Allegato 2 dgr n° IX / 1479 30/03/2011
Ulteriori indicazioni per l’implementazione del CReG
“Chronic related group”
Premessa
La DGR IX/937 del 1° dicembre 2010 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2011” ha previsto di
implementare
sperimentalmente il CReG (Chronic Related Group) inteso come una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione
anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), deve garantire, senza soluzioni di continuo e cali di assistenza, tutti i servizi extraospedalieri (prevenzione
secondaria, follow up, monitoraggio persistenza terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica, farmaceutica) necessari per una buona gestione clinico
organizzativa delle patologie croniche. L’insieme di attività, servizi e prestazioni previsti nel pacchetto rappresentato dal CReG è specifico per patologia ed è finalizzato ad assicurare i livelli assistenziali previsti nei vari percorsi di cura. La DGR
IX/1283 del 1° febbraio 2011 ha individuato gli ambiti territoriali di sperimentazione.
I contenuti e gli obiettivi
Riprendendo la citata DGR IX/937 del 1° dicembre 2010 “Determinazioni in ordine
alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2011” si rileva che
per dare “continuità individuale” al piano di cura è necessaria una “continuità di
sistema” tra i vari soggetti della rete dei servizi a qualsiasi stadio della malattia intervengano. L’approccio integrato ed unitario realizzerebbe, tra l’altro, la piena
attuazione dei livelli essenziali di assistenza nei suoi diversi ambiti (prevenzione,
distrettuale, ospedaliero). Tradotta in termini di bisogno assistenziale, una stessa
malattia cronica, a seconda delle fasi di progressione, può richiedere alcune semplici informazioni circa il miglioramento del proprio stile di vita, la
somministrazione di una semplice terapia orale, controlli periodici,
l’ospedalizzazione o, sotto varie forme, il percorso clinico domiciliare integrato.
Ciò significa che quando emerge un bisogno di natura sanitaria il primo compito è
quello di rispondervi in una prospettiva che è quella del percorso del paziente, senza sentirsi a priori legati ad un modello predefinito di intervento e a degli attori
che lo realizzino in esclusiva.
La gestione della fase cronica delle patologie richiede cultura, mezzi e strumenti
diversi. L’inquadramento clinico in molti casi è estremamente semplice. Non sono
richiesti immediatezza diagnostica e terapeutica. A ciò si aggiunga che nel paziente cronico il lavoro è di tipo “clinico” ma è caratterizzato anche da aspetti epidemiologici, gestionali ed organizzativi, necessari per effettuare attività di
stadiazione, monitoraggio e controllo dell’evolversi della malattia secondo logiche
di processo. L’evoluzione di molte malattie croniche è spesso lenta, seguendo inmodo lineare l’invecchiamento della persona. Per la gran parte del decorso, anche pluridecennale, di molte malattie croniche la patologia non sempre procede attraverso fasi improvvise di riacutizzazione o scompenso ed è proprio questa caratteristica di prevedibilità e di programmabilità di percorso che richiede
di mettere in campo energie, non solo di tipo diagnostico terapeutico ma anche organizzative ed integrative tra i vari servizi di carattere sanitario necessari per i
pazienti.
I PILASTRI TECNOLOGICI Banca Dati Assistito.
Il primo riguarda la capacità dei nostri sistemi informativi di identificazione e stadiazione della malattia cronica.
Attualmente è in uso in tutte la ASL la cosiddetta BDA (banca dati assistito) grazie
a cui è possibile individuare e classificare tutti i soggetti affetti da patologie croniche. Questo tipo di classificazione, fortemente improntato alla logica
epidemiologica, non è spesso in grado di distinguere le diverse fasi evolutive di una stessa malattia, soprattutto relativamente alle diverse necessità di
prestazioni e di servizi.
Questa è la ragione per cui la DG Sanità, in collaborazione con le ASL sito di sperimentazione, sta rivalutando e modificando gli attuali criteri di
identificazione
delle classi BDA proprio per renderli più pertinenti alle diverse fasi e necessità di
cura e di assistenza della cronicità. I criteri per individuare i pazienti da reclutare
nel CReG saranno gli stessi in tutte le ASL sito di sperimentazione e saranno esplicitati con uno specifico atto della DG Sanità entro il 31 marzo 2011.
