NEIŠNEŠIOTO NAUJAGIMIO HIPOTERMIJOS ĮTAKA NEIGIAMŲ IŠEIČIŲ IŠSIVYSTYMUI

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS NEONATOLOGIJOS KLINIKA

NEIŠNEŠIOTO NAUJAGIMIO HIPOTERMIJOS ĮTAKA

NEIGIAMŲ IŠEIČIŲ IŠSIVYSTYMUI

Magistrantūros studijų programos ,,medicina” baigiamasis darbas

Darbo vadovė doc. Aušrelė Kudrevičienė

Darbą atliko Antanas Naujokaitis

2

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR KLAUSIMAI……….……….6

LITERATŪROS APŽVALGA...7

TYRIMO METODIKA...10

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...11

IŠVADOS...15

3

SANTRAUKA

Antanas Naujokaitis

Neišnešioto naujagimio hipotermijos įtaka neigiamų išeičių išsivystymui. Sisteminė literatūros apžvalga.

Darbo tikslas: įvertinti neišnešioto naujagimio hipotermijos įtaką neigiamoms išeitims.

Tyrimo metodika: sisteminė literatūros apžvalga. Pasitelkiant ,,MEDLINE” ir ,,Cochrane” duomenų

bazėse, bei ,,Google Scholar” paieškos sistemą buvo ieškoma straipsnių, nagrinėjančių neišnešiotų naujagimių hipotermijos įtaką jų mirtingumui ir kvėpavimo sistemos sutrikimams – bronchopulmoninei displazijai, respiracinio distreso sindromui, taip pat gydymo surfaktantu poreikį. Atrinkti 8 straipsniai - 4 perspektyviniai kohortiniai ir 4 retrospektyviniai kohortiniai tyrimai

Rezultatai ir išvados: Rastas reikšmingas ryšys tarp hipotermijos bei mirtingumo neišnešiotų naujagimių

tarpe. Taip pat rastas mažesnis, bet statistiškai reikšmingas ryšys tarp hipotermijos ir blogų su kvėpavimo sistema susijusių išeičių

ABSTRACT

Antanas Naujokaitis

Association between hypothermia in preterm neonates and negative outcomes. Systematic review.

Objective: to assess the effect of neonatal hypothermia on negative outcomes

Methods: a search for published studies concerning the effect of neonatal hypothermia on pre-term

neonates’ mortality and negative outcomes of the respiratory system was conducted using the databases “MEDLINE”, “Cochrane” as well as the “Google Scholar” search engine. A total of 8 articles were selected – 4 prospective cohort studies and 4 retrospective cohort studies

Results: it was concluded that hypothermia significantly increases the mortality of preterm neonates, as

4

INTERESŲ KONFLIKTAS

5

SANTRUMPOS

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija GA – gestacinis amžius

NEK – nekrotizuojantis enterokolitas BPD – bronchopulmoninė displazija RDS – respiracinio distreso sindromas

IVH – intraventrikulinė (intraskilvelinė) hemoragija CLD – chronic lung disease, lėtinė plaučių liga

6

ĮVADAS

Naujagimių hipotermija yra viena dažniausių ir seniausiai žinomų naujagimių sveikatos problemų. Jau daugiau kaip prieš 50 metų buvo pastebėta, jog naujagimių sveikatai ypatingai svarbus yra jų tinkamos kūno temperatūros užtikrinimas. Tačiau 21-ame amžiuje hipotermija vis dar išlieka dažna ir didelė problema viso pasaulio neonatologijos klinikose. Paskutiniais metais daugelis centrų pradėjo diegti specialias komandas ir kompleksines priemones šiai problemai spręsti, tačiau gaunami rezultatai ne visuomet pasiteisina.

