Pagina 1 di 10 Modello 1 allegato al bando di gara
Domanda di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all’offerente ai fini dell’ammissione alla gara.
AL COMUNE di MARTINA FRANCA
OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO CONCERNENTE L'INCARICO PROFESSIONALE PER LA REDAZIONE DEL PIANO URBANISTICO GENERALE (PUG) DEL COMUNE DI MARTINA FRANCA E DELLA RELATIVA VAS/VINCA.
(nel caso di libero professionista)
Il sottoscritto nato il a
con domicilio professionale in Via
Codice fiscale Partita IVA Telefono Fax
e-mail e–mail PEC (posta elettronica certificata)
;
(nel caso di società di professionisti o società di ingegneria o consorzio stabile)
Il sottoscritto nato il a
nella qualità di legale rappresentante di
con domicilio professionale in Via
Codice fiscale Partita IVA Telefono Fax
e-mail e–mail PEC (posta elettronica certificata)
;
Pagina 2 di 10 (nel caso di associazione di cui alla legge 1815/39)
Il sottoscritto nato il a
nella qualità di dello Studio Tecnico
con sede/domicilio professionale in
Via Codice fiscale
Partita IVA Telefono Fax e-mail
e–mail PEC (posta elettronica certificata)
;
C H I E D E
di essere ammesso alla gara per l’affidamento dei servizi in oggetto come concorrente singolo
in raggruppamento temporaneo ex art.34 , art. 90, co. 1, lett. g), D.Lgs. 163/2006, costituito da:
...
...
... avente Capogruppo...
In particolare, si qualifica come segue (barrare la casella che interessa e, ove del caso, indicare la denominazione delle imprese):
art. 90, co. 1, lett. d): libero professionista singolo;
art. 90, co.1, lett. d): associazione di professionisti, ex Legge 1815/1939, costituita da:
...
...
art. 90, co. 1, lett. e): società di professionisti;
art. 90, co.1, lett. f): società di ingegneria
Pagina 3 di 10 art. 90, co.1, lett. h): consorzio stabile, costituito da (indicare denominazione, sede legale e
codice fiscale di ciascun consorziato)
...
...
... che partecipa per i seguenti consorziati:
...
(altro)___________ :...
All’uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
D I C H I A R A
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000
a.1 che non sussiste a proprio carico alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006, come di seguito specificato:
lett. a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
lett. b) che non è pendente nei propri confronti procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D.Lgs. 06.09.2011 n. 159;
lett. c)sub 1): (apporre una X accanto alla circostanza che interessa):
che non sono state pronunciate sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emesso decreto di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale;
ovvero
Pagina 4 di 10 che sono state pronunciate sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o
emesso decreto di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale – ivi comprese le eventuali sentenze per le quali ha beneficiato della non menzione – come da separata dichiarazione o certificazione allegata, contenente tutte le condanne penali riportate;
sub 2) che non ha riportato condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
In particolare, inoltre, dichiara: (ove ricorra la circostanza):
- che nell’anno precedente la data di pubblicazione del bando sono cessati da cariche sociali (il titolare se trattasi di impresa individuale, i soci se trattasi di società in nome collettivo; i soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) o da incarichi di direttore tecnico i seguenti soggetti:
NOMINATIVO CARICA DATA DI CESSAZIONE
nei confronti dei quali (apporre una X accanto alla circostanza che interessa):
non sussiste alcuna delle situazioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs.
163/2006 e s.m.i.
oppure, in presenza di tali situazioni a loro carico:
il dichiarante ha già adottato misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
lett. d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 19.3.90 n.
55 e s.m.i.;
lett. e) che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
lett. f) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da questa Stazione Appaltante o errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante;
Pagina 5 di 10 lett. g) che non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;
lett. h) che non ha presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, come risultanti dalla iscrizione nel casellario informatico dell’Autorità di Vigilanza nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando;
lett. i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
lett. l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 68/1999;
lett. m) che - in caso di concorrente persona giuridica - non risulta irrogata sanzione interdittiva emessa ai sensi dell’art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
lett. m-bis) che non risulta l'iscrizione nel casellario informatico dell’Autorità, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
lett. m-ter) ove ricorra la circostanza: che, anche in assenza di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa prevista all’art. 38, lettera b, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai seni dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n.203, non ha omesso di denunciare i fatti alla autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n.689;
lett. m-quater) - che, in merito alla condizione di cui all.art. 38 co.1 lett. m.quater: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa):
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo ai sensi dell’art. 2359 CC con alcun soggetto, in riferimento alla presente gara, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima gara di soggetti che si trovano, rispetto a questa Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del Codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura dei seguenti soggetti che si trovano, rispetto a questa Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art.
