cap.2 “PARAMORFISMI E DISMORFISMI IN ETÀ EVOLUTIVA”
2.1 - Generalità
In età evolutiva l'apparato locomotore è sede di un processo di evoluzione neuromotoria che porta all'acquisizione delle caratteristiche morfofunzionali definite necessarie per l'ortostasi autonoma e la corretta deambulazione. La morfologia e la morfometria di un distretto osteo-articolare vanno analizzate sempre in rapporto all'età del piccolo paziente.
La crescita della cartilagine, sottoposta al controllo di fenomeni sia interni (genetico-umorali) che esterni (locomozione-alimentazione) è implicata nella determinazione della statura, della lunghezza della colonna vertebrale e delle ossa degli arti.
Il processo di crescita subisce un rapido incremento in tempi differenti nei maschi e nelle femmine. Infatti, intorno ai dieci anni di vita postnatale l'uomo subisce una sorta di punto critico fra il precedente periodo di crescita somatica o turgor secundus, ed il successivo sviluppo staturale esponenziale, o proceritas secunda, che si accompagna all’improvviso sviluppo degli organi genitali secondari. Questa età segna un periodo limite in entrambi i sessi, benché il successivo periodo di proceritas avvenga nei maschi con un ritardo di circa un anno rispetto le femmine.
Durante il periodo di proceritas secunda, l’improvviso cambiamento del piano corporeo deve accompagnarsi anche ad un rimodellamento delle strutture cerebrali dello schema corporeo stesso. Una crescita non armoniosa corpo-mente porterà ad una serie di potenziali squilibri posturali. Essi si manifestano precocemente in alterazioni o vizi muscolo-legamentosi, i paramorfismi, che tuttavia possono evolvere in vere e proprie alterazioni ossee, i dismorfismi fra cui la ben nota scoliosi, associandosi ad una precoce usura delle articolazioni, per cui è auspicabile intervenire prima che essi vengano a stabilizzarsi.
Idealmente nel periodo immediatamente precedente l’esplosione di crescita staturale, ovvero intorno ai dieci anni, potrebbero manifestarsi i primi segni di anomalie posturali, prima che si verifichi una consolidazione del vizio.
L'evoluzione dei dati metrici dimostra che fra il 5° ed il 6° anno di vita, non si verifica una aumentata crescita in lunghezza bensì uno spostamento delle proporzioni a favore della lunghezza delle gambe così che si ha l'impressione dell'allungamento della figura, impressione del resto favorita anche dalla riduzione del tessuto adiposo sottocutaneo e dalla più forte accentuazione dei contorni muscolari.
Durante questa fase si compie la compensazione statica dell'atteggiamento eretto e prendono forma le normali curvature del rachide.
E' infatti in questo periodo che le articolazioni dell'anca e del ginocchio possono essere estese completamente con la conseguenza che il bacino, prima basculato in avanti, si verticalizza.
Questo è un momento decisivo per lo sviluppo statico, poiché dalla verticalizzazione del bacino dipende l'ulteriore sviluppo delle curve rachidee ed in questo momento, oltre al suddetto maggior sviluppo della muscolatura, agiscono anche le modificazioni psichiche caratteristiche di questa fase. Questa fase di evoluzione dell'atteggiamento, iniziando in ritardo o in modo incompleto, vuoi per debolezza costituzionale, vuoi per deficit dell'impulso psichico, ci porta a constatare all'inizio dell'età scolare, alterazioni dell'atteggiamento più o meno accentuate in percentuale discordante fra i vari autori.
Le percentuali risultano diverse per il fatto che alcuni autori ritengono debbano essere presi in considerazione solo quei paramorfismi di una certa entità. Altri Autori si discostano da tale considerazione ritenendo, che nell’età scolare, periodo dello sviluppo psico-somatico, qualsiasi deviazione dalla norma, in virtù della particolare delicatezza del soggetto, debba essere valutata come potenziale fattore atto ad indurvi minorazione funzionale anche grave.
Le diverse situazioni cliniche differiscono in:
ortomorfismo: la condizione anatomo-funzionale rappresentata nel range
della normalità;
paramorfismo: la condizione clinica di non completa maturazione morfologica
e morfometrica di un segmento o distretto scheletrico, compatibile con l'età evolutiva del paziente;
dismorfismo: è la patologia conclamata, cioè la deviazione dalla normalità,
una condizione che può essere congenita, ossia generata da un errore genetico, connatale, correlata a una problematica del parto, oppure acquisita su una situazione di primitiva normalità.
