CHIRURGIA PLASTICA (A cura di Diana Damiani) 1) CICATRIZZAZIONE
E’ il processo di guarigione di ferite (chirurgiche e non) con modalità differenti:
- Per prima intenzione: tipico di ferite chirurgiche i margini sono NETTI, ben accostati tra loro. TEMPI VELOCI, riempimento con t. di granulazione. Contrazione della ferita c’è ma non è cospicua
- Per seconda intenzione: tipico di ferite con estesa perdita di tessuto, complicate da una importante risposta infiammatoria. (Ferite con lacerazione, ferite INFETTE, ferite da USTIONI).
ll T. di granulazione parte dal fondo della lesione x riempirla, quindi serve una GRANDE quantità. TEMPI più lunghi. MAGGIORE Contrazione della ferita ad opera di miofibroblasti.
- Per terza intenzione: ferite chirurgiche riaperte (DEISCENZA). Riapertura detersione asportazione di aree necrotiche zaffaggio nuova sutura dei lembi
Alla base vi sono però gli stessi fenomeni ma con differenze quantitative.
Vi sono 4 fasi: FASE EMOSTATICA, INFIAMMATORIA, PROLIFERATIVA E DI MATURAZIONE.
1) FASE EMOSTATICA: caratterizzata dalla rottura dei vasi sanguigni emorragia. Si forma il coagulo che occupa la ferita e rappresenta il primo mezzo di chiusura.
2) FASE INFIAMMATORIA: inizia subito dopo il trauma e continua qualche gg. E’ la risposta dell’organismo per eliminare il patogeno. Comporta vasodilatazione, formazione di essudato e attivazione delle cellule immunitarie. La ferita è edematosa e fortemente arrossata
3) FASE PROLIFERATIVA: serve a rimpiazzare il coagulo con una struttura definitiva. Implicate cellule connettivali, edoteliali e epiteliali.
- fibroplasia fibroblasti che proliferano e sintetizzano collagene.
- proliferazione endoteliale (neoangiogenesi, nuovi capillari)
- proliferazione epiteliale (nella cute migrano e proliferano le cellule dello strato basale).
Quindi si forma il TESSUTO DI GRANULAZIONE rosso, neoformato e facilmente sanguinante che RIEMPIE la ferita.
Alla proliferazione segue la chiusura della ferita mediata da processi di: contrazione della ferita (grazie a miofibroblasti) e ripristino di continuità epiteliale grazie alla migrazione delle cellule. Il tessuto di granulazione man mano diventa CICATRICE.
4) FASE DI MATURAZIONE della cicatrice che lentamente viene rimodellata da ROSSASTRA e IPEREMICA diviene PALLIDA, LISCIA e ANELASTICA. Si ha in generale una diminuzione della componente cellulare, atrofia dei capillari.
Nella guarigione per seconda intenzione l’infiammazione e la fibroplasia sono maggiori La cicatrice sarà più grande. LO SCOPO DEL CHIRURGO sarà quello di avvicinare e rendere i piani + omogenei è possibile, ELIMINARE O LIMITARE al massimo quei fattori che ostacolano la cicatrizzazione:
Locali: il tipo di ferita (la CHIRURGICA guarisce meglio perché è lineare)
INFEZIONI: Gli organismi competono per i nutrienti e ossigeno e le loro tossine sono dannose per la guarigione della ferita.
OSTACOLI MECCANICI come un ECCESSIVO tessuto di granulazione.
FARMACI : GLUCOCORTICOIDI inibiscono sintesi del collagene, IMMUNOsoppressori, FANS, ANTIcoagulanti Loco-regionali: disturbi di vascolarizzazione perché più la zona è vascolarizzata, più guarisce velocemente.
(es. aterosclerosi o stasi venosa) Sistemici:
- DIABETE: livelli elevati di zucchero nel sangue 1) calcificano le arterie restringimento porta alla
diminuzione del flusso di sangue e ossigeno alla ferita. 2) diminuisce anche la funzione dei globuli rossi che trasportano sostanze nutritive ai tessuti.
- BPCO riducendo la quantità e la qualità di ossigeno al sito della ferita.
2 - carenza di nutrienti o vitamine o proteine, età avanzata La pelle è più fragile e il rischio di infezione è maggiore a causa di una risposta anti-infiammatoria più lenta, la produzione di anticorpi diminuisce e il sistema endocrino è più lento.
CICATRICI PATOLOGICHE Distinte in ATROFICHE e IPERTROFICHE. Sono dovute ad un eccesso o un deficit nella risposta connettivale. Per Cause locali o sistemiche.
-Cicatrici atrofiche: con depressioni centrali biancastre, poco resistenti. Dovute a farmaci, problemi di vascolarizzazione.
Es. Ulcere Ferite che mostrano scarsa tendenza alla cicatrizzazione spontanea.
