10.Terapia di supporto nel glioblastoma multiforme
Nei pazienti affetti da glioblastoma multiforme oltre alle opzioni terapeutiche con valenza curativa devono essere considerate le terapie di supporto finalizzate ad alleviare i sintomi provocati dalla malattia e dalle tossicità dei trattamenti,
migliorando le funzioni neurologiche del paziente e la sua qualità di vita. Gli agenti di supporto primari sono i farmaci antiepilettici, i corticosteroidi e a questi si
aggiunge la terapia antitrombotica.
I farmaci antiepilettici vengono somministrati a circa il 25% dei pazienti che hanno avuto crisi epilettiche alla presentazione della malattia. In passato la Fenitoina (300-400 mg/d) è stato il farmaco più comunemente usato, ma Carbamazepina (600-1.000 mg/d), Fenobarbital (90-150 mg/d) e Acido Valproico (750-1.500 mg/d) erano ugualmente efficaci. Le dosi dei farmaci devono essere adattate al singolo paziente per fornire la massima protezione e devono essere effettuati controlli periodici dei livelli plasmatici, in relazione a possibili interferenze farmacologiche con chemioterapici, FANS e antibiotici53. Da alcuni anni è disponibile una serie di farmaci di nuova generazione quali il Felbamato, Gabapentin, Lamotrigina, Levetiracetam, Oxcarbazepina, Tiagabina, Topiramato, Vigabatrin, che stanno quasi completamente sostituendo il precedente gruppo; le nuove molecole presentano un profilo di tolleranza più elevato, con minori effetti collaterali e più basso rischio di interferenza con altri principi attivi tra cui i chemioterapici alchilanti, con i quali competono per la stessa linea metabolica. In alcuni casi vengono utilizzati a seguito di comparsa di manifestazioni allergiche alle molecole più tradizionali. Studi clinici recenti indicano che Gabapentin, Lamotrigina e Oxcarbazepina possono essere usati anche in monoterapia, mentre Felbamato e Vigabatrin comportano il rischio di effetti collaterali tali da limitarne l'uso nei casi esclusivi di epilessie resistenti.
In passato si è ipotizzata la possibilità dell’impiego a scopo profilattico dei farmaci antiepilettici in caso di pazienti con tumori cerebrali che non avevano mai lamentato
crisi epilettiche, ma le sperimentazioni cliniche di tipo prospettico hanno dato risultati negativi in tal senso. Di conseguenza, in letteratura se ne sconsiglia un simile utilizzo, confermandone la loro assunzione esclusivamente in fase post-operatoria per ridurre l'incidenza di crisi epilettiche. Nel caso di pazienti che non hanno mai avuto crisi comiziali è consigliabile non somministrare gli anticonvulsivanti entro le due settimane dall’intervento53,74,75
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Al contempo al paziente vengono somministrati corticosteroidi che sono in grado di ridurre l'edema peritumorale, riducendo anche l'effetto massa della neoplasia e la pressione endocranica. Il corticosteroide di elezione è il Desametasone, a specifica attività antiedema centrale e minima attività mineralcorticoide; i dosaggi possono variare da 4 a 16 mg al di in relazione all’impegno clinico del paziente ed alla entità di edema perilesionale; il suo effetto terapeutico insorge in breve tempo, con miglioramento della cefalea e della sintomatologia focale. L’uso prolungato di corticosteroidi non è scevro da complicanze quali ipertensione, diabete mellito, stato iperglicemico iperosmolare non chetosico , miopatia, incremento ponderale, insonnia ed osteoporosi. L’insorgenza di uno o più di queste manifestazioni cliniche richiede riduzione del dosaggio in modo graduale per non provocare l’instaurarsi di insufficienza surrenalica53.
Oltre a questo i pazienti con tumore cerebrale hanno un rischio assoluto superiore al 20% di sviluppare episodi trombo-embolici, ed esiste dimostrazione che la profilassi antitrombotica con eparine a basso peso molecolare riduca l’incidenza di questi fenomeni senza aumentare in modo significativo il rischio di emorragia cerebrale; il trattamento delle trombosi venose profonde e/o embolia polmonare nei pazienti con tumore cerebrale è standardizzato, anche se si tende a preferire l’utilizzo delle eparine a basso peso molecolare piuttosto che eparina non frazionata in infusione continua e dicumarolici orali76.