In base alla loro evolutività, le modificazioni corporee si possono distinguere nelle seguenti forme:
Statiche: sono quelle forme che restano invariate durante l’età evolutiva, vale
a dire quelle sindromi che non regrediscono né evolvono e che non mutano con il divenire adulto del soggetto.
Involutive: sono quelle forme che regrediscono spontaneamente e sono
tipiche di un particolare periodo della vita di un individuo (età evolutiva).
Evolutive: sono quelle forme che evolvono, peggiorano e si aggravano (i
dismorfismi).
I paramorfismi colpiscono più facilmente i disauxici, (anomalo andamento dell’accrescimento che tuttavia non raggiunge valore patologico) e stando alle statistiche più attendibili, la frequenza dei paramorfismi si aggira negli scolari intorno al 40-50 % nel periodo che va dal primo ciclo della scuola elementare al terzo anno della scuola media.
Naturalmente sono comprese in queste statistiche anche quelle deviazioni paramorfiche tanto lievi da non costituire neanche un fattore potenziale di insorgenza di deformità, in quanto l'organismo reagisce spontaneamente a molti dei paramorfismi che scompaiono poi con l'accrescimento.
Quelli più facilmente riscontrabili possono riguardare: - la colonna vertebrale;
2.2 – Il rachide
Curve fisiologiche della colonna vertebrale e loro origine
Rettilineo sul piano frontale, il rachide presenta tre curve sul piano sagittale, o antero-posteriore, giustificate dalle esigenze della stazione eretta e della deambulazione, oltre che dovute sia alla forma dei dischi intervertebrali sia a quella delle vertebre stesse, che sono:
- la lordosi cervicale, convessità anteriore del tratto cervicale - la cifosi dorsale, convessità posteriore del tratto toracico - la lordosi lombare, convessità anteriore del tratto lombare - cifosi sacrale, convessità posteriore del sacro-coccige
Queste curve sono più o meno accentuate in relazione all’inclinazione del sacro, che costituisce la base della colonna, o delle vertebre immediatamente soprastanti rispetto alla linea orizzontale.
Se il sacro è "basculato" in avanti esse tendono ad accentuarsi e viceversa. Il valore delle curve è considerato nella norma (secondo Rocher-Rigaud) quando:
- è di circa 36° per la lordosi cervicale fisiologica - è di circa 35° per la cifosi dorsale fisiologica - è di circa 50° per la lordosi lombare fisiologica - è di circa 40°.per la cifosi sacrale fisiologica.
Alterazione delle curve fisiologiche sul piano sagittale
È necessario ricordare che nel rachide il complesso delle curve gioca un ruolo preminente sia nella statica sia nella dinamica e che l'alterazione di esse comporta alterazioni del tono posturale anche quando il tono muscolare all'inizio sia valido. A maggior ragione muscoli ipotonici potranno facilmente cedere alla stanchezza quando vengono mantenute a lungo posizioni viziate. Infatti la determinante dell'atteggiamento fisiologico del rachide è pressoché esclusivamente la forza muscolare mentre i componenti anatomici (vertebre,
dischi intervertebrali, legamenti) sono costituiti in modo da permettere lo scarico e la scomposizione delle forze soltanto per intervento delle forze muscolari.
Detti componenti giocano invece un ruolo importantissimo nella limitazione della motilità passiva.
Le deviazioni dalla posizione fisiologica possono essere causate da uno squilibrio tissutale (muscoli, legamenti, tendini), o da anormalità strutturali delle ossa.
Nei paramorfismi la deviazione morfologica è la risultante di posizioni incongrue mantenute da abitudini posturali viziate, dolore, etc. Si tratta cioè di deformità generalmente transitorie, correggibili volontariamente, non sostenute da alterazioni delle strutture scheletriche.
I paramorfismi sono di prognosi funzionale favorevole in quanto facilmente reversibili, specie se precocemente diagnosticati e trattati. Abbandonati a se stessi, soprattutto durante l'età dello sviluppo, alcuni paramorfismi possono talvolta trasformarsi in dismorfismi per le progressive modificazioni strutturali scheletriche.
