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Academic year: 2021

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(1)

Pagine elettroniche

Sostegno alla funzione genitoriale: i risultati di Incredible Years per bambini fino a 1 anno di età.

Uno studio osservazionale

La prevenzione dell’obesità infantile: meno nove mesi più tre anni. Focus sul periodo della gra- vidanza e dei primi 3 anni di vita del bambino

Mangiare cibo sano può avere implicazioni anche sulla fertilità

Adolescenti transgender e con non conformità di genere: una questione anche italiana?

Angelo Morbelli, due ragazze ritratte nel letto, 1988 e 1997

Gennaio - Febbraio 2018 / Vol. 25 n.1

Narrare l’immagine pag. ni.1 L’articolo del mese pag. am.1 Ambiente & Salute pag. a&s.1 Documenti pag. d.2 Newsletter pediatrica pag. n.4

In questo numero:

Angelo Morbelli, 1897, cm 67 x 107, Milano Collezione privata (particolare)

(2)

Pagine elettroniche di Quaderni acp Gennaio - Febbraio 2018 / Vol. 25 n.1

Newsletter pediatrica ACP

n.1 Anemia da carenza di ferro: quale preparato funziona meglio? Un RCT in doppio cieco

n.2 L’uso regolare di corticosteroidi per via inalatoria non aumenta il rischio di infezioni respiratorie nei bambini asmatici secondo una metanalisi

n.3 Terza dose di vaccino MMR per controllare un focolaio epidemico di parotite: i dati di uno studio osservazio- nale americano

n.4 Sostegno alla funzione genitoriale: i risultati di Incre- dible Years per bambini fino a 1 anno di età. Uno studio osservazionale

n.5 Cochrane Database of Systematic Review: revisioni nuove o aggiornate gennaio-febbraio 2018

Documenti

d.1 Protocollo per l’identificazione e per l’accertamento olistico multidisciplinare dell’età dei minori non accompagnati. Conferenza delle Regioni e delle Provincie autonome

Commento a cura di Marisa Calacoci e Simona La Placa d.2 La prevenzione dell’obesità infantile: meno nove mesi più tre anni. Focus sul periodo della gravidanza e dei primi 3 anni di vita del bambino

Commento a cura di Luigi Greco

d.3 LA SALUTE DEI BAMBINI IN ITALIA. DOVE VA LA PEDIATRIA? IL PUNTO DI VISTA E LE PROPOSTE DELL’ACP

Supportare il bambino e la famiglia nei primi tre anni di vita con un insieme integrato di servizi

Commento a cura di Costantino Panza

Ambiente & Salute

a&s.1 Mangiare cibo sano può avere implicazioni anche a&s.2 sulla fertilità

a&s.2 Inquinamento atmosferico in fase prenatale e pre- a&s.2 disposizione neonatale all’invecchiamento biologico

L’ Articolo del Mese

am.1 Adolescenti transgender e con non conformità di a&s.2 genere: una questione anche italiana?

Narrare l’immagine

ni.1 Angelo Morbelli, due ragazze ritratte nel letto ni.1 (1988 e 1997)

ni.1 Descrizione a cura di Cristina Casoli ni.1 Impressioni di M. Fornaro e A. Ferrando

Direttore Michele Gangemi Coordinatore Costantino Panza Comitato editoriale Laura Brusadin Claudia Mandato Maddalena Marchesi Costantino Panza Patrizia Rogari Giacomo Toffol Collaboratori Gruppo PuMP ACP Gruppi di lettura della Newsletter Pediatrica Redazione di Quaderni acp Presidente acp

Federica Zanetto

Progetto grafico ed editing Programmazione web Gianni Piras

Internet

La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita della let- teratura medica ed è disponibi- le integralmente all’ indirizzo:

www.acp.it/pagine-elettroni che

Redazione

[email protected]

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Newsletter Pediatrica

Anemia da carenza di ferro: quale preparato funziona meglio? Un RCT in doppio cieco

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Confrontare l’efficacia del complesso di polisaccaridi di ferro e del solfato ferroso nel trattamento dell’anemia da carenza nutri- zionale di ferro. RCT in doppio cieco.

Popolazione

Arruolati 80 pazienti ambulatoriali di età compresa tra 9 e 48 mesi (età media 23 mesi) in una clinica ematologica - ospedale di III livello, Texas - con diagnosi di anemia da carenza nutrizionale di Fe (IDA) causata da consumo di oltre 720 ml di latte vaccino/

die e/o da allattamento al seno senza supplemento di ferro o da entrambe e confermata da: concentrazione di emoglobina di 10 gr/dL o meno, MCV di 70 fL o meno, contenuto emoglobinico eritrocitario di 25 pg o meno, livelli di ferritina di 15 ng/mL o capacità totale di legare il ferro di 425 microg/dL o maggiore.

Il fatto di aver ricevuto una trasfusione per anemia severa non escludeva l’arruolamento se i parametri laboratoristici post-tra- sfusione erano tali da consentirlo. Criterio di esclusione era un’anemia di diversa causa. Il 61% erano bambini ispanici bian- chi, 9% non ispanici bianchi, 11% neri.

Intervento

40 bambini trattati con 1 singola dose giornaliera serale di ferro elementare al dosaggio di 3 mg/Kg per os sotto forma di com- plesso polisaccaridico di ferro (NovaFerrum, Gensavis Pharma- ceuticals) in gocce (15 mg/mL) dopo istruzione dei genitori per una corretta assunzione e counseling nutrizionale per ridurre l’assunzione di latte vaccino a meno di 600 ml/die. Compilazione di un diario per la registrazione della somministrazione e degli effetti avversi.

Controllo

40 bambini trattati con solfato ferroso in gocce con lo stesso pro- tocollo.

Outcome/Esiti

Primario: aumento della concentrazione dell’emoglobina dopo 12 settimane di trattamento.

Secondari: 1. completa remissione, dopo 12 settimane, definita come: concentrazione di emoglobina >11 g/dL, MCV>70 fL, contenuto di emoglobinica eritrocitaria di >25 pg, livelli di ferri-

tina >15 ng/mL e capacità totale di legare il ferro <425 microg/

dL; 2. modificazioni negli altri parametri di laboratorio del me- tabolismo del ferro; 3. effetti avversi; 4. persi al follow-up; 5. riso- luzione dei segni e sintomi di IDA; 6. aderenza al trattamento in base al diario e alla valutazione del volume di farmaco restituito.