Hipotermija yra ypatingai pavojinga neišnešiotiems naujagimiams. Dėl mažo kūno svorio, neišsivysčiusios termoreguliacinės sistemos ir dažno medicinių intervencijų poreikio ši populiacija žymiai dažniau susiduria su hipotermija ir patiria jos komplikacijas

Šiuo darbu siekiama pažvelgti į naujausius duomenis apie neišnešiotų naujagimių hipotermijos paplitimą ir sukeliamas problemas, bei efektyvios hipotermijos prevencijos svarbą

DARBO TIKSLAS IR KLAUSIMAI

Darbo tikslas: įvertinti neišnešioto naujagimio hipotermijos įtaką neigiamoms išeitims Darbo klausimai:

1. Koks yra neišnešiotų naujagimių hipotermijos ryšys su jų mirtingumu?

7

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Hipotermija

Pagal PSO priimtas normas, naujagimių hipotermija – tai būklė, kai naujagimio kūno temperatūra yra žemesnė, nei 36,5 °C. Hipotermija pagal sunkumą skirstoma į tris laipsnius: šalčio stresas arba lengva hipotermija (36,0 - 36,5 °C), vidutinė hipotermija (32,0 - 36,0 °C) ir sunki hipotermija (<32,0 °C) [1]. Temperatūra paprastai matuojama neinvaziniu būdu, klijuojant termometro daviklį prie odos. Ideali vieta daviklio klijavimui nėra iki galo ištirta. Paprastai renkamasi pilvo oda [3], bet nėra esminių skirtumų tarp rezultatų matuojant pilvo odos ir pažasties temperatūras [8, 9]

Hipotermijos riziką didina žema gimdymo palatos temperatūra (<25°C) [5,9], motinos hipertenzija nėštumo metu, mažas naujagimio svoris [13]. Daug centrų, ypač besivystančiose šalyse, nesilaiko gimdymo palatos temperatūros rekomendacijų dėl personalo ar gimdyvių komforto, nors. tokia praktika siejama su blogesnėmis išeitimis [10, 17]. Naujagimio hipotermijos ir visų su ja susijusių blogų išeičių riziką taip pat didina gimdymas namuose, ypač šaltuoju metų laiku [11-13]. Šią riziką galima šiek tiek sumažinti namuose taikant hipotermijos prevencijos priemones, tačiau rezultatai išlieka blogesni, nei gimdant ligoninėje [11]

Naujagimystėje hipotermija yra žymiai dažnesnė problema, nei bet kuriame kitame amžiaus tarpsnyje, nes naujagimiai dar neturi pilnai išsivysčiusių termogenezės mechanizmų. Priešingai, nei vyresniame amžiuje, naujagimis didžiąją dalį šilumos gamina ne per raumenų drebėjimą, o metabolizuodamas rudąjį riebalinį audinį [15]. Be to, naujagimiai žymiai greičiau atiduoda šilumą dėl mažo kūno paviršiaus ploto ir masės santykio, bei vaisiaus vandenų garavimo nuo odos. Neišnešioti naujagimiai kūno temperatūrą reguliuoja dar sunkiau, dėl neišsivysčiusio rudojo riebalinio audinio ir neišsivysčiusio vazokonstrikcinio atsako į sumažėjusią kūno temperatūrą [16, 17]

Hipotermija padidina naujagimių mirtingumą, tačiau tikslūs šio poveikio mechanizmai nėra iki galo ištirti, nes dėl bioetikos reikalavimų nėra galimybės tirti negydomą hipotermiją [17]. Sumažėjus kūno

8 temperatūrai sulėtėja naujagimio kvėpavimo ir širdies susitraukimų dažniai, dėl adrenerginio poveikio greitėja medžiagų apykaita ir rudojo riebalinio audinio katabolizmas, vyksta periferinė vazokonstrikcija. Dėl to vystosi metabolinė acidozė [17]. Naujagimių hipotermija taip pat siejama su ūminiu inkstų nepakankamumu, koaguliapatijomis, persistuojančia plautine hipertenzija [18].

