Sette - Tecnica Ecoguidata Impianto

(1)

Tecnica ecoguidata per

l’impianto dei PICC e Midline

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale “G. Fracastoro” San Bonifacio (Vr)

ULSS 20 Verona Direttore: G. Castellano

1-3 dicembre 2009

TERZA EDIZIONE DELLE GIORNATE CREMONESI SUGLI ACCESSI VENOSI Camera di Commercio di Cremona

Dr. Piersandro Sette

Breve storia degli accessi venosi (1)

Werner Forssman (1929)

Experiments on a cadaver were productive. I was able to catheterize any vein in the antecubital fossa and was able to regularly reach the right ventricle, before encountering resistance. Subsequent dissection showed the catheter, which was also palpable, present in the cephalic or basilic vein, extending through the subclavian and innominate veins, to the superior vena cava and into the right heart itself. I next undertook experiments on a living subject, namely on myself. I first convinced a colleague to puncture a vein in my right antecubital fossa with a large needle. I next advanced a well-oiled ureteral catheter size 4 Charriere in diameter through the needle into the vein. The catheter allowed itself to be advanced with trivial ease to 35 cm.

Luft FC. The birth of a common procedure. Annals Int Med.1994;120:974 Forssmann W. Catheterization of the right heart. Klinische Wochenschrift. 1929; 45:2085-7



1960

: cateteri venosi centrali

per il

monitoraggio

del

paziente critico e per

cardiochirurgia

inseriti

perifericamente (vene degli

arti superiori e inferiori) con

inserimento “

catheter through

needle

”

Wilson JN, Owens JC. Continuous monitoring of venous pressure in optimal blood volume maintenance. Surg Forum 1961;12:94-6.

Breve storia degli accessi venosi (2)



1960-70

: progressivo

abbandono di tali cateteri

per le complicanze:



tromboflebiti

(teflon, polivinilcloruro,silastic)



dimensioni elevate

(sistema di inserzione)

Ryan JA Jr, Abel RM, Abbott WM, Hopkins CC, Chesney TM, Colley R, Phillips K, Fischer JE. Catheter complications in total parenteral nutrition. A prospective study of 200 consecutive patients. N Engl J Med. 1974;290:757-61.

Cavafix Certo

Breve storia degli accessi venosi (3)

Quali accessi venosi

possiamo utilizzare

oggi?

Tecnica ecoguidata per l’impianto dei PICC e Midline



Nel corso degli anni sono stati introdotti numerosi

presidi per accessi venosi, non solo a

breve

ma

anche a

medio

e

lungo

termine, alla luce della

crescente necessità di gestire terapie endovenose

diversificate…

(2)

I cateteri centrali

Accessi venosi a medio termine: PICC



Caratteristiche:



cateteri morbidi (silicone

o PUR alifatici)



cateteri non tunnellizzati



utilizzo discontinuo



punta aperta o chiusa



sia intraospedaliero che

domiciliare



utilizzo per infusioni e.v.

protratte (< 3 mesi)

I cateteri periferici

Accessi venosi a medio termine: Midline



Caratteristiche:



infusioni periferiche previste

per > 6 gg



silicone o PUR alifatici



costo medio-alto



valvolati o non valvolati



vari calibri (ideale: 4 Fr)



rimuovere soltanto a

fine

uso

o in caso di

complicanza

 Si tratta di cateteri flessibili, inseriti in vene ad alto flusso dalla fossa antidecubitale e fatti avanzare in vena ascellare (MIDLINE) o in vena cava superiore (PICC)

Accessi venosi a medio termine: PICC e Midline

Il posizionamento ecoguidato

Perché il

posizionamento

ecoguidato dei

cateteri?

Il posizionamento ecoguidato

(3)

Il posizionamento ecoguidato

Il posizionamento ecoguidato

Il posizionamento ecoguidato

PICC

Midline

Dispositivi concettualmente differenti

Trattazione

unitaria

nell’ambito della

procedura di posizionamento eco-guidato

Impianto “blind” di un PICC-Midline

• MALFUNZIONAMENTO

(kinking su piega del

gomito)

• LIMITE INVALICABILE IN PZ. CON ESAURIMENTO

PATRIMONIO VENOSO PERIFERICO SUPERFICIALE

• TROMBOFLEBITE

(traumatismi da

mobilità su piega del

gomito)

LA SOLUZIONE

Posizionamento

eco-guidato

Utilizzo dell’ecografo

Posizionamento

eco-guidato

(4)

• Localizzazione vene periferiche non visibili né palpabili in sede profonda al III medio di braccio

• ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE(vene sempre incannulabili anche nel pz. con esaurimento patrimonio venoso)

• ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO PER

MALFUNZIONAMENTO O TROMBOSI

(non traumi da piega del gomito)

• BASSO RISCHIO COMPLICANZE

IMMEDIATE

(arteria e nervi evitabili) Posizionamento eco-guidato

Riconoscimento delle strutture vascolari

Vena: immagine circolare anecogena Vena: - comprimibile - NON pulsatile Arteria: - NON comprimibile

- PULSATILE sotto compressione

Il posizionamento ecoguidato

„Pull off, Joanne!