Tempo

Arruolamento: settembre 2013-novembre 2015, follow-up 12 settimane. Fine dello studio 28 gennaio 2016.

Risultati principali

Outcome principale: c’è una differenza significativa tra i due gruppi nell’aumento di 1 g/dl di emoglobina tra l’inizio e la fine della terapia per 12 settimane a favore del ferro solfato (IC 95%

0.4-1.6; p<0.001).

Outcome secondari: la completa risoluzione dell’IDA è avvenuta nel 29% del gruppo in terapia con ferro solfato verso il 6% di quelli che hanno ricevuto il complesso polisaccaridico (p=0.04).

Si evidenzia anche una differenza significativa sempre a favore del ferro solfato nell’aumento della ferritina e nella diminuzione della TIBC. Complessivamente gli effetti avversi gastrointestinali (dolore addominale, vomito, diarrea, costipazione) sono molto frequenti (73% dei pazienti nel gruppo trattato con solfato ferro- so e 80% di quello dei trattati con il complesso polisaccaridico) senza differenze significative tra i due gruppi. Quando analizzati separatamente la diarrea è più frequente nel gruppo trattato con il complesso polisaccaridico. I sintomi si risolvono con entrambe le terapie. L’aderenza al trattamento è migliore con il complesso polisaccaridico (94% vs 82% p=0.009).

Conclusioni

Il solfato ferroso è risultato più efficace nella correzione dell’IDA rispetto ai composti polisaccaridici di ferro, probabilmente in quanto presenta un miglior assorbimento. In questo risultato gli autori vedono un fallimento della loro iniziale ipotesi secondo la quale il complesso polisaccaridico di ferro avrebbe dovuto essere più efficace perché di gusto migliore e più tollerabile. Con questo studio si conferma inoltre che una terapia a basso dosaggio (3 mg/kg di ferro elementare) in mono somministrazione serale è efficace nel trattamento dell’IDA.

Powers JM, Buchanan GR, Adix L, et al.

Effect of Low-Dose Ferrous Sulfate vs Iron Polysaccharide Complex on Hemoglobin Concentration in Young Children With Nutritional Iron-Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial.

JAMA. 2017;317(22):2297-2304

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Altri studi sull’argomento

Una revisione non recente che ha raccolto studi di confronto tra queste due diverse supplementazioni di ferro, non ha potuto ef- fettuare la metanalisi sui 4 studi pediatrici per l’eterogenicità di dati basali, ma ha evidenziato per l’adulto (319 trattati con com- plesso polisaccaridico, 238 con ferro solfato) un’efficacia simile nei due trattamenti alla fine di 8-13 settimane di terapia, effet- ti collaterali più frequenti con il ferro solfato (34.1% vs 14.9%, p<0.001) e una migliore accettabilità del complesso polisaccari- dico [1]. In uno studio turco randomizzato controllato in aperto di 4 mesi di durata, che ha valutato 103 bambini con IDA, è stata confrontata l’efficacia del complesso di idrossido di ferro poli- maltosato assunto 1 volta al giorno e del solfato di ferro assunto 2 volte al giorno, entrambi alla dose di 5 mg di ferro/Kg/die.

Nonostante ci fosse una differenza significativa nei livelli di ferri- tina di partenza, che risultava minore per il gruppo del ferro sol- fato, gli autori concludono che entrambe le terapie sono ugual- mente efficaci nell’aumentare l’emoglobina a 1 e 4 mesi ma il complesso polimerico di ferro era associato a un minor numero di eventi avversi gastrointestinali e ad una migliore accettabilità al trattamento [2]. Un RCT indiano di bassa qualità su 118 bam- bini di 1-6 anni con IDA randomizzati a ricevere per un mese il complesso di idrossido di ferro polimaltosato oppure il ferro solfato al dosaggio di 6 mg/Kg/die in 3 volte al giorno ha evi- denziato una migliore risposta clinica con il ferro solfato e una maggior aderenza della terapia (probabilmente per il suo minor prezzo), ma gli effetti collaterali gastrointestinali valutati con un questionario al momento del controllo sono stati 2.5 volte più frequenti rispetto al complesso polisaccaridico [3]. Uno studio condotto in Ghana che ha confrontato la terapia dell’IDA con ferro solfato in mono o triplice somministrazione ha verificato come la mono somministrazione è efficace e meglio tollerata [4].

Che cosa aggiunge questo studio

Lo studio ripropone la difficoltà di scelta nella terapia con com- posti a base di ferro tra efficacia ed aderenza al trattamento. É il primo RCT in doppio cieco che, confrontando queste due tipi di terapie, ha evidenziato la non superiorità del complesso po- lisaccaridico di ferro verso il ferro solfato in termini di effica- cia e tollerabilità. Infine, conferma che la somministrazione di un’unica bassa dose di ferro nelle ore serali (ferro elementare 3 mg/kg) per 12 settimane è efficace, insieme al counseling nutri- zionale, per migliorare di 1 g/dl il livello di emoglobina; questo valore si correla con migliori outcome di sviluppo neuroevolutivi associati all’IDA.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: la qualità metodologica dello studio è buo- na (punteggio 5 alla scala Jadad), la randomizzazione è adeguata con allocazione 1:1 e stratificazione per il grado di anemia (in base al livello di emoglobina superiore o inferiore a 8 gr/dL), con bilanciamento in base alle caratteristiche demografiche, ai dati di laboratorio e al numero di pazienti che avevano ricevuto trasfu- sioni. I persi al follow-up sono stati in totale 16%, percentuale in- feriore al 25% ipotizzato nella costruzione dello studio; sono stati descritti senza che si siano evidenziate differenze nella situazione iniziale e negli affetti avversi riportati tra chi ha completato lo

Newsletter Pediatrica

studio e chi lo ha abbandonato. L’analisi dei risultati è stata fatta per intention-to-treat.

Esiti: clinicamente rilevanti e ben definiti.

Conflitto di interesse: gli autori riportano di non avere conflitti d’interesse. Lo studio è stato finanziato dalla Gensavis Pharma- ceuticals LLC, che produce il ferro polisaccaridico e attraverso grant ricevuti dal National Center for Advancing Translational Sciences e dal National Heart, Lung, and Blood Institute.

Trasferibilità

Popolazione studiata: la popolazione dello studio presenta un’elevata percentuale di soggetti di basso livello socio-economi- co e di etnie differenti; un discreto numero di bambini presenta- va anemia grave prima dell’arruolamento (il 23% aveva ricevuto una trasfusione prima di entrare nello studio) e sono stati tenuti strettamente monitorati con frequenti controlli clinici e laborato- ristici. Tuttavia, i bambini affetti da anemia ferropriva da carenza nutrizionale sono frequenti anche negli ambulatori delle Cure Primarie.