Pagina 6 di 10 2359 del Codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente
(indicare ragione sociale e sede del/dei partecipanti)
a.2 di essere iscritto all’Albo Professionale ………...
dal ………..……….
ovvero (per i professionisti di altro Stato U.E.)
di essere abilitato alla professione ed iscritto al pertinente registro professionale di ... (Stato ...)
per le Società di Ingegneria/ o di Professionisti o di Consorzi stabili:
che la società/consorzio è iscritta/o al registro delle imprese nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di ………, come da dichiarazione sostitutiva allegata (modello 5);
ovvero per le società di altro Stato U.E:
che la società/consorzio è iscritta al pertinente registro commerciale di ... (Stato ...)
a.3 per le società di ingegneria: di disporre di almeno un direttore tecnico, in possesso dei requisiti di cui all’art.254 del D.P.R. n° 207/2010, nella/e persona/e di :
nome-cognome nato a il ;
nome-cognome nato a il ; nei confronti del/i quale/i non sussiste alcuna condizione di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006, giusta relativa autodichiarazione sottoscritta dal/i medesimo/i (Modello 4);
a.4 - per le società di professionisti: di possedere i requisiti di cui all’art. 255 del D.P.R. 207/2010;
a.5 - per i Raggruppamenti Temporanei: che il professionista abilitato da meno di cinque anni, in
conformità all’art. 253, co. 5 , del D.P.R. 207/2010 è:
nome-cognome nato a il ;
b.1 in riferimento ai requisiti tecnico-professionali sulla pianificazione urbanistica - il concorrente o la
Pagina 7 di 10 capogruppo in caso di raggruppamento – ha redatto, in qualità di progettista, coprogettista o comunque denominato, i piani urbanistici generali comunali o documenti equivalenti, comunque denominati, adottati/approvati negli ultimi dieci anni dalla data di pubblicazione del bando, di tre Comuni in ambito UE di cui almeno uno con popolazione superiore a 50.000 abitanti come riportato analiticamente nell’allegato Modello 3 . I piani redatti risultano articolati, in contenuti e/o atti, comunque denominati, riconoscibili di tipo preliminare, strutturale e programmatico /operativo /esecutivo;
b.2 in riferimento ai requisiti tecnico-professionali il componente esperto sulla valutazione ambientale strategica e valutazione di incidenza ambientale:
ha redatto la valutazione ambientale strategica e la valutazione di incidenza ambientale di piani urbanistici generali comunali o documenti equivalenti, comunque denominati, adottati/approvati negli ultimi dieci anni dalla data di pubblicazione del bando, di due Comune in ambito UE come riportato analiticamente nell’allegato Modello 3
b.3 in riferimento ai requisiti tecnico-professionali il componente esperto in materia di idrologia ed idraulica
ha redatto studi di idrologia ed idraulica di piani urbanistici generali comunali o documenti equivalenti, comunque denominati, adottati/approvati negli ultimi dieci anni dalla data di pubblicazione del bando, di due Comune in ambito UE come riportato analiticamente nell’allegato Modello 3
b.4 in riferimento ai requisiti tecnico-professionali il componente esperto geologo
ha redatto studi geologici per la formazione di piani urbanistici generali comunali o documenti equivalenti, comunque denominati, adottati/approvati negli ultimi dieci anni dalla data di pubblicazione del bando di due Comuni in ambito UE come riportato analiticamente nell’allegato Modello 3
b.5 in riferimento ai requisiti tecnico-professionali il componente esperto in scienze forestali
ha redatto studi in scienze forestali per la formazione di piani urbanistici generali comunali o documenti equivalenti, comunque denominati, adottati/approvati negli ultimi dieci anni dalla data di pubblicazione del bando di due Comuni in ambito UE.c.1 in riferimento ai requisiti tecnico-professionali i componenti specialisti
n
ell’ambito delle seguenti materie
(apporre una X accanto alle circostanze che interessano):
Pagina 8 di 10 a) agraria;
b) infrastrutture, mobilità e trasporti;
c) diritto urbanistico e meccanismi perequativi;
d) archeologia;
e) beni culturali;
hanno i seguenti requisiti:
- titolo di studio (laurea) pertinente alla materia oggetto di specializzazione;
- almeno un servizio reso per una pubblica amministrazione nell’ambito di un piano urbanistico nella materia oggetto di specializzazione;
come riportato analiticamente nell’allegato Modello 3
d.1 in riferimento ai requisiti economico - finanziari: di aver realizzato un fatturato globale per servizi di architettura ed ingegneria espletati nei migliori cinque anni del decennio precedente la pubblicazione del bando, non inferiore a 2 volte l’importo a base d’asta e, quindi, ad € 618.000,00 , di cui una quota non inferiore al 50% riferita a servizi relativi a strumenti di pianificazione (territoriale, urbanistica, paesaggistica), deve essere posseduta dal/dalla capogruppo.