Pull off! ...

You‘ ve already hit an artery!“

Quali vene scegliere?

1. Vena BASILICA

Miglior compromesso tra

superficialità(in media 1.5 cm) e

calibro(0.4 – 10 mm) Rettilinea – poche valvole Confluenza obliqua in ascellare Lontana da strutture nobili

2. Vene BRACHIALI 3. Vena CEFALICA

Molto superficiale e comprimibile Calibro in riduzione in senso caudo-craniale

Tortuosa – valvole

Confluenza ortogonale in ascellare

Utile nei pazienti OBESI/ANASARCATICI

Scelta della vena

vena basilica

• Sufficientemente

(5)

vene brachiali

• Seconda scelta

• Vicine all’arteria

brachiale

• Vicine al nervo

brachiale

• Calibro spesso

inferiore alla basilica

• Aspetto a “mickey

mouse”

vene brachiali: varianti anatomiche

VARIANTI ANATOMICHE

- Posizione reciproca arteria – vene da

paziente a paziente

- Confluenza basilico-brachio-ascellare variabilissima (da pericubitale a periascellare)

- Anastomosi reciproche multiple (con scomparsa o persistenza delle collaterali)

- Numero vene: da 1 a 3 + eventuali collaterali minori (rami muscolari)

Vena cefalica

• Terza scelta

• Superficiale ma piccola,

tortuosa, ricca di valvole,

esposta a traumatismi

• Impianto in ascellare a 90°

• Alto rischio di tromboflebite

• Alto rischio di malposizioni

• Utile nei pz. obesi o

edematosi

Manovre preliminari

Scelta sito di puntura

SEMPRE

dominante, non paretico

o non immobilizzato per esiti

neurologici / traumatici

1. Scelta dell’arto

2. Scelta della vena

1. Basilica

_{2. Brachiale}

3. Cefalica

N.B. compatibilmente con calibro, decorso, tortuosità

In caso di PICC

Misurazione

III medio di clavicola Arto esteso, abdotto a 90°

(6)

Posizione sonda ecografica-ago

Scansione “asse lungo”

(longitudinale) + puntura assiale

Scansione “asse corto”

(trasversale) + puntura assiale

Ago paralleloal fascio di

ultrasuoni Ago perpendicolareal fascio di ultrasuoni

Posizione sonda ecografica-ago

Scansione “asse lungo”

(longitudinale) + puntura assiale

Scansione “asse corto”

(trasversale) + puntura assiale

Mano libera e supporti per ago

Dipende dall’

esperienza

e dall’

abilità

dell’operatore

Studio ecografico vene braccio con e senza

laccio

Lavaggio delle mani

L’operatore deve

SEMPRE

lavarsi le mani

prima di

iniziare l’inserzione di

qualsiasi catetere

BARRIERE ANTISETTICHE FONDAMENTALI

_*

Disinfezione della cute

E’ fortemente raccomandata

la disinfezione della cute con

clorexidina al 2% con alcool

isopropilico

per non

danneggiare il catetere

(7)

Facilitazione venipuntura ecoguidata

Sull’arto è presente un elettrodo ECG (fuori dal campo sterile)

Allestimento del campo sterile

L’operatore deve

SEMPRE

indossare:

• cuffia

• mascherina

• guanti sterili

• vestaglia sterile

• ampio campo sterile

*

Preparazione del materiale-PICC Kit

L’ideale sarebbe

disporre di kit

preconfezionati

contenenti

GIA’ TUTTO

il

materiale necessario

per l’impianto dl

catetere

_*

Preparazione sonda e rivisualizzazione vena

Puntura ecoguidata

(8)

Rimozione ago, anestesia e incisione cute

Inserzione microintroduttore – dilatatore peel-away

Preparazione del catetere

Rimozione microintroduttore e inserimento PICC

Inserimento PICC con giugulare compressa

(9)

“Sbucciatura” peel-away

Controllo punta PICC con ECG

Aspirazione e lavaggio

Fissaggio con suture-less

_*

Medicazione sterile con cerotto trasparente

Nonostante l’ecografia…

• Puntura arteriosa (ipovolemia, shock)

• Puntura nervosa

• Rx torace (per PICC)

• Nursing nei reparti di degenza per

(10)

PICC Team dedicato

• Gruppo misto

• Multiprofessionale

(medico – infermieristico)

• Multispecialistico

(anestesia, chirurgia, infettivologia, cardiologia, oncologia, gruppo operatorio…)

• Nursing corretto

in tutti i reparti ospedalieri

• “Rintracciabilità”

del catetere e della sua gestione

post-impianto

• Risk management

concreto

(controllo infezioni, controllo trombosi, limitazione procedure rischiose, garanzia di appropriatezza, anagrafica del device…)