Del/la minore
__________________________________________
sesso_______
Nome e Cognome
Nato/a a
_____________________________________
il_____/______/_____
Luogo di nascita giorno mese anno
residente a
_______________________
_______________________________
indirizzo completo (paese, via e numero civico)
recapiti telefonici __________________________________________________________
frequentante la Scuola____________________di_______________________classe_____
Il/la Sottoscritto/a_____________________________________ c.f.__________________
Nome e Cognome
Nato/a a
_____________________________________
il_____/______/_____
Luogo di nascita giorno mese anno
residente a
_____________________________________________________
indirizzo completo (paese, via e numero civico)
in qualità di
□
GENITORE□
ALTRO ________________________________________
CHIEDE
Che il minore sia ammesso a frequentare il
□ C.R.D. “Grandi” □ tutto il periodo dal 6 luglio al 31 luglio 2020
□ periodo parziale 1^ - 2^ - 3^ - 4^ settimana (barrare )
□ C.R.D. “Piccoli” □ tutto il periodo dal 6 luglio al 31 luglio 2020
□ periodo parziale 1^ - 2^ - 3^ - 4^ settimana (barrare )
DICHIARA QUANTO SEGUE
(ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 28.12.2000 n. 445)
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE
A _____________________________________________________________
indirizzo completo (paese, via e numero civico)
è residente una famiglia anagrafica composta da n. _______________componenti
Grado di parentela
Nome e cognome Luogo di
nascita
Data di nascita
professione
I genitori sono entrambi presenti nel nucleo familiare? SI NO In caso di risposta negativa specificare sinteticamente la situazione__________________
Il/la minore per il/la quale si chiede l’iscrizione soffre di allergie e/o intolleranze/disabilità?
SI NO
Se si specificare ___________________________________________________________
In caso di ammissione dovrà essere consegnata documentazione sanitaria attestante la patologia
E’ stata presentata domanda di iscrizione anche per altri figli presenti nel nucleo familiare?
SI NO
SE si indicare______________________________________________________________
Nome cognome altri fratelli
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEL PADRE
Cognome e nome______________________________________c.f.__________________
Nato a ______________________________________________ il ___________________
Condizione professionale
□ lavoratore dipendente
□ lavoratore autonomo
□ studente
□ disoccupato
□ pensionato
□ altro ___________________________________________________________________
Allegare la seguente documentazione:
1) Lavoratore dipendente: Certificazione del datore di lavoro sottoscritta dallo stesso, dalla quale devono assolutamente risultare i seguenti dati :
• qualifica, denominazione Ente/Ditta, Sede, Telefono, Fax e/o e-mail;
• il tipo di rapporto, se a tempo pieno, part-time mattino/pomeriggio , che usufruisce/non usufruisce di smart working e congedi parentali per figli minori per il mese di luglio 2020.
Se dipendente pubblico, sarà sufficiente solo indicare il datore di lavoro ed il luogo di lavoro:
(la documentazione necessaria verrà acquisita d’ufficio).
2) Lavoratore autonomo: Certificato di attribuzione del numero di partita IVA e dichiarazione modalità di svolgimento dell’attività lavorativa (orario di lavoro) .
DICHIARA QUANTO SEGUE
(ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 28.12.2000 n. 445)
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DELLA MADRE
Cognome e nome______________________________________c.f.__________________
Nato a ______________________________________________ il ___________________
Condizione professionale
□ lavoratore dipendente
□ lavoratore autonomo
□ studente
□ disoccupato
□ pensionato
□ altro ___________________________________________________________________
Allegare la seguente documentazione:
1) Lavoratore dipendente: Certificazione del datore di lavoro sottoscritta dallo stesso, dalla quale devono assolutamente risultare i seguenti dati :
• qualifica, denominazione Ente/Ditta, Sede, Telefono, Fax e/o e-mail;
• il tipo di rapporto, se a tempo pieno, part-time mattino/pomeriggio , che usufruisce/non usufruisce di smart working e congedi parentali per figli minori per il mese di luglio 2020.