Tipo di intervento: è trasferibile nella nostra pratica ambulato- riale, anche se nella nostra realtà sono disponibili come farmaci ricettabili in fascia A sotto forma di gocce o sciroppo solo com- plessi polisaccaridici di ferro.

1. Toblli JE, Brignoli R. Iron(III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia / review and meta-analysis. Arzneimittelfor- schung.2007;57(6A):431-8

2. Yasa B, Agaoglu L, Unuvar E. Efficacy, Tolerability, and Acceptability of Iron Hydroxide Polymaltose Complex versus Ferrous Sulfate: A Ran- domized Trial in Pediatric Patients with Iron Deficiency Anemia. Int J Pediatr. 2011;2011:524520

3. Bopche AV, Dwivedi R, Mishra R, et al. Ferrous sulfate versus iron polymaltose complex for treatment of iron deficiency anemia in chil- dren. Indian Pediatr. 2009;46(10):883-5

4. Zlotkin S, Arthur P, Antwi KY, et al. Randomized, controlled trial of single versus 3-times-daily ferrous sulfate drops for treatment of ane- mia. Pediatrics. 2001;108(3):613-6

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona:

Chiara Bertoldi, Paolo Brutti, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Franco Raimo, Mara Tommasi, Silvia Zanini.

(5)

Newsletter Pediatrica

L’ uso regolare di corticosteroidi per via inalatoria non aumenterebbe il rischio di infezioni respiratorie nei bambini asmatici. Una metanalisi

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Valutare l’associazione tra l’uso abituale di corticosteroidi inala- tori nei bambini asmatici e la comparsa di polmonite e infezioni respiratorie. Metanalisi.

Popolazione

39 trials selezionati secondo i seguenti criteri di inclusione: RCT in bambini (0-18 anni) che prevedevano l’uso quotidiano di cor- ticosteroidi inalatori (ICS) per almeno 4 settimane confrontati con gruppo di controllo trattato con placebo; le infezioni respi- ratorie tra gli outcome previsti. Criteri di esclusione: studi cross over, trial in cui il confronto era con altri trattamenti o senza pla- cebo, trial con ICS associati ad altri farmaci, trial in cui i dati dei pazienti pediatrici non erano valutabili separatamente. Banche dati ricercate: Pubmed, Ccochrane, CENTRAL, LILACS, Scie- LO, ed altri 20 database tra cui Clinicaltrials.gov e da industrie farmaceutiche per la ricerca di trial non pubblicati. I dati di 31 studi (11.615 pazienti), quelli in cui in almeno un braccio dello studio si era verificato un’infezione respiratoria, sono stati inse- riti nella metanalisi.

Intervento

Uso giornaliero dei ICS per almeno 4 settimane (7.465 bambini asmatici).

Controllo

Placebo (4.150 bambini asmatici).

Outcome/Esiti

Outcome primario: rischio di polmonite, diagnosticata clinica- mente con o senza conferma radiologica.

Outcome secondario: rischio di altre infezioni respiratorie (sinu- site, faringite, OMA, bronchite, bronchiolite, influenza).

Tempo

Tutti gli studi pubblicati fino a maggio 2015.

Risultati principali

L’incidenza di polmonite è stata dello 0.58% (44/7.465) nel grup- po dei trattati e dell’1.51% (63/4.150) nei controlli. La metanalisi

di 9 trials (4.617 partecipanti) che riportavano almeno un episo- dio di polmonite ha evidenziato un rischio ridotto nei bambini trattati rispetto ai controlli (RR 0.65; IC 95% 0.44, 0.94; P=0.02, I2=0%), tuttavia escludendo dall’analisi lo studio che contribuiva da solo a più del 50% dei pazienti questo dato non veniva confer- mato (RR 0.62; IC 95% 0.21, 1.86, p=0.39, I2=0%). La metanalisi dei 31 trials che hanno registrato almeno un’infezione respirato- ria, non ha evidenziato una significativa differenza nel rischio di polmonite tra i due gruppi (differenza di rischio -0.1%; IC 95%

-0.3%, 0.2%), lo stesso è emerso per le altre patologie respirato- rie. Non sono state verificate differenze rispetto al tipo di ICS utilizzato, di device, durata del trattamento, età dei pazienti (< 4 anni e 4-18 anni), dati pubblicati/non pubblicati.

Conclusioni

Gli autori affermano che l’uso regolare di ICS nei bambini asma- tici non aumenta il rischio di polmonite o altre infezioni respira- torie (faringite, otite media, sinusite).

Altri studi sull’argomento

Una revisione sistematica con metanalisi del 2015, che ha consi- derato 10 RCT su pazienti asmatici sia adulti che pediatrici, ha evidenziato un effetto protettivo della terapia con ICS sul rischio di sviluppare polmonite (RR 0.74, IC 95% 0.57, 0.95, p=0.02;

I2=0) [1]. Il rischio di polmonite in pazienti asmatici di età 12 -35 anni con almeno una prescrizione di ICS nei 60 giorni pre- cedenti è stato valutato con uno studio osservazionale svolto in Quebec nel periodo 1990 - 2007. Sono stati inclusi 152.412 soggetti, di cui 1.928 hanno presentato una polmonite. E’ stato riscontrato un rischio aumentato di polmonite associato all’uso di ICS (RR 1.83; IC 95% 1.57, 2.14), che si è confermato indi- pendentemente dal dosaggio e dal tipo di farmaco utilizzato [2].

Che cosa aggiunge questo studio

I dati raccolti non evidenziano un aumentato rischio di polmo- nite e/o infezioni respiratorie nei bambini asmatici che fanno uso regolare di ICS.

Cazeiro C, Silva C, Mayer S, et al.

Inhaled Corticosteroids and Respiratory Infections in Children With Asthma: A Meta-analysis Pediatrics 2017;139(3). pii: e20163271

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Commento

Validità interna

Disegno dello studio: la revisione rispetta criteri di qualità. La definizione di popolazione, pur essendo chiara, risente dell’

eterogeneità dei criteri utilizzati dai diversi studi. Gli autori de- scrivono i seguenti limiti al loro lavoro: per quanto riguarda il rischio di bias segnalano che non tutti gli studi considerati de- scrivono le metodiche di allocazione e di randomizzazione, per cui potrebbe esserci un selection bias; 4 studi sono finanziati dall’industria; gli studi considerati usano solo dosi medie e basse di ICS e con grande variabilità di durata (1 mese - 3 anni). La fascia 12-18 anni è scarsamente rappresentata. Secondo i criteri GRADE gli studi primari risultano di qualità bassa per l’esito pri- mario e media per quelli secondari. L’outcome della maggioran- za degli studi non era coincidente con l’outcome primario della review (33 studi sull’efficacia degli ICS vs 6 studi sulla sicurezza).

