INCIDENTI IN CONSEGUENZA DI MANOVRE CHIRURGICHE ODONTOIATRICHE
Pietro Dallera*
Gli incidenti in chirurgia odontoiatrica sono relativamente frequenti; non mettono in pericolo la vita del paziente, salvo casi del tutto eccezionali e possono essere trattati con metodiche quasi sempre eseguibili dall’odontoiatra che ne è rimasto coinvolto. Questi incidenti sono ben conosciuti e non rappresentano una novità;
tuttavia l’utilizzo degli impianti di titanio ha creato dei problemi che non esistevano. Le tecniche per rimediare ai danni di questi incidenti sono consolidate da anni, tuttavia non sempre sono conosciute e spesso temute più del necessario perché ritenute di difficile esecuzione in ambulatorio. Forse per questa ragione talora l’odontoiatra non mette al corrente dell’accaduto il proprio paziente, peggiorando la situazione sia dal punto di vista della responsabilità che delle difficoltà che si possono incontrare ritardando il trattamento. Le complicanze di cui parliamo possono essere immediate o comparire a distanza. Cerchiamo ora di elencarle partendo da quelle più frequenti per arrivare ai casi più complessi ma fortunatamente molto rari.
1) Fratture delle radici dentarie durante l’estrazione.
Evenienza frequentissima; nei monoradicolati è utile creare con strumenti rotativi un piccolo spazio a spese del processo alveolare adiacente per utilizzare la leva;
nei pluriradicolati è utile la separazione con il trapano delle radici che vengono così estratte una per volta senza provocare la frattura delle pareti alveolari. Se si incontrano difficoltà è consigliabile a mio parere praticare una incisione verticale della mucosa con scolpimento di un lembo che permetta una buona visione.
*Libero Docente in Clinica Odontoiatrica
Sicuramente il decorso postoperatorio sarà migliore rispetto ad un accanimento alla cieca che può traumatizzare i tessuti e creare danni maggiori, come vedremo in seguito.
2) Frattura di denti vicini o lussazione durante l’uso delle leve.
Se è vero che la leva andrebbe sempre inserita fra la radice e il processo alveolare, ciò è una utopia. Quasi sempre la leva viene applicata in appoggio al dente adiacente: se lo sforzo è eccessivo si possono avere la frattura del dente sano, che in tal caso va considerato perduto, oppure la sua lussazione.
Il dente lussato può manualmente essere ricollocato nell’alveolo ed eventualmente fissato ad altri denti dell’arcata. Sarà l’esame elettrico, da eseguire dopo un certo periodo di tempo, a darci le indicazioni sulla necessità di un eventuale trattamento endodontico.
3) Danni ai denti vicini in caso di fenestrazione di elementi dentari inclusi.
I denti che più frequentemente vengono sottoposti a fenestrazione a scopo ortodontico sono i canini superiori; l’intervento viene eseguito per via palatale nella maggioranza dei casi. Può accadere che durante l’applicazione di dispositivi utilizzati per la trazione (corone in resina e fili metallici al colletto) vengano danneggiate, nel tentativi di isolare la corona dei canini, le radici degli incisivi laterali e centrali. Sconsigliato l’uso di punte a trapano anche sottili per creare lo spazio necessario. Meglio l’applicazione degli attacchi diretti a distanza di qualche giorno dall’intervento per avere un campo esangue.
4) Incidenti durante l’estrazione dei denti in totale inclusione ossea.
I denti del senno inferiori sono quelli che ci preoccupano maggiormente, anche perché sono i più frequenti ad essere estratti. Se dalla rx panoramica si nota che le radici sono a livello del canale mandibolare o lo superano verso il basso è bene
completare l’esame con una TAC dental-scan per conoscere l’esatta posizione del canale. Questo può essere in posizione linguale o vestibolare rispetto alle radici e in qualche rarissimo caso essere intrappolato dalle radici stesse. Venne pubblicato anni addietro dal Prof. Stea uno di questi casi. Personalmente questa situazione si è presentata a me due volte e in tutti i casi è stato possibile, agendo con la massima cautela, separare le radici e liberare il tronco nervoso. Un leggero stiramento o compressione del nervo possono provocare una anestesia completa, ma di breve durata (1-2 mesi). Premolari e molari inferiori inclusi talora sono talmente vicini al bordo inferiore della mandibola che è consigliabile l’estrazione per via cutanea, ma non in ambulatorio. I canini inferiori sono solitamente orizzontali e situati vestibolarmente agli incisivi e pertanto non presentano difficoltà. Per quanto riguarda l’arcata superiore relativamente frequenti sono i denti soprannumerari situati di solito in regione incisiva e in posizione palatale. Pur trattandosi di piccoli pazienti è possibile estrarli con una certa facilità; il pericolo consiste nella lussazione di un dente permanente (consigliabile l’uso delle pinze e non delle leve) e anche quello di scambiare il dente soprannumerario, che non è sempre è malformato, con il dente permanente.
5) Fratture parcellari del processo alveolare superiore e del tuber maxillae.
Ciò può accadere se la quantità di osso del processo alveolare è esigua, se si esercita una forza eccessiva e se si usa una pinza non idonea. Nel caso che ciò accada prima di pensare all’asportazione del frammento osseo con i denti, è bene cercare di ridurlo e fissarlo con una doccia in resina. Ovviamente l’estrazione va rimandata ed eseguita con più cautela. La frattura del tuber in genere comporta la sua asportazione insieme al dente del giudizio.
6) Frattura della mandibola immediata o ritardata e sua lussazione.
