di conferire dati personali potrebbe comportare l’impossibilità di adempiere ai servizi.

8. Comunicazione e diffusione dei dati.

Allo scopo di realizzare le prestazioni di cui al punto 1, i dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi, quali: - Pubbliche Amministrazioni che richiedano informazioni e in ottemperanza ad obblighi di legge; - Società di servizi (amministrativi, contabili, informatici o di archiviazione) ed assicurative di cui si avvale lo Studio; - Società o Associazioni scientifiche; - ai collaboratori e dipendenti appositamente incaricati e nell’ambito delle relative mansioni. All’infuori dei casi sopraindicati i dati personali non saranno soggetti a diffusione.

9. Trasferimento dei dati all’estero.

La informiamo che è non intenzione, ove applicabile, del titolare del trattamento di trasferire dati personali a un paese terzo o a un'organizzazione internazionale. L’eventuale trasferimento verso paesi terzi sarà tutelato previa acquisizione, in forma scritta, di

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10. Modifiche.

Il Titolare del Trattamento si riserva in qualunque momento il diritto di apportare modifiche alla presente informativa, che saranno automaticamente efficaci, salvo che non sia diversamente specificato.

11. Diritti dell’interessato.

La informiamo che l’art. 7 del Codice della Privacy (il cui testo è di seguito riportato) e articoli 13, comma 2, lettere (b) e (d), 15, 18, 19 e 21 del Regolamento, consultabili dal link: http//eurlexeuropa.eu/legalcontent/IT/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=IT, riconoscono all’interessato, in relazione al trattamento dei dati personali, specifici diritti quali: - il diritto di avere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, nonché la loro comunicazione; - il diritto di conoscere l’origine dei dati, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’utilizzo di strumenti elettronici, gli estremi identificativi del titolare e del responsabile del trattamento, nonché di coloro ai quali i dati possono essere comunicati; - il diritto di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; - il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso; - il diritto di revocare il consenso al trattamento dei suoi dati, in qualsiasi momento, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca e di opporsi in qualsiasi momento al trattamento per finalità di marketing e/o di profilazione connessa al marketing (diritto di opposizione ex art. 21 del Regolamento) L’esercizio dei diritti non è soggetto ad alcun vincolo di forma. L’indirizzo per l’esercizio dei diritti è: alacademyroma@gmail.com

Fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo o giurisdizionale, è previsto il diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante.

Luogo e data_________________ Per presa visione e accettazione_______________________

Articolo 7 del Codice della Privacy

7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti.

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:

a) dell'origine dei dati personali;

b) delle finalità e modalità del trattamento;

c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;

d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;

e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere:

a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;

b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;

c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:

a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;

b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

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LIBERATORIA PER L’UTILIZZO DI IMMAGINI FOTOGRAFICHE E/O RIPRESE VIDEO

Il sottoscritto...

Nato a... il………

e residente in via... città………...………. prov………..…

Documento (numero e tipo) ………..………

con riferimento alle foto scattate e/o alle riprese audio/video effettuate all’interno e/o all’esterno della Scuola ALACADEMY S.R.L., con la presente:

AUTORIZZA

a titolo gratuito, anche ai sensi e per gli effetti della Legge 633/1941 sul diritto d’autore, la pubblicazione e la diffusione della/e propria/e immagine/i, del/della proprio/a figlio/a, in qualsiasi forma su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, anche digitale, nonché autorizza la conservazione della/e immagine/i negli archivi informatici della Società e prende atto che le finalità di tali pubblicazioni sono di carattere informativo e/o promozionale. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da inviare via posta comune indirizzata alla Società.

DICHIARA INOLTRE

di aver preso visione ed accettato l’Informativa ex art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 allegata alla presente liberatoria; - di essere stato informato dall’organizzatore che i propri dati personali e la propria immagine sarà utilizzata esclusivamente per gli adempimenti connessi all’iniziativa, come indicato nell’ anzi citata

Informativa; - di rinunciare inoltre ai diritti d’autore presenti e futuri autorizzando ad utilizzare le immagini riprodotte per il solo scopo dell’iniziativa; - di essere consapevole che la Società non potrà intervenire per rimuovere immagini già pubblicate secondo le modalità e finalità sopracitate; La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro e, comunque, per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.