Pagrindinis gydymo metodas yra tiesioginis šildymas, paprastai taikant tas pačias priemones, kaip ir prevencijai. Esant išreikštiems pažeidimams galima taikyti intraveninę skysčių infuziją, siekiant vazokonstrikcijos sumažėjimo. Gydymo metu rekomenduojama sekti deguonies saturaciją, kraujo pH, glikemiją, ir, esant reikalui, šiuos rodiklius koreguoti. [17]

1.2 Epidemiologija

Naujagimių hipotermijos epidemiologija priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip gestacinis amžius, tinkamų prevencijos priemonių taikymas, gimdymo palatos temperatūra. Dažniausiai hipotermija pasireiškia neišnešiotiems naujagimiams, dėl jų mažos kūno masės bei dažnai pasitaikančio medicininių intervencijų poreikio, dėl ko sumažėja galimybės taikyti kai kurias prevencijos priemones (pvz., oda-oda kontaktą su motina). Įvairiuose tyrimuose nurodomas hipotermijos paplitimas tarp neišnešiotų naujagimių svyruoja nuo 12,9% iki 76,9%. [19, 20]. Didžiausią įtaką paplitimui daro naujagimio gestacinis amžius ir gimimo svoris. Prie didelio rezultatų svyravimo prisideda ir skirtingi vertinimo metodai, nes ne visi tyrėjai naudojasi PSO klasifikacija - minėtas 12,9% gautas taikant 35,5 °C hipotermijos ribą. Naudojant PSO klasifikacija, apatinė tyrimuose rasta neišnešiotų naujagimių hipotermijos paplitimo riba yra 36,0% [21]

9

1.2 Prevencinės priemonės

Hipotermijos riziką sumažina tinkama gimdymo palatos temperatūra, greitas naujagimio nušluostymas ir kengūros metodas (oda-oda kontaktas su motina), tačiau neišnešiotiems naujagimiams dažnai nėra galimybių taikyti šį metodą dėl medicininių intervencijų poreikio.

Dėl to, jų hipotermijos prevencijai gali būti naudojamos kitos efektyvios priemonės, pavyzdžiui šilti apklotai [6], plastikiniai maišeliai, kepurės, šiltų dujų naudojimas gaivinimo metu [4]. Šildantys čiužiniai gali būti naudojami hipotermijos prevencijai, bet jų naudojimas kartu su polietileno maišeliais siejamas su didesne hipotermijos ir hipertermijos rizika, nei naudojant vien maišelius [5].

Dėl gana didelės galimų prevencijos priemonių įvairovės ir skirtingo jų tinkamumo įvariose situacijose, labai svarbu ligoninei turėti tinkamus hipotermijos prevencijos algoritmus ir sistemingai diegti bei palaikyti kompleksinių priemonių taikymą. Pinheiro ir kt. tyrė plastikinių apdangalų, šildomų antklodžių ir patalpos temperatūros stabilizavimo įtaką ir nustatė hipotermijos dažnio sumažėjimą nuo 34,1% iki 4,6%, taikant visas priemones kartu [6]. M. Manani ir kt., taikydami multidisciplininės komandos sukurtas gaires savo ligoninėje visiškai panaikino naujagimių hipotermiją (nuo 44% iki 0%). Nors šiame tyrime buvo naudota mažiau griežta hipotermijos norma (<36,0 °C) ir po kelių metų rezultatas ligoninėje pakilo iki 6%, naujasis protokolas vis tiek neabejotinai buvo sėkmingas. Autoriai pabrėžė nuolatinio grįžtamojo ryšio svarbą, nes naujovių įgyvendinimas einant laikui blogėja. Rekomenduojamas nuolatinis situacijos vertinimas ir reguliarus personalo apmokymas [23]. Trevisanuto ir kt. Atliktame tyrime gautas panašus rezultatas - pradėjus taikyti kompleksines priemones (galvos ir liemens dengimą, šildomas antklodes, patalpos temperatūros stabilizavimą ir spindulinius šildytuvus) naujagimių, kurių gimimo svoris <1250g hipotermijos dažnis sumažėjo nuo 14% (1/80) iki 1% (1/80). Ilgalaikiai rezultatai nebuvo tirti [24].