Esiti: rilevante, tuttavia nessuno degli studi primari ha esplicitato i criteri per la diagnosi di polmonite e, come affermano gli stessi autori, questo è il limite principale della revisione.

Conflitto di interesse: un autore dichiara 7 conflitti di interesse.

Newsletter Pediatrica

Trasferibilità

Popolazione studiata: sovrapponibile a quella che vediamo nei nostri ambulatori.

Tipo di intervento: la profilassi con ICS per alcuni mesi è il primo step della terapia dell’asma persistente ed è un intervento gestito dal pediatra di famiglia.

1. Bansal V, Mangi MA, Johnson MM, et al. Inhaled corticosteroids and incident pneumonia in patients with asthma: Systematic review and me- ta-analysis. Acta Med Acad. 2015;44(2):135–158

2. Qian CJ, Coulombe J, Suissa S, et al. Pneumonia risk in asthma pa- tients using inhaled corticosteroids: a quasi-cohort study. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(9):2077-2086

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Parma:

Sandra Mari, Maria Cristina Cantù, Maria Teresa Bersini, Musetti Ma- nuela, Seletti Luisa, Maria Chiara Parisini, Maddalena Marchesi, Fran- cesca Manusia.

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Newsletter Pediatrica

Terza dose di vaccino MMR per controllare un focolaio epidemico di parotite: i dati di uno studio osservazionale americano

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Stabilire l’efficacia della somministrazione di una terza dose di vaccino morbillo-parotite-rosolia (MMR) nel controllo di un’epidemia di parotite avvenuta tra gli studenti vaccinati della Iowa University e valutare il calo nel tempo dell’immunità post vaccinale. Studio osservazionale.

Popolazione

20.496 studenti di età compresa tra i 18 ed i 24 anni della Iowa University, USA. Sono stati esclusi dalle analisi gli studenti con sierologia positiva e coloro per i quali i documenti vaccinali non erano richiesti dall’università (studenti part-time, non residenti nel campus o che avevano prestato servizio militare).

Esposizione

Epidemia di parotite epidemica e campagna vaccinale per 3°

dose vaccino MMR. La vaccinazione è stata condotta in 8 clini- che per 10 giorni durante il corso dell’epidemia. La vaccinazione MMR è stata offerta gratuitamente a tutti gli studenti al di sotto dei 25 anni.

Outcome/Esiti

Parotite epidemica probabile o confermata secondo la definizio- ne di caso del “Council of State and Territorial Epidemiologists”.

Tempo

Periodo epidemico dal 24 Agosto 2015 al 13 Maggio 2016 (i pri- mi casi si erano registrati in luglio). Campagna vaccinale inizio novembre 2015.

Risultati principali

Nell’intera coorte, prima dell’epidemia, il 98.1% degli studenti (20.107) aveva ricevuto almeno due dosi di vaccino. Durante il periodo epidemico 4.783 studenti (24.3%) hanno ricevuto una terza dose. L’incidenza di parotite è stata di 12.6 casi/1.000; l’in- cidenza è stata più bassa tra coloro che avevano ricevuto 3 dosi rispetto a coloro che ne avevano ricevute solo due (6.7 vs 14.5 casi/1000, p<0.001). L’efficacia del vaccinazione a due dosi era correlata all’anno di esecuzione della seconda dose: da un’effica- cia del 89.4% tra gli studenti che ricevevano la 2° dose entro 13

anni dall’epidemia al 31.8% tra quelli che ricevevano la 2° dose oltre i 13 anni di distanza. L’incremento di efficacia della terza dose rispetto alla seconda passava dal 60% (IC 95% 38.4, 74.0) dopo 7 giorni dal vaccino fino al 78.1% (IC 95% 60.9, 87.8) dopo 28 giorni.

Conclusioni

I dati suggeriscono che campagne vaccinali per la terza dose di vaccino MMR in corso di epidemia di parotite aiuterebbero a controllare la diffusione del virus. Lo studio conferma che una delle ragioni dell’insorgenza delle epidemie in popolazioni vacci- nate è ascrivibile al decadimento nel tempo dell’immunità.

Altri studi sull’argomento

Il CDC ha fornito una linea guida ai dipartimenti sanitari con- sigliando una terza dose di vaccino in comunità, come scuole o strutture correzionali, dove sia presente un alta percentuale di malattia (>5casi x 1.000 abitanti) e con trasmissione in progres- so, anche se il tasso di copertura vaccinale a 2 dosi è superiore al 90% [1]. Una revisione sistematica Cochrane valuta l’efficacia e gli effetti avversi associati con il vaccino MMR nei bambini fino a 15 anni e riporta l’efficacia di almeno una dose di MMR (con ceppo Jeryl Lynn) nella prevenzione della parotite in età pedia- trica tra il 69 e l’81% e con il ceppo Urabe tra il 70 ed il 75% [2].

Negli ultimi anni diversi paesi hanno presentato un incremento delle epidemie di parotite. In Francia è stato effettuato uno studio multicentrico caso-controllo in cui sono stati considerati tutti i casi di parotite notificati in alcune regioni [3]. E’ stato eviden- ziato come il calo della risposta immunitaria a distanza di anni dalla vaccinazione potrebbe essere alla base dell’insorgenza di focolai epidemici e che quindi un terzo richiamo vaccinale do- vrebbe essere preso in considerazione durante i focolai epidemici in soggetti vaccinati da più di 10 anni. Uno studio condotto tra giugno 2009 e giugno 2010 nella Orange County, una comunità chiusa del nord-est degli USA, ha valutato l’utilizzo di una terza dose di vaccino MMR per il controllo di un’epidemia di parotite in una popolazione già precedentemente vaccinata con due dosi [4]. Dei 2265 studenti eleggibili, 2178 (96.2%) avevano prece- dentemente ricevuto due dosi di vaccino e 1.755 (80.6%) hanno accettato di ricevere una terza dose. L’incidenza globale di paro- tite per gli studenti tra il 6° e il 12° grado si è ridotta dal 4.93%, prima dell’introduzione del vaccino, allo 0.13% dopo l’introdu- zione dello stesso (p<0.001). Complessivamente nella comunità Cardemil CV, Dahl RM, James L et al.