Se dipendente pubblico, sarà sufficiente solo indicare il datore di lavoro ed il luogo di lavoro:
(la documentazione necessaria verrà acquisita d’ufficio).
2) Lavoratore autonomo: Certificato di attribuzione del numero di partita IVA e dichiarazione modalità di svolgimento dell’attività lavorativa (orario di lavoro) .
Modificate con Deliberazione di Giunta Comunale n. 94 Del 24/06/2020
da A
Fascia ISEE
Euro Euro 1° figlio 2° figlio 3°figlio
1 0 15.000,00 € 250,00 € 200,00 € 150,00
2 15.001,00 > € 300,00 € 250,00 € 200,00
Per frequenza di periodi parziali quota 80,00 euro a settimana indipendentemente dalla fascia ISEE di appartenenza e dal numero di figli iscritti.
Ai fini dell’applicazione della tariffa agevolata sopra indicata è necessaria la presentazione dell’Attestazione ISEE Minori (anche corrente) in corso di validità, contestualmente alla presentazione della domanda di iscrizione al Servizio, la mancata presentazione dell’ISEE comporterà l’applicazione della tariffa massima prevista.
DICHIARA QUANTO SEGUE
(ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 28.12.2000 n. 445) Di allegare documentazione LAVORATIVA E ISEE
(BARRARE L’OPZIONE CHE INTERESSA)
DOCUMENTAZIONE LAVORATIVA SI, allegato alla presente domanda
DOCUMENTAZIONE LAVORATIVA NO
ATTESTAZIONE ISEE SI, allegato alla presente domanda
ATTESTAZIONE ISEE NO Di aver preso atto che:
il primo giorno di frequenza dovrà essere consegnata la ricevuta dell’ avvenuto pagamento.
La rinuncia al Servizio potrà avvenire mediante presentazione di una specifica dichiarazione scritta all’Ufficio Protocollo o alla mail dei servizi sociali allegando fotocopia carta di identità.
Il rimborso delle quote versate sarà possibile - esclusivamente - per rinunce legate a malattie/infortuni debitamente certificati da autorità medica competente.
La rinuncia effettuata nel corso del servizio, darà diritto al rimborso della quota versata riparametrata tenendo conto dei giorni effettivamente fruiti
Allegare OBBLIGATORIAMENTE debitamente compilato e firmato :
PATTO TRA L’ENTE GESTORE E LA FAMIGLIA - circa le misure organizzative, igienico-sanitarie e ai comportamenti individuali volti al contenimento della diffusione del contagio da Covid-19
AUTORIZZAZIONI
SI PRENDE ATTO e SI ACCETTANO le “Linee organizzative del C.R.D. 2020”
comprensive di tutti gli atti e i provvedimenti negli stessi richiamati e
Protocollo Condiviso Misure per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus SARS COV 2 (documentazione pubblicata sul sito del Comune).
SI PRENDONO ATTO degli orari del Centro e sollevano da responsabilità gli operatori del Centro per fatti occorsi al di fuori di questo orario;
SI AUTORIZZA ai sensi del Regolamento UE n. 2016/679 a riprendere con mezzi televisivi, cinematografici e fotografici la partecipazione e l’immagine dei/del minore.
SI COMUNICANO LA/E PERSONA/E AUTORIZZATA/E A RIACCOMPAGNARE A FINE GIORNATA IL MINORE A CASA:
(indicare nominativi e grado di parentela)
1)………
2)………
3)………
4).………
DICHIARA DI ESSERE CONSAPEVOLE
che in base al d.p.r. n. 445/2000 art. 75 "qualora dal controllo emerga la non veridicita' del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento"; e art. 76 “chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”.
AUTORIZZA
Ai sensi del ai sensi del Regolamento UE n. 2016/679 l’uso manuale / automatico dei dati personali al fine della somministrazione merenda .