Gimdymo palatose hipotermijos prevencijai dažnai naudojami infraraudonųjų spindulių šildytuvai, kurie yra veiksmingi, tačiau gali sukelti hipertermiją. D. Trevisanuto ir kt. nustatė, jog skirtingų gamintojų šildytuvų faktiniai galingumai gali stipriai skirtis, naudojant tuos pačius nustatymus. Rekomenduojama šiuos prietaisus naudoti tik turint konkrečiam modeliui sukurtus algoritmus, norint išvengti nepakankamo šildymo arba naujagimio perkaitinimo [22]

10

2. TYRIMO METODIKA

2.1 Tyrimo tipas

Kokybinė sisteminė literatūros apžvalga

2.2 Tyrimo medžiaga

Tyrimui tinkamų mokslinių straipsnių buvo ieškoma ,,MEDLINE” ir ,,Cochrane” duomenų bazėse, bei ,,Google Scholar” paieškos sistemoje. Paieškai buvo naudotos užklausos ,,neonatal hypothermia”, ,,neonatal cold injury”, ,,neonatal admission hypothermia”, taip pat buvo pasinaudota ,,similar articles” funkcija MEDLINE duomenų bazėje. Į tyrimą įtraukti per paskutinius 5 metus publikuoti, anglų kalba parašyti moksliniai straipsniai, kuriuose tiriami neišnešioti arba labai mažo gimimo svorio naujagimiai. Iš viso buvo rasta 4062 šiuos kriterijus atitinkančių straipsnių. Buvo atmesti straipsniai, tiriantys naujagimius, kuriems buvo taikyta terapinė hipotermija. Taip pat atmesti straipsniai, kurie nebuvo prieinami nemokamai arba naudojant LSMU bibliotekos suteikiamą prieigą. Šiais metodais atrinkti 103 straipsniai. Atranka buvo siaurinama skaitant straipsnių santraukas, atmetant straipsnius, kurių tyrimo duomenys neatitiko šios analizės temos. Galutinė atranka taikyta skaitant visą publikuoto straipsnio tekstą, atrenkant straipsnius atitinkančius šios analizės uždavinius. Tyrimui atrinkti 8 straipsniai.

2.3 Sisteminėje apžvalgoje naudojami straipsnių duomenys:

11 Tyrimų apibūdinimas: tipas, dalyvių įtraukimo ir atmetimo kriterijai, tiriamųjų imties dydis, grupavimas, ir atskirų imties grupių dydis.

Pagrindiniai apžvalgai naudoti duomenys: hipotermijos paplitimas tiriamoje imtyje, tiriamų išeičių (mirtingumo, kvėpavimo sistemos ligų, neurologinių sutrikimų, IVH) paplitimas skirtingose tiriamųjų grupėse.

Šio darbo rašymui nebuvo renkami jokie nauji pacientų duomenys, visa informacija surinkta iš publikuotų mokslinių straipsnių.

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

3.1 Bendras į sisteminę apžvalgą įtrauktų tyrimų apibūdinimas

Iš viso į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukti 8 straipsniai, iš jų 4 perspektyvūs kohortiniai tyrimai ir 4 retrospektyvūs kohortiniai tyrimai. Bendra tyrimų imtis – 31672 naujagimiai; dižiasio tyrimo imtis buvo 9833 naujagimiai, mažiausio - 341. Šešiuose tyrimuose atrinkti neišnešioti naujagimiai pagal gestacinį amžių, didžiausias įtrauktas gestacinis amžius - 32 savaitės imtinai. Apatinę įtraukiamų dalyvių gestacinio amžiaus ribą turėjo ne visi straipsniai. Dviejuose straipsniuose įtraukimo kriterijus buvo labai mažas naujagimio svoris – tirti pacientai, kurių gimimo svoris <1500 g. Nors tyrėjai į gestacinį amžių atrankoje neatsižvelgė, išnešiotų naujagimių šiuose tyrimuose nebuvo. Didžiausias GA šiuose tyrimuose siekė 36 sav.