Effectiveness of a Third Dose of MMR Vaccine for Mumps Outbreak Control N Engl J Med. 2017;377(10):947-956

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l’incidenza si è ridotta del 75.6% dopo l’intervento. La riduzione si è osservata in tutte le fasce di età, ma è stata particolarmente significativa nella fascia di età tra gli 11 ed i 17 anni (96.0%), fascia di età target per l’intervento vaccinale. E’ stata studiata un’epidemia di parotite tra studenti in Scozia per verificare l’ef- fetto delle precedenti vaccinazioni sull’infezione ed eventuali va- riazioni genotipiche. Su 371 casi, il 79% era di età 18-24 anni. Lo stato vaccinale era disponibile per 278 casi, di cui l’84% aveva ri- cevuto almeno una dose e il 62% due dosi. Il tasso di complican- ze è risultato del 5.3% (principalmente orchite) e l’1.2% è stato ricoverato. Il 97% dei virus isolati analizzati con sequenziamento genetico è stato classificato come genotipo G. Sono stati identi- ficati due distinti cluster del genotipo G, uno circolante prima dell’epidemia e l’altro successivo, suggerendo che il virus respon- sabile dell’epidemia fosse geneticamente differente da quello in circolazione prima. Secondo gli autori, anche se la scarsa effica- cia del vaccino può essere attribuita al calo nel tempo dell’im- munità, un fattore aggiuntivo potrebbe essere la minor efficacia degli attuali vaccini verso alcuni genotipi [5]. L’opportunità di riconsiderare l’attuale componente parotite del vaccino MMR emerge anche dallo studio delle differenze negli epitopi antigeni- ci dei virus circolanti nelle epidemie americane e olandesi rispet- to al ceppo vaccinale Jeryl-Lynn 5. Si confermerebbe pertanto la necessità di disporre di un vaccino polivalente per la parotite [6].

Che cosa aggiunge questo studio

Questo studio aggiunge informazioni sul decadimento nel tem- po dell’immunità da vaccino antiparotite e sulla possibilità di au- mentarne l’efficacia con una terza dose in fase epidemica.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: la popolazione studiata ed i criteri di arruo- lamento nello studio sono ben definiti. Non sono riportati dati relativi alla gravità e complicanze dei casi di malattia né un’ana- lisi dei costi. Non è riportato il tipo di vaccino utilizzato e non sono riportati i casi di effetti collaterali o indesiderati e gli even- tuali danni causati dal vaccino.

Esiti: rilevanti.

Conflitto di interesse: lo studio è stato supportato da finanzia- menti del CDC. Non vengono dichiarati conflitti di interessi da parte degli autori.

Trasferibilità

Popolazione studiata: la popolazione osservata, composta da studenti dai 18 ai 25 anni, presentava un tasso di copertura per 2 dosi di MMR molto elevato rispetto alla media italiana, probabil- mente per l’obbligo previsto dal 2012 per l’iscrizione all’universi- tà. In Italia l’attuale calendario vaccinale obbligatorio prevede la vaccinazione MMR+Varicella a 13-15 mesi con un richiamo a 6 anni; la copertura media nazionale all’età di 5-6 anni è risultata del 84% nel 2013 (coorte 2006) e del 81.98% nel 2016 (coorte 2009) [dal sito web del Ministero della Salute - Vaccinazioni dell’

età pediatrica e dell’adolescente - Coperture vaccinali]. Sarà da valutare l’impatto della recente introduzione dell’obbligo vacci- nale sui tassi di copertura.

Tipo di intervento: l’intervento potrebbe essere replicato nella nostra realtà. Per quanto riguarda i casi di parotite in Italia gli

Newsletter Pediatrica

ultimi dati attualmente disponibili sul sito web EpiCentro si rife- riscono al periodo 1996 – 2009: l’andamento mostra una serie di oscillazioni, con un numero massimo di quasi 65 mila casi ripor- tati nel 1996 e dal 2009 un calo continuo del numero dei casi di parotite registrati in assenza di focolai epidemici.

1. Parker Fiebelkorn A, Barskey A, Hickman C, et al. In: Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. Atlanta: Centers for Disea- se Control and Prevention, 2012

2. Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database Syst Rev.

2012;(2):CD004407

3. Vygen S, Fischer A, Meurice L, et al. Waning immunity against mumps in vaccinated young adults, France 2013. Euro Surveill.

2016;21(10):30156

4. Ogbuanu IU, Kutty PK, Hudson JM, et al. Impact of a third dose of measles-mumps-rubella vaccine on a mumps outbreak. Pediatrics.

2012;130(6):e1567-74

5. Willocks LJ, Guerendiain D, Austin HI, et al. An outbreak of mumps with genetic strain variation in a highly vaccinated student population in Scotland. Epidemiol Infect. 2017;145(15):3219-3225

6. May M, Rieder CA, Rowe RJ. Emergent lineages of mumps virus sug- gest the need for a polyvalent vaccine. Int J Infect Dis. 2018;66:1-4

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Milano:

Riccardo Cazzaniga, Gian Piero Del Bono, Lucia Di Maio, Marta Gozzi, Alessandra Lazzarotti, Giuseppe Lietti, Laura Martelli, Maria Luisa Mel- zi, Maria Antonietta Pelagatti, Ambrogina Pirola, Ferdinando Ragazzon, Patrizia Rogari, Claudio Ronconi, Alessandra Sala, Elisabetta Sala, Fran- cesca Sala, Federica Zanetto.

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Sostegno alla funzione genitoriale: i risultati di Incredible Years per bambini fino a 1 anno di età.

Uno studio osservazionale

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Valutazione quantitativa del programma Incredibile Years Parent and Baby (IYPB) (Box 1) per promuovere l’attaccamento della diade madre-bambino e lo sviluppo del bambino nei primi mesi di vita attraverso incontri di gruppo. Studio osservazionale pro- spettico con gruppo di controllo.

Popolazione

80 diadi madre – bambino reclutate in 9 aree di intervento di cui 56 casi e 26 controlli. I criteri di eleggibilità includevano ma- dri con figli di età compresa tra 2 e 16 settimane al momento dell’inizio dello studio che non avessero mai partecipato a un programma IY e che vivevano in aree dove erano attivi o attiva- bili programmi di IYPB.