Data _________________ Firma per esteso _____________________________

(7)

INFORMATIVA PRIVACY SUL TRATTAMENTO DEI DATI EX ART.13 REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679

Ai sensi del Reg. UE 2016/679 e del D.Lgs 196/03 si informa che i dati personali verranno trattati dalla società ALACADEMYSRL, Titolare del Trattamento secondo le modalità e per le finalità di seguito specificate. Titolare del trattamento dei dati personali: ALACADEMYSRL, Viale Ettore Franceschini, 144, Roma (RM), P. Iva 13078041004, in persona del suo legale rappresentante. Natura dei dati personali e finalità del trattamento: Il trattamento consiste nella realizzazione di immagini, riprese e filmati legati alle attività formative della scuola, da utilizzare ai fini di ogni forma di comunicazione e promozione multimediale. Le riprese video e le fotografie potranno essere pubblicate, previo consenso, sul web, social network e su qualsiasi altro mezzo di diffusione digitale. Base giuridica: La base giuridica del trattamento è il consenso dell’interessato o di chi esercita la responsabilità genitoriale. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio. Il rilascio del consenso all’utilizzo e alla diffusione dei Suoi dati è necessario per dare esecuzione alle finalità sopra riportate e l’eventuale rifiuto comporterebbe la mancata pubblicazione e comunicazione dei filmati e delle immagini che la riguardano presso il web, i social network ed ogni altra forma di comunicazione digitale. Modalità del trattamento e periodo di conservazione dei dati: Il trattamento dei dati, effettuato con logiche strettamente correlate alle finalità indicate e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, sarà svolto in forma manuale e automatizzata, dai nostri dipendenti e/o collaboratori che sono stati autorizzati al trattamento dei dati personali. I dati verranno conservati per tutta la durata necessaria al raggiungimento delle finalità per cui sono stati raccolti e/o conferiti, o fino alla richiesta di modifica o cancellazione da parte degli interessati. Destinatari del trattamento: I Suoi dati potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità di cui sopra, a: liberi professionisti (es. fotografi), società, associazioni che prestino servizi ed attività di assistenza e consulenza alla ALACADEMYSRL per l’organizzazione di eventi o per la gestione del sito o delle pagine social, ferma restando l’adozione da parte di tali soggetti di criteri di sicurezza e di riservatezza del tutto equivalenti. I dati non saranno trasferiti fuori dall’Unione Europea. Diritti dell’interessato: Ai sensi degli artt. 15 e ss. del GDPR, ha diritto di revocare il proprio consenso in qualsiasi momento e esercitare il diritto alla rettifica, cancellazione, limitazione e di opposizione al trattamento, alla portabilità, il diritto di ottenere l’aggiornamento, l’integrazione, nonché il diritto all’opposizione al trattamento, il diritto all’accesso alle vostre informazioni per conoscere i trattamenti effettuati alle vostre immagini, nei tempi e modi stabiliti dalla legge. Questi diritti possono essere esercitati inoltrando la richiesta scritta al Titolare del trattamento tramite uno dei recapiti sopra indicati. Potrà infine, proporre reclamo all'autorità di controllo italiana, Garante per la protezione dei dati Personali, www.garanteprivacy.it

CONSENSO EX ART. 6 REGOLAMENTO UE 2016/679 - GDPR

Il sottoscritto ………. Letta l’informativa rilasciata ai sensi dell’art. 13 del Reg. Europeo 679/2016: presenta il proprio consenso per la diffusione delle immagini che lo riguardano per le finalità indicate nella presente informativa.

Do il consenso Nego il consenso

Data _________________ Firma per esteso _____________________________

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AUTOCERTIFICAZIONE TITOLO DI STUDIO

(ai sensi dell’art.46, D.P.R 445 del 28 dicembre 2009)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________, nato/a a________________ in provincia ______________ il giorno ______________ e residente a ______________________ in Via_______________________________

Consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni mendaci e non veritiere che sono previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R 28/12/2000 n. 445 e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R.

445/2000, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

Di essere in possesso del seguente titolo di studio

________________________________________________________________________________

conseguito nell’anno __________ presso l’istituto_______________________________________ in Via____________________________________ città ____________________________ (____)

Luogo e data ________________ Firma ______________________________

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