12

1 lentelė. Pagrindinės į sisteminę analizę įtrauktų straipsnių charakteristikos. Eil.

Nr.

Tyrimo autoriai

Tyrimo pavadinimas, publikavimo metai Tyrimo tipas Tyrimo imtis

1 [21]

Lyu Y, et al

Association between admission temperature and mortality and major morbidity in preterm infants born at fewer than 33 weeks' gestation.

2015 Retrospektyvus kohortinis 9833 2 [25] de Siqueira Caldas JP, et al

Admission hypothermia, neonatal morbidity, and mortality: evaluation of a multicenter cohort of very low birth weight preterm infants according to relative performance of the center.

2019 Perspektyvus kohortinis 4356 3 [19] Wilson E, et al

Admission Hypothermia in Very Preterm Infants and Neonatal Mortality and Morbidity.

2016 Perspektyvus kohortinis 5697 4 [26]

Ting JY Association of admission temperature and death or adverse neurodevelopmental outcomes in extremely low-gestational age neonates.

2018 Retrospektyvus kohortinis 2739 5 [27] Jensen CF, et al

Hypothermia at neonatal intensive care unit admission was not associated with respiratory disease or death in very preterm infants.

Retrospektyvus kohortinis 675 6 [4] de Almeida MF, et al

Hypothermia and early neonatal mortality in preterm infants 2014 Perspektyvus kohortinis 1764 7 [28] Victoria Y Tay, et al

Admission temperature and hospital outcomes in extremelypreterm infants 2018 Perspektyvus kohortinis 6267 8 [29] Chang HY, et al

Short- and Long-Term Outcomes in Very Low Birth Weight Infants with Admission Hypothermia. 2015

Retrospektyvus kohortinis

13

2 lentelė. Pagrindinės į sisteminę analizę įtrauktų straipsnių charakteristikos. Eil. Nr Straipsnyje analizuojamos išeitys Atrankos kriterijai

1 [21]

Mirtingumas, BPD, GA <33 sav.

2 [25]

Mirtingumas, BPD Gimimo svoris <1500 g

3 [19]

Mirtingumas, BPD GA 22-31 sav. imtinai

4 [26] Mirtingumas GA <29 sav 5 [27] RDS, BPD GA <32 sav 6 [4] Mirtingumas GA 22-33 sav 7 [28]

Mirtingumas, surfaktanto naudojimas GA 23-28 sav 8

[29]

Mirtingumas, RDS Gimimo svoris <1500 g

3.2 Mirtingumas

Mirtingumo rodiklis buvo tiriamas septyniuose straipsniuose.

3 lentelė. Hipotermijos įtaka mirtingumui

Mirtingumas Eil. Nr. Imtis

Viso

Hipotermijos lygis

Normotermija Lengva Vidutinė Sunki 1 [21] 9833 619 (6,3%) 329 / 6317 (5,2%) 163 / 2347 (7,0%) (34,5 – 35,9 °C) 49 / 357 (13,7%) (<34,5 °C) 25 / 96 (26,0%) 2 [25] 4356 985 (22,6%) 329 / 1985 (16,5%) 656 / 2319 (28,3%) 3 [19] 5697 541 (9,50%) 154 / 2403 (6,4%) 125 / 1602 (7,8%) (35.0 - 35,9 °C) 151 / 1117 (13,5%) (<35,0 °C) 99 / 325 30,5% 4 [26] 2739 524 219 / 1489

14 (19,1%) (14,7%) 263 / 968 (27,2%) 6 [4] 1764 109 (6,2%) 31 / 870 (3,5%) 78 / 894 (8,7%) 7 [28] 6267 1221 (19,5%) 469 / 3644 (12,9%) 752 / 2635 (28,5%) 8 [29] 341 45 (13,2%) 4 / 79 (5,1%) 11 / 100 (11,0%) 30 / 162 (18,5%) --

Į lentelę neįtraukti hipertermijos grupių mirtingumo duomenys. Bendrą duomenų analizę šiek tiek apsunkina tyrėjų naudojamos skirtingos hipotermijos klasifikacijos (ten, kur lentelėje nėra nurodytų normų - atitinka PSO klasifikaciją).

