L’aziendalizzazione del sistema : obiettivi e contenuti
La prima riforma del sistema sanitario , introdotta con la Legge 833/78 , mise in luce una serie di problematiche inerenti le modalità di gestione della sanità ( complessità istituzionale in sede di attuazione della riforma sanitaria , carente gestione del personale sanitario , distinzione poco netta tra SSN e settore privato , elevati deficit ) , che indussero il Governo ad emanare una nuova legislazione sanitaria , sotto la spinta di due forti motivazioni :
a) una di tipo strutturale : la sanità aveva oramai raggiunto dimensioni tali da renderla ingestibile con gli strumenti di allora ;
b) una di tipo gestionale : il sistema avrebbe potuto sopravvivere , solo se , fossero state messe in atto politiche gestionali miranti all’efficienza .
Fu così che il Governo il 23 Ottobre 1992 , emanò anzitutto la Legge 421/92 che prevedeva criteri di revisione e razionalizzazione della disciplina in materia sanitaria ; successivamente il 30 Dicembre 1992 , emise il D. Lgs 502/92 , modificato in seguito dal D. Lgs. 517/92 , con i quali veniva inaugurata una nuova fase manageriale , dietro la spinta di emergenze economico-finanziarie , che imposero un serio ridimensionamento dei costi.
Il principio base era quello di cambiare fisionomia al SSN , attraverso il riconoscimento di una maggiore autonomia alle Regioni ( cd. Regionalizzazione ) , dando possibilità di creare molti sistemi sanitari disomogenei tra di loro , ma omogenei nella struttura di base ; il Decreto aveva dato vita ad un processo di aziendalizzazione che avrebbe dotato il SSN di Aziende Sanitarie di Diritto Pubblico , rivolte si all’erogazione di servizi , ma anche attente alla gestione delle risorse umane , tecnologiche e finanziarie di cui dispone .
Le USL diventarono aziende dotate di personalità giuridica pubblica e trasformate in Aziende Sanitarie Locali (ASL) , analogamente gli ospedali di importanza nazionale , di alta specializzazione e di riferimento alla rete di servizi di emergenza , furono dotati di personalità giuridica , di funzioni autonome e trasformati in Aziende Sanitarie Ospedaliere (A.O.) ; questo cambiamento radicale rispondeva all’esigenza di seguire caratteri di efficacia ed efficienza relativamente alle attività svolte , al fine di contenere il più possibile gli sperperi dovuti alla mancata managerialità di chi amministrava . Tutto ciò dette vita alla nascita di nuovi soggetti istituzionali all’interno delle aziende :
Vertice
i) Direttore Generale : posto al vertice dell’organigramma aziendale , nominato dalla Regione , rappresenta legalmente l’Azienda Sanitaria , titolare di tutti i poteri gestionali e responsabile dei risultati conseguiti dalla struttura.
ii) Collegio dei Revisori : ha funzioni di vigilanza sull’osservanza della legge , effettua controlli sulle modalità di amministrazione dell’azienda , verifica la corrispondenza tra il rendiconto generale ed il risultato delle strutture contabili , esamina il Bilancio di Previsione ed effettua l’accertamento di Cassa in maniera trimestrale.
All’interno delle ASL furono introdotte anche le seguenti figure istituzionali :
iii) Direttore Amministrativo : colui che con il Direttore Sanitario coadiuvava la gestione dell’azienda ; aveva funzioni di dirigere i servizi amministrativi delle ASL e forniva potere obbligatorio al Direttore Generale sugli atti relativi alle materie di competenza .
iv) Direttore Sanitario : svolgeva le funzioni di direzione dei servizi sanitari e forniva supporto al Direttore Generale sugli atti di competenza.
v) Consiglio dei Sanitari : organo elettivo delle ASL , presieduto dal Direttore Sanitario ; il numero dei membri che lo compone , le modalità di elezione , la composizione ed il funzionamento di tale collegio , era stabilito dalla Regione . Era principalmente costituito da medici ( tra cui un veterinario ) , altri operatori sanitari laureati , una rappresentanza del personale infermieristico e del personale tecnico-sanitario ; la sua funzione era di consulenza tecnico-sanitaria obbligatoria al Direttore Generale e di consulenza sulle attività di assistenza sanitaria .