Esposizione

54 diadi madre-bambino reclutate direttamente da operatori so- ciali in zone rurali del Galles caratterizzate da povertà. Il pro- gramma IYPB è caratterizzato dalla partecipazione a incontri di gruppo settimanali della durata di 2 ore per 8 settimane dove venivano svolte attività sul parenting (Box 1). Alle madri sono state inoltre offerte guide anticipatorie e un diario; inoltre era di- sponibile una linea telefonica dedicata con i leader del gruppo.

I 9 gruppi costituiti erano animati da 2 leader (psicologi, edu- catori, assistenti sociali) formati sul programma IYPB che fre- quentavano una sessione settimanale di supervisione per tutta la durata dell’intervento.

Controllo

26 diadi madre-bambino reclutate successivamente all’arruola- mento del gruppo di intervento.

Outcome/Esiti

Promozione dell’attaccamento genitore-bambino e dello svilup- po del bambino attraverso un comportamento genitoriale po- sitivo, una maggior fiducia nelle proprie capacità di genitore e di benessere mentale. Gli esiti sono stati misurati al momento dell’arruolamento (verso i 3 mesi di età del bambino, tempo 0) e a distanza di 6 mesi (tempo 1). I test utilizzati, che prevedevano osservazioni dirette da parte dei ricercatori e misure autoriporta- te dai genitori, sono descritti nel Box 2.

Tempo

Non descritti i tempi di reclutamento e di svolgimento del pro- gramma. Le misurazioni sono state effettuate all’età di 3 mesi del bambino e le misure di follow-up all’età di 9 mesi.

Risultati principali

Le caratteristiche tra gruppo di intervento e gruppo di controllo non differivano. Non sono tate rilevate differenze al tempo base nelle misure ottenute al PICOc, IT HOME, KPCS, WEMWBS, GMDS GQ. Le misure di benessere e di confidenza in sé ripor- tate dal genitore erano buone in entrambi i gruppi già prima dell’intervento, indice di un buon funzionamento genitoriale.

E’ stato osservato un aumento significativo di tutti i parametri testati tra l’inizio dell’intervento e il follow up nei due gruppi.

Dopo 6 mesi di follow-up le madri del gruppo di controllo era- no significativamente meno sensibili durante il gioco con i loro bambini ma presentavano un aumento significativo del senso di autoefficacia come genitori.

Jones CH, Erjavec M, Viktor S, et al.

Outcomes of a Comparison Study into a Group-Based Infant Parenting Programme J Child Fam Stud. 2016;25(11):3309-3321

Box 1

Incredible Years dispone di numerosi programmi per bam- bini (per classe scolastica o per piccoli gruppi), programmi per genitori o per insegnanti ed è diffuso in numerosi pa- esi (Gran Bretagna, Irlanda, Danimarca, Norvegia, Olanda, Finlandia, Australia, Canada, USA, Nuova Zelanda, Russia, Portogallo, Spagna, Svezia, Corea del Sud). Gli obiettivi di questi programmi sono il favorire le competenze sociali, la regolazione emotiva, la genitorialità positiva e la promo- zione di un miglioramento dell’interazione tra insegnante e studente agendo anche sulla riduzione dei fattori di rischio e l’aumento dei fattori di protezione all’interno delle relazioni affettive. La popolazione a cui è rivolto IY può essere uni- versale o per specifici gruppi etnici con livelli di selezione sempre più ristretta a seconda dei fattori di rischio o dei di- sturbi presentati dal bambino. I contenuti dei programmi e la modalità di somministrazione sono in relazione al tipo di popolazione selezionata. Relativamente recente è l’introdu- zione del programma rivolto al primo anno di vita (IYPB).

[www.incredibleyears.com].

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Conclusioni

Questo studio porta limitate evidenze dell’efficacia del program- ma IYPB applicato a bambini molto piccoli. Le madri, già al momento dell’arruolamento, presentavano livelli elevati di be- nessere, confidenza in sé e buone capacità genitoriali. Gli autori concludono proponendo ulteriori studi che arruolino una popo- lazione a rischio.

Altri studi sull’argomento

Programmi come IYPB sono utilizzati per la prevenzione e il trattamento iniziale dei bambini con disturbi della condotta.

Sono basati su teorie di apprendimento sociale che mirano a incoraggiare i genitori ad adottare comportamenti che miglio- rino la loro relazione coi figli attraverso comportamenti positivi e discipline non violente. Una revisione sistematica ha raccolto i programmi IY rivolti ai genitori di bambini con disturbo del comportamento. Sono stati selezionati 50 studi di intervento con gruppo di controllo. I risultati, raccolti in assenza di un perio- do di follow-up, hanno dimostrato un’efficacia di IY con effect size (ES) 0.27 (effetto debole) in riferimento al miglioramento dei disturbi di comportamento. L’ES sulla funzione genitoriale è risultata 0.50 (effetto medio). Il principale determinante asso- ciato all’effetto dell’intervento è la severità iniziale dei sintomi, ossia migliora chi presenta un disturbo comportamentale più severo al momento dell’arruolamento [1]. Una successiva re- visione dei programmi IY rivolti ai genitori ha analizzato, oltre agli effetti sul parenting e sulla salute mentale del bambino e del genitore, i possibili effetti dannosi dell’intervento sul parenting raccogliendo 14 RCT svolti in Europa (n 1799 bambini). I risul- tati hanno indicato miglioramenti nel comportamento genitoria- le relativamente sull’uso di lodi, punizioni corporali, minacce, urla, mentre non si sono rilevate modificazioni nell’atteggiamen- to sulla permissività, l’uso di ricompense e la capacità di control- lo del genitore. Nei bambini, i sintomi di ADHD e i problemi della condotta hanno presentato un miglioramento a differenza dei disturbi emotivi. Non ci sono stati effetti su sintomi depres- sivi, l’autoefficacia o lo stress del genitore. Gli autori concludono che il programma di parenting di IY migliora il benessere delle famiglie e i problemi di condotta dei bambini, lo scopo princi- pale per cui sono stati costruiti questi programmi; inoltre non sono presenti indicatori di danno al bambino o alla famiglia [2].