Naujagimių mirtingumas normotermijos grupėse svyravo nuo 3,5% iki 16,5%. Hipotermijos grupėse mirtingumas svyravo nuo 7,0% iki 30,5%. Visuose straipsniuose matomas didesnis mirtingumas hipotermijos grupėse, o Lyu Y ir kt. [21], Wilson E, et al [19] ir Victoria Y Tay ir kt. [29], kur tiriamieji buvo išskirti į grupes pagal hipotermijos sunkumą, matoma atvirkštinė koreliacija tarp naujagimio kūno temperatūros ir mirtingumo, tačiau Victoria Y Tay ir kt. atlikto tyrimo imtyje neužfiksuota nė vieno sunkios hipotermijos atvejo

3.3 Kvėpavimo sistemos sutrikimai

Hipotermijos įtaka kvėpavimo sutrikimų išsivystymui buvo tiriama 5 iš 8 straipsnių:

4 lentelė. Hipotermijos įtaka įvairiems kvėpavimo sutrikimams

Neigiamų išeičių pasireiškimas Eil.

Nr.

Išeitis Imtis Hipotermijos lygis

Viso Normotermija Lengva Vidutinė Sunki 1 [21] BPD 9833 1640 (17,7%) 1034 / 6314 (16,4%) 407 / 2347 (17,3%) (34,5 – 35,9 °C) 178 / 357 (49,9%) (<34,5 °C) 21 / 96 (21,9%) 2 [25] BPD 4356 594 13,6% 255 / 1985 (12.8%) 339 / 2319 (14,6%) 5 [27] BPD arba mirtis 675 186 (27,6%) 41 / 226 (18%) 145 / 434 (33%)

15 5 [27] RDS arba mirtis 675 283 (41,9%) 71 / 226 (31%) 212 / 434 (49%) 7 [28] Surfaktanto naudojimas 6267 4834 (77,1%) 2748 / 3632 (75,7%) 2086 / 2635 (79,2%) 8 [29] RDS 341 78 (22,9%) 31 / 79 (39,2%) 47 / 100 (47,0%) 94 / 162 (58,0%) --

Jensen CF ir kt. [27] atliktame tyrime pacientai pagal išeitis buvo sugrupuoti į dvi grupes: 1. naujagimiai, kuriems pasireiškė BPD arba mirtis; 2. naujagimiai, kuriems pasireiškė RDS arba mirtis. Nors abi

neigiamų išeičių grupės dažniau pasireiškė hipotermiškiems naujagimiams, skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas - šansų santykiai esant 95% CI pirmoje grupėje buvo 0,64–1,68, antroje grupėje - 0,89–2,08 Siqueira Caldas JP ir kt, [25], Tay ir kt. [28], bei Chang HY ir kt. [29] straipsniuose autoriai rado

statistiškai reikšmingus RDS ir surfaktanto naudojimo skirtumus tarp normoterminių ir hipoterminių naujagimių, tačiau rasti skirtumai nėra dideli, ir šio poveikio įtaka kitoms išeitims nėra aiški.

[21] Straipsnyje rastas reikšmingas BPD atvejų padidėjimas vidutinės (34,5 – 35,9 °C) hipotermijos grupėje

Dauguma analizuotų straipsnių rodo nedidelį kvėpavimo organų sutrikimų rizikos padidėjimą esant hipotermijai. Vis dėl to, didžiausią imtį ir geriausią statistinį patikimumą (p<0,001) turintis tyrimas rodo gana ryškų rizikos padidėjimą.

