□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ RICREATORI APERTI AL MATTINO 2007

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RICREATORI APERTI AL MATTINO 2007

RICREATORIO____________________________________ Il / La sottoscritto/a ……….. C.F. --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- in qualità di padre/madre (o chi ne fa le veci) ed esercita la potestà genitoriale sul/la minore

Residente a……….. via ………n……….

Tel. Altro tel.

C H I E D E per il/la minore la frequenza alla struttura nei periodi sotto elencati:

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I° Turno (11 giugno – 22 giugno)

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IV° Turno (23 luglio – 3 agosto )

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II° Turno (25 giugno – 6 luglio)

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V° Turno (6-10 agosto (sospensione) 20-24 agosto)

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III° Turno (9 luglio – 20 luglio)

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VI° Turno (27 agosto – 7 settembre)

A) Il /la minore è iscritto/a al ricreatorio con almeno 7 giorni di presenza mensile da gennaio ad aprile 2007 B) Il /la minore è iscritto/a al ricreatorio con meno di 7 giorni di presenza mensile da gennaio ad aprile 2007 C) Il /la minore è iscritto/a ad altri ricreatori

D) Il /la minore non è iscritto/a ad alcun ricreatorio

E’ stata presentata domanda per lo stesso ricreatorio anche per altri fratelli? SI

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NO

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In caso affermativo indicare il nome e cognome……….

Chiede che il/la minore sia esentato/a dal pagamento del servizio estivo. (Si allega copia

dell'attestazione ISEE) SI

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NO

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Cognome

Nome

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Il/la minore è seguito/a dal Servizio Sociale di Base SI

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NO

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In caso affermativo, indicare il nome dell’educatore di sostegno :………. Si autorizza il/la minore ad effettuare le uscite programmate dalla struttura educativa SI

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NO

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Si autorizza il/la minore ad uscire da solo/a dal ricreatorio SI

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NO

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Data ……… Firma ……….

NUMERO PROGRESSIVO DELLA DOMANDA