Ambedue queste revisioni non presentano interventi rivolti a fa- miglie con bambini di 0-1 anni. Inoltre, programmi di questo tipo possono dare risultati sui comportamenti esternalizzanti del bambino, ma non su quelli internalizzanti, facendo pensa- re a un obiettivo pedagogico dell’intervento piuttosto che quello emozionale. Una revisione ormai “classica” della letteratura che ha raccolto 81 studi su programmi di sostegno al genitore con l’obiettivo di migliorare l’attaccamento e la sensibilità materna ha evidenziato che i programmi con maggiore effetto si avevano con interventi sulle diadi quando il bambino aveva più di 6 mesi (ES 0.44), mentre se l’intervento era iniziato in epoca prenatale o nei primi 6 mesi di vita l’ES era rispettivamente 0.32 e 0.28 [3].

E’ stata svolta una revisione Cochrane per capire se programmi di training di gruppo per i genitori siano efficaci nel migliorare la regolazione emotiva e comportamentale nei bambini piccoli.

Sono stati inclusi 24 studi (22 RCT e 2 quasi-RCT, 3.161 genito- ri) svolti in USA (8), UK (5), Canada (4), Australia (5), Messico (1) e Peru (1). Tutti gli studi inclusi erano programmi di “mo-

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delling” genitoriale di tipo comportamentale, cognitivo-com- portamentale o basati su videoregistrazione. Complessivamente è stata trovata evidenza di bassa qualità nella popolazione in- clusa, sia universale che a rischio per un miglioramento dello sviluppo emozionale e comportamentale dei bambini piccoli.

I risultati dei singoli studi erano di scarsa qualità e non mostra- vano alcun effetto sui problemi internalizzanti (es. depressione e ansia), ma mostravano un miglioramento su alcuni indicatori di inattenzione - iperattività e nelle competenze sociali. C’era- no evidenze di qualità moderata per alcuni indicatori che i pro- grammi di gruppo rivolti ai genitori migliorassero l’interazione bambino - genitore e aumentassero i comportamenti positivi [4].

Che cosa aggiunge questo studio

L’efficacia del programma IY nella versione dedicata ai genitori di bambini di 0-1 anno non appare dimostrata in questo primo studio osservazionale prospettico.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: a causa dei costi non sostenibili da parte degli autori dell’intervento è stato deciso di eseguire uno studio non randomizzato. I controlli sono stati reclutati solo in 5 delle 9 aree, tra i genitori in lista di attesa per un intervento IYPB da realizzarsi al termine del follow-up di 6 mesi del gruppo di inter- vento. I ricercatori hanno tuttavia stabilito di far eseguire la rac- colta dei dati da valutatori indipendenti. I test per la misurazione degli esiti sono validati e comprendono i molteplici esiti delle funzioni genitoriali sulla famiglia. Le analisi sono state eseguite escludendo le famiglie per le quali non si avevano le misurazioni al follow-up (una perdita di 2 diadi nel gruppo di controllo e 15 diadi nel gruppo di intervento, di cui 14 arruolate ma che non hanno mai frequentato i gruppi). L’assenza di una randomizza- zione, la mancanza di un follow-up limita fortemente il valore dello studio.

Esiti: ben definiti e di forte interesse per la clinica delle cure pri- marie pediatriche.

Conflitto di interesse: lo studio è stato sostenuto finanziariamen- te da una organizzazione universitaria di borse di studio (ERDF Knowledge Economy Skills Scholarship) e da un’organizzazione di beneficenza (Children’s Early Intervention Trust).

Trasferibilità

Popolazione studiata: la popolazione è reclutata in un ambito rurale e non cittadino e le famiglie reclutate sono di sola etnia caucasica. Non è stato previsto il coinvolgimento del padre. Tutte la madri arruolate non presentavano fattori di rischio e già pos- sedevano buone attitudini genitoriali.

Tipo di intervento: il programma IYPB sarebbe riproducibile an- che nel contesto delle cure primarie pediatriche in Italia, tuttavia a oggi non sono previsti programmi strutturati a supporto delle famiglie con bambini piccoli in ambito delle Cure Primarie.

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Box 2

I test utilizzati nella valutazione dell’intervento di soste- gno alla genitorialità Incredible Years IYPB

The Parent Infant Play Observation code (PIPOc) valuta sei modelli di comportamento positivo dei genitori in linea con il programma IYPB attraverso registrazioni video di 10 min della madre che interagiva col bambino e valutazione ogni 10 secondi del video di sei comportamenti positivi del genitore: (verbalizzazioni, contatto fisico, gioco, movimento, percezione dello stato mentale del bambino, risposta positi- va della madre alle richieste del bambino (Talk, Touch, Play, Move, Mind, Respond).

The Karitane Parental Confidence scale (KPCS) valuta la fiducia in se stesso del genitore.

The Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale (WEMWBS) valuta il benessere mentale dell’adulto: senti- menti positivi, relazioni interpersonali, funzionamento po- sitivo.

The Infant–Toddler Home Observation for Measurement of the Environment inventory (IT HOME) valuta la dispo- nibilità di risorse e attività presenti in casa utili allo sviluppo del bambino.

The Griffiths Mental Development 0–2 year Scales (GMDS) valuta lo sviluppo (motorio, sociale, di linguaggio, coordina- zione mano-occhio, esecuzione) del bambino.

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1. Menting AT, Orobio de Castro B, Matthys W. Effectiveness of the In- credible Years parent training to modify disruptive and prosocial child behavior: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2013;33(8):901-13 2. Leijten P, Gardner F, Landau S, et al. Research Review: Harnessing the power of individual participant data in a meta-analysis of the benefits and harms of the Incredible Years parenting program. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59(2):99-109

3. Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. Less is more: meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychol Bull. 2003;129(2):195-215

4. Barlow J, Bergman H, Kornør H, et al. Group-based parent training programmes for improving emotional and behavioural adjustment in young children . Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8):CD003680

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Reggio Emilia:

Maura Caracalla, Maria Francesca Manusia, Maddalena Marchesi, Anna Maria Davoli, Costantino Panza, Annarita Di Buono, Mariassunta Tor- ricelli, Elena Corbelli, Roberta Ollari, Elena Bigi, Francesca Buontempo, Angelo Cigarini, Simonetta Pistocchi, Luciana Monti, Manuela Musetti, Gino Montagna, Luisa Seletti, Sara Lo Scocco, Cinzia Cucchi.

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Efficacia dei programmi che controllano l’abitudine al fumo nei famigliari e nei caregivernel ridurre l’esposizione ambien- tale dei bambini al fumo di tabacco

Behbod B. et al.

