CASSA NAZIONALE DI PREVIDENZA E ASSISTENZA FORENSE Servizio Istruttorie Previdenziali
Via Belli, 5 00193 ROMA www.cassaforense.it
DOMANDA DI PENSIONE DI INVALIDITA’
Il/la sottoscritto/a Avvocato ………..……….………..………..
nato/a a ……….……….Prov………….……..…. il |__|__|/ |__|__| / |__|__|__|__|
con studio in Via……….……….……….al n. civico……….
Città……… Prov ………C.A.P|_|_|_|_|_|
tel………..……….fax……….email……….………..
con residenza in Via……….……….al n. civico………..…
Città ………..…………Prov. …….,C.A.P|_|_|_|_|_|
tel. ……… fax……… cell. ……….email:……….………
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita I.V.A. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
C H I E D E
la pensione di invalidità, ai sensi degli artt. 10 e 11 del Regolamento per le Prestazioni Previdenziali, considerato che la propria capacità all’esercizio della professione è ridotta a meno di un terzo, come risulta da certificato medico allegato, motivato ed obbligatorio,
a causa di:
malattia
infortunio (allegato).
N O N C H E’
l’integrazione al trattamento minimo, ai sensi dell’art. 12, co. 5, del Regolamento per le Prestazioni Previdenziali, nel caso in cui l’ammontare complessivo della quota di base del trattamento sia inferiore al trattamento integrato al minimo pensionistico.
D I C H I A R A a) che durante gli anni di iscrizione alla Cassa
non ha mai svolto la professione forense in situazioni di incompatibilità, non avendo mai esercitato alcuna delle attività indicate nell’art. 3 del R.D.L. 27 novembre 1933, n. 1578, sull’ordinamento delle professioni di avvocato e procuratore, convertito con legge 22 gennaio 1934, n.36, e successive modifiche e dagli artt. 17 e 18 della legge 31 dicembre 2012, n. 247;
o p p u r e
ha esercitato le seguenti attività/incarichi specificati dall’art. 3 del R.D.L. 27 novembre 1933, n. 1578, sull’ordinamento delle professioni di avvocato e procuratore, convertito con legge n.36/34, e successive modifiche e artt. 17 e 18 della legge 31 dicembre 2012, n. 247 (compresa l’assunzione di cariche societarie che abbiano comportato e/o comportino responsabilità gestionali) e, precisamente:
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dal_____________________________________________al________________________________________
b) che durante gli anni di iscrizione alla Cassa
non è stato mai iscritto ad altre forme di contribuzione obbligatoria
è stato iscritto ad altre forme di contribuzione obbligatoria:
presso________________________________________________________dal_____________al__________
tipo di attività_____________________________________________________________________________
In caso di attività didattica, indicare se svolta presso Istituto ________________________________________
privato
pubblico scuola primaria
scuola secondaria
scuole pubbliche gestite da enti pubblici non statali (es. enti locali):
scuola primaria
materie giuridiche
scuola secondaria:
altre materie.
università tempo pieno
tempo definito
c) Conferma il reddito professionale netto ai fini IRPEF, derivante dall’esercizio della libera professione forense, nonché il volume di affari dichiarato ai fini IVA per tutti gli anni, già comunicato alla Cassa);
d) dichiara, altresì, che il reddito professionale netto ai fini IRPEF, derivante dall’esercizio della libera professione forense ed il volume di affari ai fini IVA, relativi all’anno in corso, seppure presunti, nonché quelli del biennio precedente, sono i seguenti:
ANNO DI
DICHIARAZIONE ANNO DI
PRODUZIONE REDDITI NETTI
PROFESSIONALI (IRPEF) CORRISPETTIVI RIENTRANTI NEL VOLUME D’AFFARI IVA
Letta l’informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196/03, il/la sottoscritto/a rende tutte le dichiarazioni contenute nella presente istanza consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della decadenza dai benefici conseguiti per effetto delle dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 del DPR n.
445/2000).
Data ……/…………/………… Firma………..
C H I E D E
che il pagamento avvenga mediante accredito sul conto corrente bancario/postale, intestato a proprio nome, presso Banca ___________________________ Ag. n. __________ di___________
Codice IBAN
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Firma………..………..
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196)
Si comunica che la presente domanda verrà trattata da questo Ente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali e trasmessa, unitamente alla documentazione medica ivi allegata, al Delegato di zona, per la nomina di una Commissione Medica, come previsto dal Nuovo Regolamento per l’accertamento della inabilità e della invalidità.
Poiché ai sensi dell’art.23 del D.Lgs n.196/2003, il consenso deve essere manifestato in forma scritta qualora il trattamento riguardi dati personali, si invita a sottoscrivere il presente consenso, indispensabile per consentire all’Ente di istruire la domanda di pensione.
CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a,
(cognome) (nome) E S P R I M E
Acquisite le informazioni di cui all’art.13 del D.Lgs n. 196/03, il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali da parte della Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza Forense nell’ambito delle proprie finalità istituzionali e di quelle connesse all’istruttoria della domanda di invalidità ed eventuale revisione della stessa, ai sensi dell’art. 10, comma 4, del Regolamento per le prestazioni previdenziali.
NONCHE’
per la nomina della Commissione Medica, alla trasmissione della documentazione medica al Delegato eletto nel collegio in cui è compreso l’ordine forense al quale è iscritto il richiedente.
Firma………..……….
Allega :
- certificato medico;
- fotocopia di un documento di riconoscimento valido, purché munito di fotografia e di timbro, rilasciato da un’amministrazione dello Stato;
- autocertificazione relativa all’applicazione delle detrazioni d’imposta.
Allegato domanda di pensione di invalidità
INVALIDITA’ DERIVANTE DA INFORTUNIO
(Art. 11, comma 2, del Regolamento per le Prestazioni Previdenziali)
Il/La sottoscritto/a____________________________________________________________________
D I C H I A R A C H E
l’infortunio da cui è derivata l’infermità è avvenuto in data __________________________________
senza responsabilità di terzi con responsabilità di terzi
l’autore è stato: (nome e cognome)_____________________________________________________
il responsabile civile è:______________________________________________________________
(sede o domicilio)______________________________________________________________________
la persona o l’Ente è assicurato per danni contro terzi : SI NO
la denominazione e l’indirizzo della società di assicurazione e/o di qualsiasi persona o Ente
responsabile è ________________________________________________________________________
ha già ottenuto un indennizzo: SI pari ad €………...NO (data del pagamento:………)
nei confronti dello stesso autore pende procedimento penale: SI NO ovvero
ha proposto azione civile per ottenere il risarcimento del danno: SI NO
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
S I I M P E G N A
a trasmettere alla Cassa copia dell’atto iniziale del procedimento civile per il risarcimento del danno ed ogni sentenza o ordinanza esecutiva resa dall’autorità giudiziaria civile o penale, entro venti giorni dalla notifica o dal deposito in cancelleria, ovvero copia dell’eventuale successivo atto di transazione;
a dare comunicazione, in caso di successivo indennizzo, dell’importo ricevuto.
Letta l’informativa ex art. 13 D.Lgs n.196/03, il/la sottoscritto/a rende tutte le dichiarazioni contenute nella presente istanza consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti e della decadenza dai benefici conseguiti per effetto delle dichiarazioni non veritiere (artt. 75 e 76 del DPR n.
445/2000).
Data ……/…………/………… Firma………..
Allega:
documentazione comprovante l’ammontare dell’indennizzo ricevuto dall’istituto assicuratore o dal responsabile del danno.