Sempre nell’ambito del processo di aziendalizzazione , ci fu un’altra questione presa in esame , che riguardava le attività libero-professionali del personale medico , che veniva esercitata fuori dall’orario di lavoro in regime ambulatoriale , sia nelle strutture ospedaliere che territoriali ; essi erano chiamati a decidere se esercitare la libera professione dentro ( intramoenia ) , o fuori la struttura in cui lavoravano come dipendenti (extramoenia ) , in quanto l’opzione per la scelta della libera professione intramuraria da parte del personale dipendente del SSN , da effettuare dopo aver assolto il debito orario verso la struttura pubblica , risultava essere incompatibile con l’esercizio dell’attività extramuraria ed inoltre chi optò per la soluzione extramuraria non poté più esercitarla all’interno delle strutture sanitarie private accreditate anche se solo parzialmente ( Legge 662/96) . I soggetti destinatari di tale indicazione furono :
a) medici universitari ;
b) personale dipendente delle ASL e AO ;
c) personale degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e dotati di personalità giuridica di diritto pubblico ;
l’opzione di scelta aveva validità triennale , al termine del quale doveva essere rinnovata ed in caso di silenzio veniva inteso come scelta per l’attività intramuraria ; l’organizzazione della suddetta attività fu sancita col Decreto del 28 Febbraio 1997 e successivamente dettagliato col Decreto del 31 Luglio 1997 attraverso la definizione delle linee guida .
Infine , per far si che il SSN , arrivasse a livelli di efficacia e di efficienza maggiori , fu data vita ad una terza riforma , che fu attuata per mezzo del D. Lgs. 229/99 : la Riforma Bindi ; con tale decreto vennero definite le modalità con cui le Regioni dovevano concorrere alla formazione del Piano Sanitario Nazionale , alla definizione di fabbisogno di risorse finanziarie e alla valutazione della compatibilità del fabbisogno con la Programmazione Economica nazionale .
Altri aspetti della suddetta riforma riguardavano l’organizzazione delle ASL , che dovevano soddisfare i seguenti requisiti :
i) efficacia negli interventi di prevenzione , cura e riabilitazione ;
ii) efficienza nella produzione e distribuzione delle prestazioni e dei servizi ; iii) garanzia di equità nell’accesso ai servizi in ragione delle necessità assistenziali ; ci fu un cambiamento nelle figure presenti all’interno dell’organigramma aziendale :
iv) il Collegio dei Revisori fu sostituito dal Collegio Sindacale : composto da cinque membri , due designati dalla Regione , uno dal Dicastero del Tesoro , uno dal Dicastero della Sanità e l’ultimo dalla Conferenza dei Sindaci ; i compiti di tale collegio sono relativi al controllo amministrativo degli atti ed al controllo aziendale da un punto di vista economico .
Le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere
Le Aziende Sanitarie Locali (ASL) sono enti dotati di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, che provvedono ad organizzare l'assistenza sanitaria nel proprio ambito territoriale e ad erogarla attraverso strutture pubbliche o private accreditate.
Le ASL che sono in totale 195, garantiscono tutte le prestazioni fissate a livello nazionale nei Livelli essenziali di assistenza(LEA).
Sono tre le fondamentali caratteristiche che lo rendono per l’appunto azienda : v) durabilità nel tempo ;
vi) unitarietà delle sue componenti che si riconoscono in finalità comuni ;
vii) autonomia , cioè la capacità di sopravvivenza nel lungo periodo , senza necessità di ricorrere a terze autonomie ;
le ASL principalmente svolgono la funzione di acquisizione delle risorse ( input ) e sul quale opera restituendo prestazioni ( output ) ; viene visto come strumento per realizzare un fine molto preciso ed è quindi un sistema finalistico , aperto , a componenti miste sia di tipo tecnologico che umano comportamentale e viene definito “sistema aperto” perché realizza scambi di risorse , persone , informazioni ed accetta con l’ambiente esterno risorse finalizzate alla sua sopravvivenza .
La sua struttura interna è così composta :
a) struttura organizzativa : ruoli ufficiali e strutture esistenti ;
b) regole e meccanismi operativi : processi e procedure di decisione , supporti gestionali e tecnologici utilizzati per il governo dell’azienda ;
c) comportamenti e distribuzione del potere organizzativo all’interno dell’azienda e nelle varie Unità Operative ;
le ASL si articolano in vari dipartimenti nei quali si trovano le Unità Operative , composte molto spesso da gruppi di lavoro all’interno dei quali operano i singoli individui .
Data la complessità dell’organizzazione è necessario che vi sia un allineamento degli obiettivi gerarchicamente riconosciuti , cioè gli individui dovranno tenere conto “ a cascata “ delle indicazioni che gli organismi deputati alla programmazione strategica generale , danno alle direzioni delle Aziende Sanitarie e queste alle loro U.O. interne ;
la gerarchia degli obiettivi è la seguente :
n Obiettivi n Obiettivi
1 Strategie e programmazione regionale 5 Obiettivi dei dipartimenti 2 Finalità dell’organizzazione 6 Obiettivi delle unità operative 3 Missione dell’organizzazione 7 Obiettivi del gruppo
Le loro finalità sono principalmente tre :
a) produrre utilità attraverso trasformazioni fisico-tecniche delle risorse ; b) produrre un risultato economico ;
c) produrre servizi per soddisfare la domanda ;
i fattori influenzanti le finalità dell’azienda possono essere diversi ed in particolare il suo assetto formale , i vincoli normativi e gli “stakeholders” , cioè coloro che sono portatori di interessi tra cui i clienti , gli amministratori , i politici , i sindacati , i gruppi di pressione , ecc….