In caso di Raggruppamento Temporaneo: di soddisfare complessivamente, in conformità al bando di gara (una quota non inferiore al 50% riferita a servizi relativi a strumenti di pianificazione (territoriale, urbanistica, paesaggistica deve essere posseduta dal/dalla capogruppo) detto requisito, come evincibile dall’allegato elenco (Modello 3 );
In caso di avvalimento:
dichiara di avvalersi, ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006, per il/i seguente/i requisito/i economico, finanziario, tecnico-organizzativo del/i sottoindicato/i professionista/i, come da allegata documentazione:
………
………...
...………
DICHIARA, altresì:
e.1 di aver preso visione e di accettare, integralmente senza obiezioni e/o riserve, tutte le condizioni previste nel bando di gara;
e.2 di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
e.3 di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare tempestivamente alla Stazione Appaltante ogni modificazione che dovesse intervenire negli assetti proprietari e sulla struttura
Pagina 9 di 10 d’impresa e negli organismi tecnici e amministrativi ai sensi dell’art. 10 sexies, Legge 31.05.1965, n. 575 s.m.i. (v. artt. 119 e 120 D.Lgs. n. 159 del 06.09.2011, c.d. Codice delle leggi antimafia), con salvezza dell’applicazione da parte dell’Amministrazione di quanto previsto dal comma 16 di detto articolo.
e.4 di autorizzare la stazione appaltante all'utilizzo della PEC per l'invio delle comunicazioni;
e.5 visti gli artt. 53 c. 16 ter del D.lgs 165/01 e 21 del D.lgs 39/2013, dichiara
(BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA):
di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Amministrazione Comunale di Martina Franca da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di queste ultime ai sensi dell’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i.
oppure
di aver conferito incarichi professionali o attività lavorava ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Amministrazione Comunale di Martina Franca da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi i o negoziali per conto di queste ultime ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i
oppure
di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici, dopo tre anni da quando gli stessi hanno cessato il rapporto di lavoro con l’Amministrazione Comunale di Martina Franca e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n.
165/2001 s.m.i
e.6 dichiara, di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il codice di comportamento adottato dal Comune di Martina Franca con deliberazione di Giunta Comunale n. 3 del 9/01/2014, pena la risoluzione del contratto
DICHIARA, infine:
e.7 - che il concorrente è iscritto presso l’INPS Sede di , Ufficio con numero di matricola ;
- che il concorrente è iscritto presso l’INAIL Sede di , Ufficio Codice cliente N° ;
ovvero
- che il concorrente non è tenuto all’iscrizione presso _________________________per le seguenti motivazioni
ovvero
Pagina 10 di 10 - che il soggetto è iscritto ad altra Cassa previdenziale, in base alla natura professionale e,
precisamente
;
ovvero
- che il soggetto non è tenuta all’iscrizione per le seguenti motivazioni:
e.8 che, in riferimento agli obblighi di cui alla Legge 68/1999, dichiara di occupare n.
_ dipendenti computabili ai fini dell’applicazione della Legge n.
68/1999 e, pertanto (apporre una X accanto alla circostanza che interessa):
dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, in quanto impresa che occupa non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti che non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000:
dichiara che l’Impresa ha ottemperato ai propri obblighi presso la Provincia di competenza, in quanto impresa che occupa più di 35 dipendenti o impresa che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18.01.2000;
e.9 che l’Ufficio Territoriale dell’Agenzia delle Entrate di competenza è
sito in Via
Tel Fax
e.10 che si impegna – ove aggiudicataria – di far carico alle eventuali imprese subappaltatrici di comunicare i dati di cui ai due punti che precedono all’Ufficio titolare del relativo contratto;
e.11 che, in caso di aggiudicazione: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa):
non intende far ricorso al subappalto;
intende subappaltare le seguenti attività:
_ _
_ _
e.12 che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. – ove
Pagina 11 di 10 diverso dalla sede legale indicata prima pagina della presente autodichiarazione - è:
Città ...Via ...n.
... n.tel. ...……… n.fax ...………. e-mail
…………..………...
e.13 che autorizza l’utilizzo del numero di fax indicato nel presente modello ai fini delle comunicazioni di cui al D.Lgs. 163/2006 e s.m.i..
Luogo e data della sottoscrizione
……….
IL DICHIARANTE:
Firma ……….
(Allegare fotocopia del documento di identità del/i firmatario/i).
N.B. In caso di Raggruppamenti, il presente modulo dovrà essere compilato e prodotto da parte di ciascuna associata, secondo le prescrizioni contenute nel bando di gara