ALLEGA
Quale sottoscrittore della presente dichiarazione sostitutiva di certificazione, copia del proprio documento d’identità personale, ai sensi e per gli effetti dell’art. 38 del DPR 445/2000
______________________________, il______________________ ____________________________________
Luogo data firma
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 e ss. Regolamento UE n. 2016/679 (G.D.P.R.), relativo alla protezione del dato personale
L’intestato Ente Locale, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali dei propri utenti nell’espletamento dei compiti, dei servizi e delle funzioni tipiche della Pubblica Amministrazione, ai sensi degli artt. 13. Reg. UE 16/679, con la presente
Informa
La propria utenza che al fine dell’adempimento di tutti i servizi erogati, l’Ente riceve, conserva, comunica, raccoglie, registra e dunque tratta dati personali degli utenti che siano necessari al corretto svolgimento dei compiti attribuiti alla Pubblica Amministrazione, nel rispetto del principio di legalità, legittimità, correttezza e trasparenza.
Le categorie dei dati trattati potranno comprendere dati anagrafici, dati sanitari, dati patrimoniali ed ogni altro dato personale rilevante per l’adempimento del servizio dell’Ente specificamente esercitato.
Il trattamento dei dati della destinataria utenza potrà essere effettuato sia attraverso supporti cartacei sia attraverso modalità automatizzate atte a memorizzarli, gestirli, comunicarli e trasmetterli ed avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza tramite l’utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di perdita, accesso non autorizzato, uso illecito e diffusione. Inoltre, tali dati saranno trattati per tutto il tempo necessario allo svolgimento del servizio specificamente richiesto, e potranno successivamente essere conservati se funzionali ad altri servizi.
Allo stesso modo L’Intestato Ente Informa
L’utenza interessata tutta che la stessa ha il diritto di chiedere in ogni momento all’intestato Ente l'accesso ai propri dati personali, la rettifica degli stessi qualora non siano veritieri, nonché la loro cancellazione. Potrà poi chiedere la limitazione del trattamento che la riguarda, e potrà opporsi allo stesso laddove sia esercitato in modo illegittimo.
L'apposita istanza relativa all’esercizio dei sopracitati diritti potrà essere presentata o al sottoscritto Titolare del trattamento o al Responsabile della protezione dei dati designato, ai recapiti sottoindicati (ex artt. 15 e ss GDPR 2016/679). L’utenza interessata ha inoltre diritto di proporre reclamo all’Autorità di Controllo competente, il Garante per la Protezione dei Dati Personali.
L’utenza è infine libera di fornire i dati personali richiesti da ogni singolo servizio dell’Ente, evidenziando in tale sede che il rifiuto di comunicare informazioni obbligatoriamente dovute e necessarie potrebbe comportare l’impossibilità della corretta erogazione del servizio specificamente richiesto o dovuto.
Titolare del Trattamento
Comune Di Mariano Comense - Indirizzo: Piazzale Console Teodoro Manlio, 6/8 - 22066 Mariano Comense (CO) Email: [email protected] - Pec: [email protected] - Telefono:
031/757211
D.P.O Responsabile della protezione dei dati GRCTEAM srl – Via Sigismondi n.40 – Villa D’Almè (BG)
Email: [email protected] -Pec: [email protected] - Telefono: 035.636029
Elenco delle finalità trattate Gestione C.R.D.
Categorie di destinatari cui sono comunicati i dati
I dati personali forniti dall’utenza interessata potranno essere trasmessi alla società affidataria dell’appalto del Servizio Educativo Pomeridiano e C.R.D.
Base giuridica e consenso
Considerata la natura del servizio richiesto, la base giuridica del trattamento è identificata nel consenso del richiedente, in assenza del quale il trattamento, e dunque l’erogazione del servizio diviene impossibile.
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Firma _____________________________
Mariano Comense (CO), _______________________