PDTA (percorsi diagnostico terapeutici assistenziali) e linee guida Rappresentano il secondo pilastro tecnologico in quanto servono ad identificare gli appropriati contenuti clinici e di correlati bisogni di cura di ogni cronicità.
Rappresentano, dei tre, l’elemento maggiormente sviluppato nella nostra regione.
Non mancano infatti documenti, anche regionali, formalizzati e condivisi per le
principali patologie croniche (ipertensione, diabete, BPCO, etc.). In questo caso il
lavoro previsto è di riordino e di aggiornamento dei documenti di consenso già prodotti. Lo sviluppo di linee guida e di percorsi di cure è fondamentale per reclutare i pazienti, per monitorare l’adesione ai percorsi e per implementare il sistema dei controlli.
Criterio di remunerazione del servizio
La logica che guida la definizione del rimborso è molto simile a quella che viene utilizzata per classificare e pagare le attività erogate in acuzie (DRG). Ad ogni raggruppamento omogeneo di patologia o pluripatologia è assegnata una tariffa
che comprende i consumi per le componenti: ambulatoriale, farmaceutica, ossigeno, protesica minore.
Nella tariffa sono ricompresi: la compilazione dei piani terapeutici assistenziali, il
debito informativo, il rilascio dell’esenzione per patologia, l’attività ambulatoriale, il
follow up, la fornitura dei presidi e protesi a domicilio, farmaci in WEB o a domicilio,
gli eventuali trasporti (dializzati). Sono esclusi dalla tariffa i ricoveri per acuti, sub –
acuti, quelli in riabilitazione e le quote attuali di finanziamento dei MMG.
I tre elementi di base di cui sopra rappresentano i pilastri tecnologici indispensabili
su cui costruire la nuova piattaforma organizzativa.
Punti di attenzione per la attuazione del CReG
• L’aspetto cardine del progetto, il vero aspetto innovativo del CReG, è
rappresentato dalla individuazione del “soggetto” che garantisce la continuità del
percorso e della presa in carico dei pazienti, interagendo con tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia e garantendo le necessarie competenze di tipo amministrativo, organizzativo e gestionale.
• Devono essere chiaramente definiti i percorsi di riferimento relativi alle patologie coinvolte nei piani CReG ed è indispensabile che per ciascuno degli attori coinvolti siano ben chiare le responsabilità e le competenze ai fini della attuazione del CReG. Tutti gli attori dovranno sottoscrivere una formale adesione
ed accettazione dei protocolli e delle regole individuati a livello della ASL competente.
• Devono essere ben definite le modalità di arruolamento dei pazienti, prevedendo anche per loro un consenso alla partecipazione al progetto, e devono anche essere ben definiti i criteri clinici di inclusione ed esclusione (ad esempio l’insorgenza di altra patologia decisamente fuori percorso quale
potrebbe essere una Insufficienza Renale Cronica con necessità di dialisi od una patologia oncologica con subentranti terapie chemioterapiche e/o
radioterapiche).
• Devono essere ben definite le necessità informative, la loro modalità di
utilizzo e di diffusione, con finalità di monitoraggio e di valutazione, ai soggetti attori del progetto CReG.
• E’ indispensabile la definizione dei flussi finanziari ed amministrativi ed è opportuno che la ASL continui a remunerare direttamente i diversi erogatori dei servizi (specialistica ambulatoriale, farmaceutica, protesica, ossigeno, Etc ……) e
che successivamente fatturi i relativi corrispettivi al soggetto al quale sarà attribuita la gestione ed il coordinamento del CReG.
• Devono essere individuati dei precisi indicatori di esito e di processo.
• E’ opportuno prevedere, legandoli al raggiungimento degli obiettivi stabiliti, degli incentivi e dei disincentivi anche di tipo economico.