Si possono verificare in caso di:
• scarsa risposta infiammatoria iniziale che porta a ridotta formazione del tessuto di granulazione e ridotta riepitelizzazione
• contaminazione batterica persistente che può mantenere una infiammazione acuta ed impedisce la deposizione di tessuto connettivo
Nelle ulcere si osserva forte degradazione della ECM, ed aumentata attività delle MMPs
-Ipertrofiche: semplici o cheloidee.
Semplice: rilevata, rossastra, dura, pruriginosa o dolente, non invade i tessuti circostanti e tende alla lenta regressione spontanea.
Cheloidea: Si parla di cheloidi quando le cicatrici si estendono al di là dei margini della lesione e non tendono alla regressione spontanea. Sono di colorito rosso-roseo all’inizio, poi tendono a diventare brunastri. Hanno limiti netti, consistenza Duro-elastica e superficie liscia.
SEDI + colpite: regione sternale, deltoidea, dorso.
Possono recidivare e peggiorare dopo escissione chirurgica.
Fattori di rischio per cicatrici ipertrofiche sono: seconda intenzione, lungo le pieghe, da ustione, più spesso tronco, più bambini, neri, donne.
Trattamento cicatrici ipertrofiche
Per le cicatrici semplici è indicata la CRIOTERAPIA, ma anche il BENDAGGIO ELASTICO. IN ALTERNATIVA , Soprattutto quando la cicatrice è su un’articolazione che ne limita la funzionalità LA TERAPIA
CHIRURGICA con escissione totale della cicatrice.
TERAPIA MEDICA con sostanze che inibiscono collageno : Acth, N-acetilidrossiprolina.
X il CHELOIDE : non possiamo completamente rimuoverlo, perché fare un’intervento può complicare ulteriormente la situazione. Si possono usare CCS + crioterapia.
2) SUTURE
La sutura è l’insieme dei mezzi tecnici che ci permettono l’accostamento dei margini di una ferita e favorire il processo di cicatrizazione. per porre i tessuti nella migliore condizione per la cicatrizzazione. Non è un’alternativa alla cicatrizzazione, ma la Facilita. Si usano vari materiali.
Suture a mezzo di fili: bisogna utilizzare materiali il più possibile biologicamente inerti. USIAMO:
FILI ASSORBIBILI (dopo un po’ sono scomposti ed eliminati dall’organismo) e NON ASSORBIBILI.
GLI ASSORBIBILI hanno un tempo di tenuta (per quanto tiene tesi i lembi) e uno di assorbimento, che idealmente dovrebbero essere il più possibile vicini. Si usano fili mono e poli filamento.
I materiali possono essere naturali (cut-gut, tratto dal tenue di animali, non gatti!) e sintetici.
I NON ARROBIBILI anche possono essere naturali (lino e seta) o sintetici. SONO USATI per lo più in suture dei piani profondi e si vuole lasciare in permanenza la sutura.
A punti staccati: interrotta, si possono usare punti semplici o particolari come i punti ad U (verticale, orizzontale, etc.).
Suture continue: cutanee, intradermiche (possono essere lasciate in loco e danno buoni risultati estetici) o profonde.
Suture NON a mezzo di fili: a mezzo di clips (punti metallici applicati con suturatrici meccaniche) ; a mezzo di cerotti (scarsa tenuta, ma non lasciano segni, possono essere complementari ai fili nelle superficiali); a mezzo di colle (come la colla di fibrina).
REGOLE FONDAMENTALI della SUTURA: la sutura va tenuta in loco il tempo necessario al ripristino della continuità cutanea. Il tempo varia dalla sede RIMOZ. DAL VISO dopo 3-4 gg , ALTRE SEDI 10-15 gg
1) manipolazione traumatica dei margini della ferita
2) riparazione rispettando i piani accostandoli precisamente 3) rispetto della vitalità dei margini
4) ripristino morfologico.
IL RISULTATO ESTETICO MIGLIORE si ha se se i punti sono posti in prossimità dei bordi.
ERRORI E COMPLICANZE: punti troppo lontani lasciano cicatrici maggiori così come altri errori danno risultati anestetici, il mancato rispetto della vitalità dei margini porta ritardo nella cicatrice.
4 3) INNESTI
Si definisce innesto o “graft”, il trasferimento di uno o più tessuti, da un’area donatrice ad una ricevente con interruzione totale delle connessioni neurovascolari con la sede di prelievo. In teoria qualunque tessuto può essere utilizzato come innesto, in realtà si dividono in INNESTI SEMPLICI, quando sono
costituiti da un solo tessuto (innesti cutanei, mucosi, dermici, adiposi, fasciali, muscolari, nervosi, vascolari, tendinei, ossei, cartilaginei), e COMPOSTI nel caso si compongano di due o più tessuti (innesti condro- mucosi, dermo-adiposi, mio-cutanei, etc.).