Essi possono essere di diverso tipo ed avere diverso peso nel condizionare il comportamento dell’organizzazione attraverso una influenza sul General Management , rappresentano una delle variabili ambientali più importanti di cui la moderna organizzazione deve tener conto nello strutturare ed articolare la propria offerta.
Le Aziende ospedaliere sono Ospedali di rilievo regionale o interregionale costituiti in Aziende, in considerazione delle loro particolari caratteristiche , sul territorio nazionale sono presenti in 102 e hanno il compito di assicurare l'erogazione delle prestazioni sanitarie ai cittadini, nel rispetto delle modalità e nei regimi appropriati, attraverso l'uso efficace delle risorse a disposizione.
Un’impresa ospedaliera si distingue da struttura a struttura a seconda del modello col quale si configura :
a) modello tipo organismo ; b) modello tipo scambio ;
nel modello tipo organismo , l’ospedale viene considerato come un’entità monolitica , che si prefigge il perseguimento di determinati obiettivi , tenendo conto del fatto che è possibile individuarvi almeno due linee di autorità , cioè quella medica e quella manageriale , con possibili devianze nelle rispettive funzioni di utilità da massimizzare o da soddisfare ;
nel modello tipo scambio l’ospedale viene considerato come un input il cui uso consente ad alcuni soggetti di conseguire specifici obiettivi , ed è quindi considerato come un mezzo per conseguire le scelte operative di chi vi prende parte .
I modelli “ tipo organismo “ puntano il focus sull’analisi degli obiettivi che volta volta vengono definiti dalle attività ospedaliere , indipendentemente dal fatto che abbiano fini di lucro o non. Tali obiettivi sono :
i) la copertura dei costi sostenuti ; il prezzo viene fissato al livello del costo medio ed eventualmente con maggiorazioni secondo il sistema del mark-up per tenere conto delle esigenze dei futuri investimenti ;
ii) la massimizzazione del profitto ; è questo l’obiettivo di un ospedale che operi secondo l’impalcatura teorica tradizionale del comportamento d’impresa ; tale condotta può essere
peraltro applicata anche ad istituzioni ospedaliere senza fini di lucro qualora la determinazione di prezzi superiori ai costi medi sia condizione indispensabile per assicurare un adeguato autofinanziamento ;
iii) la massimizzazione della quantità prodotta ; la massimizzazione del numero dei pazienti assistiti sembra essere l’obiettivo dei modelli interpretativi del comportamento degli ospedali senza fini di lucro ed i prezzi dei vari servizi sono differenziati in relazione all’elasticità della domanda rispetto al prezzo del singolo servizio ;
iv) la massimizzazione della qualità ; in questi modelli il fine principale dell’istituzione ospedaliera senza fini di lucro è il prestigio , che viene considerato come elemento di confronto relativo nell’ambito di un sistema concorrenziale tra ospedali ;
v) la massimizzazione della qualità e della quantità ; anche in questo caso quella considerata è un’istituzione senza fini di lucro : gli obiettivi sono costituiti dalla massimizzazione dei servizi ospedalieri come contributo al miglioramento dello stato di salute della comunità e al tempo stesso dalla gratificazione che deriva alle varie componenti interne ( amministratori , medici , dirigenti ) per la qualità dei servizi resi .
I modelli di scambio invece si propongono di descrivere il processo decisionale dell’impresa – ospedale prendendo come punto di partenza l’organizzazione interna ; dal punto di vista dell’analisi economica dell’impresa , l’elemento centrale sono i vari gruppi e conseguentemente , i vari tipi di interessi , che convivono o confliggono all’interno della struttura : l’ospedale si configura come una organizzazione complessa nella quale operano soggetti che perseguono fini non necessariamente compatibili .
Questi due modelli , danno origine ad una situazione in cui all’interno dell’ospedale è come se operassero due imprese distinte :
a) l’impresa – medico ;
b) l’impresa – amministratore ;
Questo schema può essere applicato all’analisi dei processi decisionali di un ospedale pubblico secondo due linee d’autorità :
i) al manager – esecutore degli indirizzi dell’autorità pubblica compete la provvista di adeguate risorse ( di personale , fisiche , finanziarie ) e la fornitura ed il funzionamento della macchina organizzativa ; egli può proporsi vari obiettivi come il raggiungimento di un adeguato livello di offerta , contenimento delle liste di attesa e della durata della degenza media , il conseguimento di una elevata utilizzazione delle strutture , specie dei posti letto ed infine contenimento dei costi per intervento nel rispetto del vincolo di bilancio ;
ii) a sua volta il medico in forza di motivazioni etiche , professionali , economiche , può essere mosso da vari propositi quali : disporre di dotazioni qualitativamente migliori e quantitativamente superiori , ottenere un’elevata utilizzazione dei posti letto , prestare prevalentemente attenzione agli obiettivi terapeutici e umanitari rispetto alle condizioni connesse ai costi monetari .