IŠVADOS

1. Neišnešioto naujagimio hipotermija didina jo mirties riziką. Ši rizika priklauso nuo konkrečios kūno temperatūros – kuo naujagimis labiau atšalęs, tuo didesnė jo mirties rizika

2. Kvėpavimo sistemos sutrikimų rizika, esant neišnešioto naujagimio hipotermijai padidėja

nežymiai. Norint užtikrintai nustatyti esamą ryšį ir jo svarbą tolimesnėms išeitims, reikia daugiau mokslinių tyrimų šia tema

3. Neišnešiotų naujagimių hipotermija vis dar yra aktuali problema visame pasaulyje. Analizuoti tyrimai rodo, jog įvairiuose centruose apie pusė neišnešiotų naujagimių patiria hipotermiją ir su ja susijusią blogų išeičių riziką. Naujagimių hipotermiją galima sumažinti arba net eliminuoti taikant kompleksines priemones, komandinį darbą ir nuolatinį auditą, tačiau daugelis neonatologijos centrų šių praktikų netaiko, arba jas taiko nesėkmingai

16

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Thermal protection of the newborn: a practical guide. World Health organisation, 1997; p17

2. Petkovska, E. PO-0701 Causes Of Fetal Growth Restriction And Early Neonatal Outcome. Archives of Disease in Childhood 2014;99:A483-A484.

3. Rachel A. Joseph , PhD, CCRN ; Sarah Derstine ; Michaela Killian. Ideal Site for Skin Temperature Probe Placement on Infants in the NICU. DOI: 10.1097/ANC.0000000000000369

4. de Almeida, Maria Fernanda Branco et al. Hypothermia and Early Neonatal Mortality in Preterm Infants. The Journal of Pediatrics , Volume 164 , Issue 2 , 271 - 275.e1

5. Lisa K McCarthy, Colm PF O’Donnell. Warming preterm infants in the delivery room: polyethylene bags, exothermic mattresses or both? DOI:10.1111/j.1651-2227.2011.02375.x

6. Joaquim M.B. Pinheiro, MD, MPH, Susan A., Furdon, MS, RN, NNP-BC, Susan Boynton, BSN, RNC, Decreasing Hypothermia During Delivery Room Stabilization of Preterm Neonates. doi:10.1542/peds.2013-1293, Aug 22, 2013

7. Bolden M . Research abstracts from the 2016 NANN Research Summit . Adv Neonatal Care . 2016;16(3):E3-E12 . doi:10.1097/ANC.0000000000000287.

8. Schafer D , Boogaart S , Johnson L , Keezel C , Ruperts L , Vander Laan KJ . Comparison of neonatal skin sensor temperatures with axillary temperature . Adv Neonatal Care. 2014;14(1):52-60. doi: 10.1097/ANC.0000000000000027.

17 10. Delavar MA, Akbarianrad Z, Mansouri MM2 Yahyapour M Neonatal Hypothermia and Associated Risk Factors at Baby Friendly Hospital in Babol, Iran. Annals of Medical and Health Sciences Research Jul-Aug 2014 Vol 4 Special Issue 2

11. Billon M, Bagou G, Gaucher L, Comte G, Balsan M, Rudigoz RC, Dupont C. Unexpected out-of-hospital deliveries: Management and risk factors. 2016 Mar;45(3):285-90.doi:10.1016/j.jgyn.2015.04.001. 12. Kumar R, Aggarwal AK. Body temperatures of home delivered newborns in north India. Trop Doct. 1998 Jul;28(3):134-6.

13. Mullany LC, Katz J, Khatry SK, LeClerq SC, Darmstadt GL, Tielsch JM. Neonatal hypothermia and associated risk factors among newborns of southern Nepal. BMC Medicine. 2010;8:43. doi:10.1186/1741-7015-8-43.

