ALLEGATO B
SCHEDA VALUTAZIONE APPROPRIATEZZA RICOVERO ORDINARIO MEDICO*
(entro 24h dal ricovero) n° SDO_________
Esclusioni:
Modalità di dimissione uguale a 1 - 5 - 6
Ricovero con sottoclasse APR-DRG di gravità e/o rischio di morte > 2 SI |_| NO |_| NA |_|
CRITERI PRESENTE RANGE
Frequenza cardiaca |_| <50 o >140
Pressione arteriosa |_|
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<90 o >200 mmHg sitolica
<60 o >120 mmHg Diastolica
Temperatura |_| > 38 da almeno 5 giorni
Sanguinamento (In atto o
< 48 ore dal ricovero)
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Procedure invasive
Trasfusione ematica e/o succedanei Emocromo (1 o più referti)
Ischemia Miocardica |_|
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ECG/ecocardio Enzimi
Visita del Cardiologo Problemi neurologici acuti
Psicosi acute
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Calo vista |_|
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Distacco di retina, Amaurosi
Riduzione del campo visivo Perdita della mobilità |_|
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Fratture con trazione, lesioni della colonna, fratture bacino, femore ec
Frattura con lacerazione dei tessuti
Frattura/ lussazione con riduzione manuale in sedazione profonda
Terapia ventilatoria |_|
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Ventilazione non invasiva (NIV, BPAP..) Ventilazione Invasiva
Procedure invasive |_|
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Utilizzo sala operatoria e scheda anestesia generale o locoregionale
Allettamento per 24 ore esplicitato
Intervento chirurgico non eseguito: ( S.O.)
- per controindicazioni del paziente (cod. ICD9CM V641) - per decisione del paziente (cod.
ICD9CM V642)
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*Un solo criterio rende appropriato il ricovero
Rilevatore_________________________________________________
Data_________________________
Motivi di inappropriatezza
Intervento chirurgico non eseguito ( S.O.) esclusi i casi per controindicazioni del paziente (cod.
ICD9CM V641) Per decisione del paziente (cod.
ICD9CM V642)
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Attesa di esecuzione di procedura invasiva |_|
In corso di accertamenti preoperatori |_|
Terapia intensiva indisponibile |_|
Situazione soc./ambientale critica |_|
Altro motivo
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Specificare:
Rilevatore_________________________________________________
Data_________________________
SCHEDA VALUTAZIONE APPROPRIATEZZA RICOVERO ORDINARIO MEDICO PEDIATRICO*
(età <18 anni)
Esclusione: Modalità di dimissione uguale a 1 - 5 - 6
Ricovero con sottoclasse APR-DRG di gravità e/o rischio di morte > 2 SI |_| NO |_| NA |_|
n° SDO_________
CRITERI PRESENTE RANGE
FC a riposo al di fuori range normalità
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6m-2a: <70>190/m 2a-6a:<60>169/m
>6a:<50>140/m Ipotensione o ipertensione |_|
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< 1m:>60/95 o sis < 60 1m-5a: >110/70 o sis <70
5a: >120/75 o sis <70
FR |_|
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>=12 m: >= 50
>12m: <40
T° rettale >38°C |_| in bambini <12m (o da almeno 3 g-anche ascellare-in bambini > 12m)
Emorragia in atto o nelle 48 h
precedenti |_|
tale da richiedere: trasfusione entro 24 h o almeno 2 emocromo entro 24 h o procedure diverse da tamponamento nasale o sutura superficiale
Squilibrio elettrolitico, acido-
base
|_| tale da richiedere almeno 3 controlli 24h
Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi, di durata almeno 15 min, in atto o non oltre le 24h precedenti
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disturbi coscienza stato confusionale convulsioni febbrili.
Escluse le lipotimie
Improvvisa calo vista o udito
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insorto entro le 48 ore precedenti Età Na mEq/l K mEq/l Ca mg/dl HCO3 mEq/l PH
< 1 m < 135 > 150 < 3,7 > 5,2 < 7,5 > 12
1 m – 12 m <10 > 11
> 12 m
< 130 > 145 < 3.5 > 5,5
<9 >11
<20 >36 <7.30 >7.45
Improvvisa perdita capacità di muovere un braccio o un'altra parte del corpo
|_| insorto entro le 48 ore precedenti Alterazione nutrizione per vomito
ripetuto o incoercibile o diarrea clinicamente rilevante
o sangue nelle feci di lattante
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in bambino di età inf. 12 mesi con calo ponderale (>= 10%)
< 3 mesi con calo ponderale anche < 10%
Problemi ematologici acuti |_|
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anemia con Hb <= 7g/dl o Hct <=30%;
neutropenia con neurtofili <=1000mmc o 500 in bambini con neutropenia nota;
piastrinopenia (<= 20.00mmc);
porpora o emorragia mucose
Problemi speciali
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patologia traumatica con sospetto sofferenza neurologica;
sospetto abuso o maltrattamento;
sospetta ingestione/inalazione tossici tali da richiedere procedure profilattiche o
terapeutiche:
mancata compliance regime terapeutico Assistenza o terapia resp.
intermittente o continua
|_| compreso ossigenoterapia con monitoraggio Sa02
Procedura diagnostica invasiva |_| lo stesso giorno o quello successivo, che richiede consulto o valutazione preliminare Controllo terapie e/o effetti
collaterali
|_| entro le 24 h
Somministrazione ev farmaci fluidi
|_| almeno 2 volte nelle 24 h
Intervento chirurgico non eseguito ( S.O.) esclusi i casi per
controindicazioni del paziente (cod. ICD9CM V641 e V642)
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*Un solo criterio rende appropriato il ricovero
Rilevatore_________________________________________________
Data_________________________