I dismorfismi rappresentano, quindi, delle modificazioni della normale morfologia, sostenute da alterazioni congenite (malformazioni) o acquisite delle strutture osteofibrose. Quest'ultimi non sono correggibili senza un adeguato trattamento ortopedico.
2.3 - Il ginocchio: deviazioni assiali e difetti torsionali
Durante il normale accrescimento avvengono profondi cambiamenti della rotazione assiale, dell’ angolazione e della lunghezza degli arti.
L’evoluzione del normale allineamento angolare e rotazionale del ginocchio avviene secondo i seguenti parametri:
- alla nascita: varismo femoro-tibiale di 10° circa con intratorsione tibiale ed extra torsione femorale .
- all’età di 3 anni e mezzo: valgismo femoro-tibiale di 15° circa.
- all’età di 6-7 anni : valgismo femoro-tibiale di 5°-7°pari ai valori normali dell’adulto.
Quindi alla nascita il bambino si presenta sempre con un varismo importante. Con la crescita le ginocchia si allineano gradualmente fino ai 18 mesi; con l’ulteriore sviluppo deviano all’interno raggiungendo il massimo grado di valgismo intorno ai 3-4 anni.
Dai sette anni in poi l’angolo di valgismo arriva ai valori dell’adulto che normalmente e’ di 5-7 gradi.
Esiste un grafico (Salenius 1975) che rapporta l’età ai valori angolari delle ginocchia a cui fare riferimento per controllare i valori angolari del ginocchio in evoluzione.
Una deformità dell’ accrescimento è una deviazione da questa normale evoluzione. La valutazione clinica
delle deformità angolari deve includere anche un profilo rotazionale.
Infatti un’ extrarotazione del femore associata ad una intrarotazione della tibia (comune nel bambino durante le prime fasi della deambulazione) può simulare un grave ginocchio varo.
Pertanto la misurazione angolare deve essere eseguita con le rotule allo zenith: comparando l’asse longitudinale della coscia con quello della gamba ed ottenendo così un valore in gradi e misurando la distanza intercondiloidea ( nel varismo) con le caviglie a contatto o intermalleolare ( nel valgismo) con le ginocchia a contatto.
Se questa misurazione risulta inferiore a 5 cm e quindi rientra nella normalità, sarà sufficiente seguire il bambino nella crescita con visite e misurazioni periodiche.
E’ necessario tenere sempre in considerazione la presenza di altri disturbi associati come il piattismo o i difetti torsionali dell’arto inferiore(durante l’infanzia l’extrarotazione della tibia aumenta così come l’intrarotazione dell’anca).
Perciò attenzione al cammino intrarotante che può essere dovuto ad : - maggiore antiversione dei colli femorali
- intratorsione tibiale - adduzione avampiede
Il ginocchio ed il piede si sviluppano in modo interdipendente, per cui ogni alterazione del ginocchio determina una modificazione dell’appoggio plantare e viceversa.
Non si può prescindere dal segnalare a questo punto la esistenza di alcune alterazioni di facile riscontro, agli inizi dell'età scolare, che non sono alterazioni di atteggiamento ma condizioni para-normali di forma e cioè: il
ginocchio varo e valgo, nei limiti para-normali, perché solo di pochi gradi deviati dalla norma; piede varo e valgo anch'essi deviati di solo qualche grado dalla posizione fisiologica.
Queste alterazioni stanno a cavallo fra i paramorfismi e i dismorfismi; come paramorfismi possono trarre giovamento dalla terapia instaurata precocemente ma se trascurate possono, con una certa frequenza, evolvere verso deformità anche complesse.
2.4 – Il piede: evoluzione morfologica e sue alterazioni
Il piede è il dispositivo di gran lunga più valido che l'uomo possiede per il controllo dell'ambiente, pur se sottoposto alle legge di gravità. Nelle popolazioni dei paesi sviluppati, che vivono su un terreno poco fisiologico quale è il terreno piano, si trova normalmente all'origine dello squilibrio posturale. Nello stesso tempo esso è anche l'elemento adattativo che tampona, al meglio possibile, gli squilibri alti, discendenti.