14. Luke C. Mullany, PhD, MHS. Neonatal Hypothermia in Low-Resource Settings. Semin Perinatol 34:426-433 doi:10.1053/j.semperi.2010.09.007

15. Stern L: Thermoregulation in the newborn infant: historical, physiolog-ical and clinical considerations,in Smith GF, Vidyasagar D (eds): Historical Review and Recent Advances in Neonatal and Perinatal Medicine. Evansville, IN, Mead Johnson Nutritional Division, 1980

16. Knobel RB, Holditch-Davis D, Schwartz TA, et al: Extremely low birth-weight preterm infants lack vasomotor response in relationship to cold body temperatures at birth. J Perinatol 29:814-821, 2009

17. Steven A. Ringer, MD, PhD Core Concepts: Thermoregulation in the Newborn, Part II: Prevention of Aberrant Body Temperature

18. Goldsmith JR, Arbeli Y, Stone D. Preventability of neonatal cold injury and its contribution to neonatal mortality. Environ Health Perspect. 1991;94:55-59

19. Emilija Wilson, RN, RM, Rolf F. Maier, MD, PhD, et al. Admission Hypothermia in Very Preterm Infants and Neonatal Mortality and Morbidity. Effective Perinatal Intensive Care in Europe (EPICE) Research Group. http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(16)30064-6/fulltext

18 20. Wilson, E., Zeitlin, J., Piedvache, A., Misselwitz, B., Christensson, K., … Maier, R. F. (2018). Cohort study from 11 European countries highlighted differences in the use and efficacy of hypothermia prevention strategies after very preterm birth. Acta Paediatrica, 107(6), 958–966. doi:10.1111/apa.14230

21. Lyu Y, Shah PS, Ye XY, et al. Association Between Admission Temperature and Mortality and Major Morbidity in Preterm Infants Born at Fewer Than 33 Weeks’ Gestation. JAMA Pediatr. 2015;169(4):e150277. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.0277

22. Effective temperature under radiant infant warmer: Does the device make a difference? Trevisanuto, Daniele et al. Resuscitation, Volume 82, Issue 6, 720 – 723. 2011.

23. M. Manani, P. Jegatheesan, G. DeSandre, D. Song, L. Showalter,and B. Govindaswami, “Elimination of admission hypothermiain preterm very low-birth-weight infants by standardization ofdelivery room management,”The Permanente Journal,vol.17,no.3,pp.8–13,2013

24. Trevisanuto, D., Testoni, D., & de Almeida, M. F. B. (2018). Maintaining normothermia: Why and how? Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. doi:10.1016/j.siny.2018.03.009

25. Jamil Pedro de Siqueira Caldas, Walusa A. G. Ferri, et al. Admission hypothermia, neonatal morbidity, and mortality: evaluation of a multicenter cohort of very low birth weight preterm infants according to relative performance of the center. European Journal of Pediatrics https://doi.org/10.1007/s00431-019-03386-9. 16 April 2019

26. Ting, J. Y., Synnes, A. R., Lee, S. K., & Shah, P. S. (2018). Association of admission temperature and death or adverse neurodevelopmental outcomes in extremely low-gestational age neonates. Journal of Perinatology, 38(7), 844–849. doi:10.1038/s41372-018-0099-6

27. Jensen, C., Ebbesen, F., Petersen, J., Sellmer, A., Bach, C., & Henriksen, T. (2017). Hypothermia at neonatal intensive care unit admission was not associated with respiratory disease or death in very preterm infants. Acta Paediatrica, 106(12), 1934–1939. doi:10.1111/apa.13998

28. Tay, V. Y., Bolisetty, S., Bajuk, B., Lui, K., & Smyth, J. (2018). Admission temperature and hospital outcomes in extremely preterm infants. Journal of Paediatrics and Child Health. doi:10.1111/jpc.14187

19 29. Chang H-Y, Sung Y-H, Wang S-M, Lung H-L, Chang J-H, Hsu C-H, et al. (2015) Short- andLong-Term Outcomes in Very Low Birth WeightInfants with Admission Hypothermia. PLoS ONE10(7): e0131976. doi:10.1371/journal.pone.0131976