Nella pratica chirurgica si utilizzano più frequentemente gli “autoinnesti” (donatore e ricevente sono la stessa persona), perché sono gli unici in grado di attecchire in modo permanente; meno utilizzati sono gli
“omoinnesti” (stessa specie) , che si suddividono al loro volta in “isoinnesti” (con stessi antigeni HLA es.
gemelli monocoriali o ceppi “inbred”) e in “alloinnesti”, tra soggetti con differente corredo HLA; infine gli
“xenoinnesti” ( il donatore e ricevente appartengono a specie diverse)
In rapporto al loro utilizzo si distinguono in: isotopici (utilizzo di un tessuto in sostituzione di uno identico in altra sede) ed etero topici (in cui il tessuto viene trasferito in una sede dove naturalmente NON è
PRESENTE)
Un innesto per definizione è SPROVVISTO di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una innervazione autonoma. Il processo di ripristino neurovascolare dell’innesto nell’area ricevente è definito
attecchimento. avviene in maniera diversa in base al tessuto trasferito. Es. l’innesto muscolare va incontro ad atrofia, gli assoni nervosi degenerano, mentre l’innesto di mucosa e/o cute sopravvivono.
Innesti di cute
In chirurgia plastica, gli skin graft sono molto usati. Possono essere parziali (sottili, medi, spessi) o a tutto spessore.
A spessore parziale: non si prende tutto il derma. Possono essere eseguiti a mano libera con il bisturi o con
“dermatomi” se di grandi dimensioni. Le aree donatrici in genere sono quelle poco in vista, sono lasciate poi guarire spontaneamente es. Gluteo, braccio interno.
Vantaggi: I parziali sono comodi perché rapidi, possono essere asportate parti ampie, attecchiscono facilmente e sono raccolti facilmente.
Svantaggi: l’aspetto estetico non sempre è il massimo.
A tutto spessore: si usa il bisturi, poi si fa “sgrassamento” della parte (eliminazione del sottocutaneo adeso). L’area donatrice non guarisce da sola e deve essere chiusa. Es. aree come quelle inguinali o sovraclaveare o retro auricolare in cui la lassità cutanea permette una chiusura rapida. Vantaggi: L’aspetto estetico è migliore, si coprono anche gli spazi profondi, Svantaggi: ma l’attecchimento è più lungo e il tessuto disponibile è poco. Limitate dimensioni, quindi non sono innesti ampi
Attecchimento
Per l’attecchimento serve che l’innesto sia ben adeso e immobile (in genere si fa un bendaggio compressivo per favorire un contatto con il letto vascolare sottostante) e che l’area ricevente produca neoformazioni vascolari. Per l’IMMOBILIZZAZIONE si usa una garza grassa che viene fissata con delle “stapples”, delle spillette, che vengono rimosse dopo una settimana. Questa medicazione compressiva (tie over) consente all’innesto di attecchire nell’80-95% dei casi
Il 1^ contatto con la zona ricevente avviene attraverso una trama di fibrina. La sopravvivenza delle cellule dell’innesto, nell’intervallo tra prelievo e ripristino delle connessioni vascolari, è assicurata
dall’assorbimento di fluidi dalla regione ricevente (IMBIBIZIONE SIERICA) garantisce all’innesto cutaneo una valida nutrizione per almeno 48 ore. Le prime anastomosi tra l’innesto e l’ospite si avranno solo 24-72 ore dopo l’intervento. La RIVASCOLARIZZAZIONE dell’innesto avviene attraverso tre meccanismi
fondamentali: l’inosculazione, cioè un’anastomosi tra i vasi dell’ospite e quelli dell’innesto, la crescita dei
vasi dell’ospite fino ad abboccarsi con quelli dell’innesto, la neoformazione di una nuova rete vascolare che parte dai vasi dell’ospite.
La REINNERVAZIONE avviene entro 3 mesi dall’intervento, ma è frequentemente accompagnata da disturbi soggettivi come iperestesia e parestesia.
NEI GRANDI USTIONATI, dato che abbiamo bisogno di un innesto più grande, la superficie degli innesti può essere espansa mediante uno strumento denominato mesher: al passaggio dell’innesto attraverso i rulli dell’apparecchio, vengono create una serie di incisioni regolari a tutto spessore tali da trasformare la lamina di tessuto in una rete (innesto a rete) permette la copertura di ampie pozioni cutanee, favorisce il drenaggio di raccolte sierose o ematiche, e previene la formazione al di sotto dell’innesto di ematomi o sieromi.
Si utilizzano soprattutto Omo (prelevati da cadavere o da consanguinei) ed etero innesti (dal maiale) in quei pz. in cui non vi è abbastanza superficie libera per autoinnesti.
Altri innesti: mucosa, dal vestibolo orale, derma, si usano in laparocele e ernie, adipe, da regione glutea e addome per colmare deficit di volume, muscoli, per paralisi muscolare a livello facciale, tendini, per mano e arto sup, vasi, per alto calibro si usa vena safena, per basso calibro si usa vene della superf. dorsale della mano, per arterie si usa segmento venoso di calibro inferiore all’arteria stessa, nervo, solo nervi periferici, osso, per fratture in più frammenti o con perdita di sostanza, cartilagine, per sostituzione di strutture in naso e orecchio, composti, quando ci sono più tessuti diversi.