L'informazione genetica conferisce alla struttura podalica la modellatura di fondo; l'informazione ambientale confluisce nella genetica che la memorizza gradualmente, nel corso delle generazioni, potenziando la genesi delle prerogative antigravitarie. Il fattore culturale però interferisce su tale sviluppo alterando l'informazione ambientale, creando terreni e scarpe inadeguati, e causando così un ritardo evolutivo.
A differenza di tutti gli altri mammiferi quadrupedi, che stanno in piedi e camminano in modo corretto poco tempo dopo la nascita, l'uomo deve attendere circa 6 anni per ottenere una postura stabile: a circa dodici mesi di vita si ha il passaggio graduale al bipodalismo, ma solo all'età di 5-6 anni si formano e si stabilizzano le curve vertebrali (lordosi lombare e cervicale e cifosi dorsale), tutto ciò grazie alla maturazione estero-propriocettiva del piede, che è fisiologicamente piatto fino all'età di circa 4 anni, per trasformarsi gradualmente in una struttura elicoidale a passo variabile.
La formazione di una fisiologica lordosi lombare avviene e si stabilizza insieme alla formazione di una fisiologica e stabile volta plantare, a 5-6 anni di età, stabilendo un’importante interconnessione. Prima di questa età, a partire da circa 1 anno, è normale che il piede sia leggermente pronato e piatto, che le ginocchia siano leggermente valghe e che vi sia una leggera iperlordosi lombare, mentre nel neonato, fino a circa 8 mesi, è fisiologica la presenza di ginocchia vare e piede in supinazione.
Il completamento dello sviluppo della funzione posturale avviene abitualmente verso gli undici anni e resta poi stabile sino a circa 65 anni. Quando il bambino inizia a camminare, l’immaturita’ del tessuto connettivo e lo scarso sviluppo muscolare permettono un ampia escursione dei movimenti ammortizzanti del piede attraverso l’appiattimento che la volta plantare subisce ad ogni passo. In un primo momento questo fenomeno costituisce un importante elemento di apprendimento.
La formazione e l'accrescimento del sistema muscolo-scheletrico e del piano occlusale sono il risultato della complessa e personale azione antigravitazionale dell'individuo. Il piede rappresenta un organo-funzionale e conformatore di primaria importanza.
Un buon funzionamento dell’organismo va quindi inteso come un’interazione ottimale di tutte le sue componenti, senza che sia possibile scindere i vari distretti. Il piede, in particolare, influisce su tutte le strutture ascendenti, oltre ad esserne influenzato. Basti pensare al fatto che ogni movimento a livello del CAP (complesso periastragalico) implica una rotazione dell’arto inferiore; la pronazione che si ha nella fase di appoggio al terreno, ad esempio, si accompagna ad un’intrarotazione, mentre la supinazione, caratteristica della fase propulsiva, richiede un’extrarotazione.
Chiaramente un eccesso o un difetto del movimento di prono-supinazione potranno condizionare la funzionalità del ginocchio; la parti possono peraltro essere invertite, così che un ginocchio varo porterà ad un maggior impegno pronatorio; uno valgo, ad una supinazione. Inoltre, un disequilibrio nell’appoggio di qualunque tipo porterà verosimilmente ad un’alterazione
nella postura del bacino e delle vertebre lombari, con conseguenze a livello dell’intero rachide.
Quale che sia l’origine dello squilibrio posturale, che sia essa a livello del piede, o dei segmenti sovrapodalici, l’esito è una deviazione dalla norma dei parametri morfologici.
A livello del piede possiamo identificare varie linee ed angoli:
- Angolo di Fick, formato da asse longitudinale del piede e asse sagittale del corpo (vn 18°)
- Angolo tra linea di Helbing (tesa tra cavo popliteo e centro del calcagno) e asse dei talloni (vn fino a 5°)
- Angolo di Costa Bertani (fig. sotto), indice radiografico formato da due rette passanti dal punto più alto della tuberosità calcaneale al punto più basso dell’astragalo e da questo al punto di contatto sesamoideo. - Linea di Meary: retta che passa dal primo metatarso all’asse di testa e
corpo dell’astragalo.
Questi parametri, insieme ad alterazioni morfologiche rilevabili già alla semplice ispezione, e a modificazioni nell’impronta del piede, consentono di porre diagnosi di vari paramorfismi (o dismorfismi) del piede.