L’Organizzazione
Individuazione dei pazienti
In prima applicazione del CReG le patologie individuate saranno:
Broncopneumopatie Cronico Ostruttive (BPCO), Scompenso Cardiaco, Diabete di
tipo I e tipo II, Ipertensione e cardiopatia ischemica, Osteoporosi e le Patologie neuromuscolari a maggiore livello di disabilità. Si conferma che l’area
territoriale
minima di applicazione dovrebbe essere rappresentata dal distretto. E’ infatti indispensabile avere un numero di pazienti sufficiente per ridurre al minimo la variabilità di consumi osservati rispetto a quelli attesi che saranno la base per definire l’ammontare economico del cosiddetto CReG. Preferenzialmente i pazienti reclutati devono essere assistiti da un medico di medicina generale che
faccia parte di forme associative di gruppo e di rete.
Attori ed assegnazione delle risorse
Le risorse da assegnare per la presa in carico dei pazienti affetti dalle patologie croniche sopra indicate saranno individuate, effettuando delle opportune
elaborazioni a partire dalla BDA del 2009, dalla DG Sanità in collaborazione con le
ASL nelle quali viene sviluppato il progetto del CReG. L’ammontare delle risorse e
le modulazioni tariffarie così stabiliti ed approvati con specifico atto della DG Sanità entro l’11 aprile 2011, verrà assegnato a quei soggetti, individuati e governati dalla ASL (ad esempio: Medici di Medicina Generale, ONLUS,
Fondazioni, Aziende Ospedaliere, Strutture sanitarie accreditate e a contratto sia
intra che extraospedaliere ecc.), che si faranno carico di garantire, previa sottoscrizione di specifico accordo con la ASL stessa, la piena adesione dei pazienti reclutati al percorso del CReG.
Gli attori coinvolti dalla ASL in questo processo opereranno nell’ottica prevalente
di assicurare la continuità di cura. Non è richiesto che i soggetti eroghino direttamente le prestazioni previste dal piano individuale ma sono comunque responsabili che le stesse siano effettuate secondo le modalità qualitative e quantitative previste. In questo caso la ASL contratterà direttamente con gli erogatori le prestazioni necessarie. Nessun vincolo deve essere posto alla libera scelta del cittadino.
I soggetti selezionati e coordinati dalla ASL operano in modo tra loro sussidiario. Il
ruolo della ASL è quello di facilitare l’incontro tra domanda ed offerta e di monitorare, valutare e perseguire l’appropriatezza dei percorsi clinici ed assistenziali.
Alla ASL è lasciato ampio margine per sperimentare le modalità tecnologiche ed
organizzative più consone al perseguimento dell’obiettivo (call center, telemedicina, carte della salute, etc.).
I pazienti continueranno a fruire degli stessi servizi in atto e del MMG di loro fiducia.
Solo nel caso di discontinuità di cura o inappropriatezza evidente del percorso di
cura, rilevato dal soggetto gestore del CReG, è previsto l’intervento diretto da parte dello stesso che potrà essere esercitato in più modi: direttamente
rivolgendosi al paziente, al MMG o alla struttura accreditata di erogazione delle prestazioni. La ASL esercita comunque una funzione di monitoraggio In questo ultimo caso l’anomalia sarà comunicata al distretto che, attraverso i canali tradizionali, provvederà ad intervenire.
Contratto
Il contratto / patto è formulato dalla ASL é condiviso dai soggetti gestori del CReG e deve comprendere:
• gli elementi caratterizzanti la centralità dell’assistito;
• l’elenco degli assistiti a cui assicurare la continuità di cura;
• la valutazione iniziale dei bisogni attesi;
• le modalità di coinvolgimento e di collaborazione con le cure primarie, l’area specialistica ed il livello ospedaliero;
• i percorsi e gli obiettivi da raggiungere (chiari, realistici e misurabili);
• i meccanismi di premialità in caso di pieno raggiungimento degli obiettivi (ad esempio contenimento dei ricoveri ripetuti per scompenso e diabete);
• i meccanismi di penalizzazione; ad esempio riduzione dei pagamenti nel caso di incremento di ricoveri ripetuti per scompenso e diabete;
• la modalità di trasmissione delle informazioni;
• le modalità di pagamento;
• le modalità attuative dei controlli.
