Il sottoscritto. Presidente della Associazione Sportiva. con sede in. Via Tel.

(1)

All’Ufficio Sport del Comune di Nerviano Piazza Manzoni, 14 20014 NERVIANO

Oggetto :

RICHIESTA CONTRIBUTO ORDINARIO ASSOCIAZIONI

SPORTIVE PER ATTIVITA’ SVOLTE ANNO 2012 -

Il sottoscritto _________________________________________________________________

Presidente della Associazione Sportiva ____________________________________________

con sede in __________________________________________________________________

Via __________________________________________ Tel. ________________________

Codice Fiscale ____________________________________________

Partita I.V.A. _____________________________________________

formula la presente richiesta, ai fini di concorrere all’assegnazione di un contributo a riconoscimento dell’impegno profuso dalla Associazione sportiva rappresentata per la diffusione dello sport.

A titolo di documentazione fornisce i seguenti elementi di valutazione:

1. Illustrazione della attività promossa e svolta a livello giovanile e promozionale:

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2. Manifestazioni sportive di particolare rilievo organizzate dalla Associazione a livello comunale, provinciale, regionale, nazionale con particolare riferimento alle attività promozionali:

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(2)

3. Convegni, seminari, riunioni, ecc. organizzati dalla Associazione a livello comunale, provinciale, regionale, nazionale con particolare riferimento alle attività promozionali:

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4. Indicazione del rapporto esistente con la proprietà dell’impianto sportivo usufruito (rapporto di gestione o d’uso) e del tipo di impianto utilizzato:

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5. Anno di costituzione della Associazione sportiva risultante dall'atto pubblico o dalla data di registrazione dell'atto costitutivo redatto in forma di scrittura privata:

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6. Disciplina o discipline sportive (se trattasi di polisportiva) praticate dalla Associazione sportiva:

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7. Numero di atleti iscritti per l’anno in corso (stagione 2012/2013), distinti per disciplina sportiva, con età fino a 16 anni (un atleta deve essere conteggiato una sola volta,

indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni):

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(3)

8. Numero di atleti iscritti per l’anno in corso (stagione 2012/2013), distinti per disciplina sportiva, con età compresa tra i 17 e i 21 anni (un atleta deve essere conteggiato una sola volta, indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni):

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9. Numero di atleti iscritti per l’anno in corso (stagione 2012/2013), distinti per disciplina sportiva, con età oltre i 22 anni (un atleta deve essere conteggiato una sola volta,

indipendentemente dalle specialità praticate e dal numero di affiliazioni):

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10. Indicazione della Federazione Sportiva e/o Ente di Promozione Sportiva al quale la Associazione sportiva è affiliata e numero di affiliazione:

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11. Indicazione dei campionati (stagione 2012/2013) organizzati da Federazioni Sportive od Enti di Promozione Sportiva ai quali partecipa la Associazione sportiva e numero di gare/anno disputate:

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12. Indicare la spesa sostenuta per la tutela sanitaria degli atleti (nell’anno 2012), il numero degli atleti sottoposti a visita medica e la struttura presso cui sono stati eseguiti gli accertamenti sanitari:

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13. Attività svolta a sostegno del disagio sociale:

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14. Numero di atleti diversamente abili

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15. Allegati e/o note integrative:

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In relazione a quanto sopra lo scrivente dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. N. 445/2000 e della possibile decadenza dal diritto di assegnazione del contributo in caso di dichiarazioni false.

Data, ____________

IL PRESIDENTE / LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA ASSOCIAZIONE SPORTIVA

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ALLEGATI: 1) dichiarazione come da fac-simile allegato al bando;

2) copia del Bilancio consuntivo relativo all'ultima stagione sportiva 2011/12 o anno solare 2012;

3) tabulato nominativo degli atleti tesserati 2011/12, o anno 2012, rilasciato dalla Federazione o Ente di Promozione Sportiva di appartenenza.

4) fotocopia di documento di identità

(5)

All’Ufficio Sport

del Comune di Nerviano Piazza Manzoni, 14 20014 NERVIANO

DICHIARAZIONE allegata alla richiesta di contributo per attività 2012.

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________, nato/a a _______________________________ il ________________________ e residente a _______________________, in via/piazza __________________________________ n. ____

CODICE FISCALE: ___________________________________, in qualità di Presidente e Legale Rappresentante della Associazione ______________________________________, costituitasi in data _______________________ ed avente la propria sede legale in Via ___________________________ n. _____ presso l’abitazione di ______________________,

DICHIARA

che i nominativi delle persone provviste della titolarità ad agire in nome e per conto dell'Associazione, in virtù delle cariche sociali ricoperte, sono i seguenti:

* VICEPRESIDENTE : sig/sig.ra _____________________________________________

nato/a a _______________________________________ il ____________________________

e residente a _______________________, in via/piazza ___________________ n. ______

* SEGRETARIO/TESORIERE : sig/sig.ra ___________________________________

nato/a a _______________________________________ il ____________________________

* CONSIGLIERI

sig/sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________ il ____________________________

sig/sig.ra _____________________________________________________________________