Family and carer smoking control programmes for reducing chil- dren’s exposure to environmental tobacco smoke

The Cochrane Library, 2018

Questa nuova revisione Cochrane ha valutato qualsiasi interven- to di prevenzione o intervento per ridurre l’esposizione dei bam- bini al fumo di tabacco individuando 72 studi complessivamente di bassa o bassissima qualità (solo 9 a basso rischio di bias), di cui 26 sono risultati efficaci ma troppo eterogenei nei tipi di in- terventi effettuati per poter trarre delle conclusioni. Sono stati valutati sia studi su bambini sani che su bambini malati e sembra che ci sia alcune differenze di efficacia nelle due popolazioni; ad es. uno studio che utilizzava l’intervista motivazionale che ave- va come obiettivo la riduzione dei sintomi d’asma nei bambini e non l’abitudine al fumo, è risultato efficace.

Attività fisica, dieta o altri interventi comportamentali per migliorare le funzioni cognitive e il rendimento scolastico nei bambini e adolescenti obesi o in sovrappeso

Martin A. et al.

Physical activity, diet and other behavioural interventions for im- proving cognition and school achievement in children and adole- scents with obesity or overweight

The Cochrane Library, 2018

Questa nuova revisione considera 18 studi (5 RCT e 13 quasi RCT) eterogenei nel tipo d’intervento (8 studi solo attività fisica, 3 attività fisica e stili di vita salutari, 3 solo interventi dietetici) e nella qualità, che hanno coinvolto 2.384 bambini e adolescenti sovrappeso o obesi e hanno valutato gli effetti sulle funzioni co- gnitive e il rendimento scolastico. Uno studio di qualità elevata su 116 bambini con un intervento basato solo sull’attività fisi- ca, ha evidenziato il miglioramento in modo lieve nelle funzioni esecutive con una differenza media di 5 punti in più in una scala di 100, nel gruppo che fa attività fisica dopo la scuola rispetto alle cure standard (95% CI 0.69-9.32); non si evidenzia invece un miglioramento significativo del rendimento scolastico e nel controllo del comportamento. Una dieta sana a scuola migliora moderatamente il rendimento scolastico degli adolescenti obesi a scuola (SMD 0.46, 95% CI 0.25-0.66; 2 studi, 382 adolescenti, evidenza di bassa qualità).

Interventi per bambini fino a 5 anni per aumentare il consu- mo di frutta e verdura

RK. Hodder et al.

Interventions for increasing fruit and vegetable consumption in children aged five years and under

The Cochrane Library, 2018

Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) (gennaio-febbraio 2018)

Il CDSR è il database della Cochrane Library che contiene le revisioni sistematiche (RS) originali prodotte dalla Cochrane Collaboration. L’accesso a questa banca dati è a pagamento per il full text, gratuito per gli abstracts (con motore di ricerca).

L’elenco completo delle nuove RS e di quelle aggiorna- te è disponibile su internet. Di seguito è riportato l’elenco delle nuove revisioni di area pediatrica da gennaio a feb- braio 2018. La selezione è stata realizzata dalla redazione della newsletter pediatrica. Cliccando sul titolo si viene indi- rizzati all’abstract completo disponibile in MEDLINE, la ban- ca dati governativa americana, o presso la Cochrane Library.

Di alcune revisioni vi offriamo la traduzione italiana delle con- clusioni degli autori.

Nuove revisioni sistematiche di area pediatrica genna- io-febbraio 2018 (Issue 01- 02 2018)

1. Family and carer smoking control programmes for reducing children’s exposure to environmental tobacco smoke

2. Physical activity, diet and other behavioural interventions for improving cognition and school achievement in children and adolescents with obesity or overweight

3. Interventions for increasing fruit and vegetable consumption in children aged five years and under

4. Drug management for acute tonic‐clonic convulsions inclu- ding convulsive status epilepticus in children

5. Anti‐vascular endothelial growth factor (VEGF) drugs for tre- atment of retinopathy of prematurity

6. Planned birth at or near term for improving health outcomes for pregnant women with gestational diabetes and their infants 7. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial me- ningitis

8. Prophylactic vitamin K for the prevention of vitamin K defi- ciency bleeding in preterm neonates

9. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial me- ningitis

10. Vaccines for preventing influenza in healthy children 11. Orthodontic treatment for deep bite and retroclined upper front teeth in children

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Nonostante siano stati individuati 55 studi eleggibili che hanno coinvolto 11.108 partecipanti e vari approcci di intervento (33 interventi sulla proposta alimentare; 33 interventi di educazione alimentare ai genitori, 1 intervento di educazione alimentare per i bambini e 8 interventi misti), le prove su come aumentare il consumo di frutta e verdura per i bambini fino a 5 anni riman- gono scarse. Esistono prove di scarsa qualità che gli interventi che modificano la proposta alimentare (es. esposizione ripetuta) sono efficaci nell’aumentare il consumo di verdure, tuttavia la di- mensione dell’effetto valutato nella metanalisi è molto piccola (4 g) e non ci sono dati di follow-up a lungo termine. L’educazione alla nutrizione genitoriale e gli interventi multicomponenti sem- brerebbero non efficaci, ma le prove sono di bassa qualità.

Trattamento farmacologico per le convulsioni tonico-cloni- che e per lo stato epilettico nei bambini

A. Mc Tague et al.

Drug management for acute tonic‐clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children

The Cochrane Library, 2018

Questo aggiornamento include 18 studi randomizzati su 2.199 partecipanti e una gamma di opzioni di trattamento farmaco- logico, dosi e vie di somministrazione (rettale, buccale, nasale, intramuscolare e endovenosa). Il setting considerato è per lo più quello ospedaliero. Ci sono evidenze di elevata qualità che gli anticonvulsivanti per via intrabuccale e per via intranasale interrompono le convulsioni con la stessa efficacia della via in- travenosa (es. Lorazepam intranasale e per via endovenosa RR 0.96, 95% CI 0.82 to 1.13; 1 trial; 141 bambini, evidenza di eleva- ta qualità; Midazolam intransale e diazepam per via endovenosa RR 0.98, 95% CI 0.91 to 1.06; 2 trials; 122 bambini; evidenza di moderata qualità). Le evidenze sono di qualità troppo bassa per consigliare l’uso del midazolam per via intrabuccale verso il dia- zepam per via rettale. Gli effetti collaterali dei farmaci sono rari:

la depressione respiratoria è quello più rilevante e frequente e interessa dallo 0 al 18% dei bambini. Dalla combinazione di 3 studi risulta che il Lorazepam è associato più raramente rispetto al Diazepam a episodi di depressione respiratoria (RR 0.72, 95%

CI 0.55 to 0.93; 439 bambini).

Riferimenti

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