Rendicontazione delle attività rese
In analogia a quanto avviene per la remunerazione delle attività per acuti è necessario che ogni percorso attuato sia adeguatamente rendicontato attraverso
modalità formali. Alla ASL dovranno essere comunicati, per ogni singolo soggetto,
il tracciato record degli eventi formalmente rappresentati attraverso una di Scheda di Percorso Territoriale (SPT), in analogia a quanto avviene per i ricoveri ospedalieri con la SDO. La SPT può anche essere eventualmente surrogata dal patient file o dal FSE (fascicolo sanitario elettronico).
Attività di controllo
Sono in carico alla ASL che definisce nel contratto le modalità di esecuzione e la
numerosità dei percorsi da controllare.
Elementi e requisiti di servizio per i CReG
Le ASL, nel rispetto della normativa vigente al riguardo, individuano il soggetto gestore del CReG esclusivamente in base al criterio di qualità del servizio (il valore
economico del CReG viene individuato dalla DG Sanità mediante la metodologia
sopra descritta) valutando in via prioritaria il pieno assolvimento dei seguenti requisiti e verificando in prima istanza la disponibilità ad esercitare questo ruolo da
parte dei Medici di Medicina Generale che avranno 30 giorni di tempo, a decorrere dalla comunicazione della ASL competente, per dare la propria adesione
Requisiti organizzativi e Funzionali per i soggetti gestori del CReG (integratori e garanti del percorso).
• È previsto un unico gestore che coordini l’erogazione di tutte le prestazioni sanitarie individuate nel PDT o profilo di cura; le stesse saranno registrate in un EPR (electronic patient record), compatibile con il SISS, che dovrà essere aggiornato e reso accessibile agli attori individuati.
• È previsto un centro servizi [almeno h12 (8-20)/365 giorni], adeguato dal punto di vista tecnologico in termini qualitativi e quantitativi, con modalità codificate di gestione dei documenti comprovanti le attività sanitarie, coerenti con protocolli condivisi e conosciuti da tutti gli operatori.
• Il personale operante presso la centrale è di profilo tecnico – sanitario, dedicato, professionalmente qualificato, formato nei rapporti con gli assistiti, con aggiornamenti professionali annuali certificati.
• È necessario individuare una figura professionale responsabile del governo clinico complessivo delle attività (coordinatore medico).
• In relazione alla complessità ed al bisogno del paziente il provider dovrà garantire la disponibilità di un responsabile (case – manager) del caso clinico.
• Garanzia dell’eventuale fornitura, consegna, installazione, messa in opera, manutenzione e ritiro delle apparecchiature al domicilio del paziente,
coerenti con i profili di cura relativi alla patologia.
• Esistenza di protocolli per l’installazione al domicilio di strumentazioni che preveda anche adeguata istruzione al paziente ed ai famigliari.
• La fornitura ed il supporto di altri servizi associati quali la formazione.
• La raccolta, l’elaborazione, l’analisi, la trasmissione, il rendere disponibile del dataset concordato e dei dati rilevanti che includono gli allarmi e la
gestione degli allarmi verso il punto di contatto.
• Lo sviluppo e l’implementazione delle interfacce di accesso ai sistemi.
• La fornitura di un servizio di triage sia clinico che tecnico.
• La fornitura di un servizio per la compliance farmacologica e la personalizzazione del farmaco.
• Il supporto per la valutazione continua della qualità del servizio, coerente con gli indicatori di processo individuati.
• Sistema di raccolta ed elaborazione di documentazione informativa, questionari per la customer satisfaction, reclami ed interviste ai pazienti.
• Protocolli di intesa/convenzione con gli attori del sistema coinvolti nella implementazione del CReG.
Requisiti organizzativi generali del centro servizi
Il centro servizi di cui è dotato il provider deve garantire ed operare secondo tre requisiti fondamentali:
• Garantire la first e second opinion multi specialistica legata alle evenienze cliniche o emergenze del percorso di cura descritto nel PDT.
• Sviluppo e gestione di sistemi informatici disegnati per garantire il funzionamento e la fruizione per i servizi di gestione del paziente cronico.
• Responsabile dell’acquisizione e la valutazione dei biosegnali generati durante ogni fase del percorso e la gestione dei farmaci.