È possibile durante l’estrazione dell’ottavo incluso allorché si usa una leva con una forza sproporzionata. Oggigiorno, grazie all’uso dei trapani e delle punte idonee, il pericolo è di gran lunga diminuito. Si asportano gradualmente piccole quantità di osso tutt’attorno alla corona del dente, eventualmente è possibile sezionarlo e dividere anche le radici fra di loro. Sempre possibili sono invece le fratture mandibolari che avvengono a distanza, fintantoché non si è riformato l’osso. Il paziente va avvertito di non praticare sport violenti e non masticare cibi estremamente duri. In genere si tratta di fratture con minimo spostamento dei frammenti o composte. Anche se l’articolato dentario non si è alterato vanno comunque trattate con una immobilizzazione che può essere eseguita in anestesia locale: durata circa un mese. Non è previsto l’uso di miniplacche con viti.
La lussazione va ridotta immediatamente (meglio in ambiente ospedaliero) e di solito avviene nei pazienti che sono soggetti a questo inconveniente.
7) Caduta di radici o denti nel seno mascellare e comunicazioni oro- antrale.
Complicanza relativamente frequente durante l’estrazione dei molari e premolari. I presupposti perché ciò avvenga sono: frattura del pavimento del seno, distruzione del pavimento a causa di processi infiammatori apicali, manovre errate per l’estrazione di radici fratturate, presenza di ottavi inclusi in prossimità del seno, asportazione di cisti radicolari, presenza di cavità antrale di notevole dimensione.
La sinusite mascellare rinogena non è un fattore di rischio. La rimozione di un frammento radicolare o di tutto il dente caduti nel seno, così come l’apertura accidentale, deve essere trattata immediatamente o al più ritardata di 24 ore. Il paziente deve essere avvertito di ciò che è accaduto e messo al corrente della procedura necessaria. Qualora si decida di rimuovere la radice in ambulatorio (sempre che non si scelga di avvalersi dell’opera di un chirurgo maxillo-facciale) si deve procedere allo scolpimento di un lembo mucoso vestibolare tale da
permettere l’avvicinamento delle due mucose (vestibolare e palatina). Se si sbaglia l’incisione ci si può trovare in serie difficoltà. L’incisione deve essere trapezoidale a base larga superiore e il lembo deve essere scollato per permettere una buona visione della breccia oro-antrale. Se la radice è rimasta in sede e non si è perforata la mucosa del seno la sua rimozione è semplice. Altrimenti è necessario allargare l’orifizio osseo e con pazienza cercare con strumenti adatti di localizzare il frammento o il dente. Talora, pur con l’ausilio di più radiografie, la ricerca è difficoltosa per la presenza del recesso pterigoideo. La fase successiva, molto importante, comporta l’allungamento del lembo (plastica di scorrimento) e la sutura che deve essere accurata e non in tensione. La manovra del Valsalva ci dirà se abbiamo eseguito un buon lavoro. Il paziente deve evitare pressioni o depressioni nel cavo orale per circa 10 giorni; ovviamente si consigliano antibiotici e antinfiammatori. Il risultato è quasi sempre positivo sempre che non preesista una sinusite poliposa o siero-purulenta. Ai controlli radiografici successivi il seno per uno o due mesi apparirà opacato (emoseno) per riacquistare poi l’aspetto normale. Sono utilizzabili altri metodi di chiusura (lembo palatale) per evitare una briglia cicatriziale che potrebbe essere di impaccio nella protesizzazione.
8) Caduta di radici nel canale mandibolare.
È possibile ma assai rara se è presente un grosso granuloma apicale o una piccola ciste. La radice va assolutamente rimossa pena la possibilità che si instauri una lesione al nervo. La sua rimozione non è difficile, ma va eseguita con precisione e utilizzando strumenti di piccole dimensioni. Ovviamente si dovrà scoprire la parte superiore del canale osseo in corrispondenza della radice.
9) Caduta di radici nel pavimento orale.
Le radici linguali dell’ottavo inferiore spesso sono subito al di sotto della corticale interna della mandibola. Può accadere che una radice scivoli al di fuori dell’osso per situarsi al di sopra o anche al di sotto del muscolo miloioideo. In questa ultima
sede si trova la loggia sottomandibolare. La rimozione della radice non è possibile in anestesia locale. Personalmente credo che apici radicolari non infetti potrebbero essere lasciati senza causare disturbi.
10) Lesioni ai nervi alveolare inferiore e linguale.
Il nervo linguale può essere lesionato durante l’estrazione dell’ottavo incluso se all’operatore sfugge una punta da trapano verso il pavimento. Niente da fare al momento. Lo stesso dicasi per il nervo mandibolare che se lesionato in toto o in parte non rigenera. Interventi di neuroraffia sono indaginosi, da eseguirsi in anestesia generale e danno risultati deludenti. La lesione del nervo mentale può verificarsi durante l’intervento di apicectomia dei premolari.
11) Lesioni del dotto di Warthon.
Più che un incidente chirurgico è da considerarsi un rischio nella preparazione dei denti a scopo protesico. Il dotto decorre nel pavimento orale ed è abbastanza superficiale. Di solito non si hanno sequele, ma è possibile la formazione di una cicatrice con comparsa di ranula e aumento di volume della sottomandibolare. Il trattamento è di pertinenza maxillo-facciale.
12) Emorragie.
Nella chirurgia odontoiatrica le emorragie sono una evenienza molto rara. Possono essere legate a fattori generali o a condizioni locali. Per quanto riguarda queste ultime mi preme ricordare che il pericolo maggiore è rappresentato dagli angiomi ossei dei mascellari. Angiomi a prevalente componente arteriosa possono anche essere fatali a seguito di una estrazione dentale. Tuttavia i portatori di queste malformazioni vascolari hanno in genere una compromissione anche dei tessuti molli, sia esterni che della mucosa. Nella mia esperienza ricordo alcuni casi nei quali la presenza dell’angioma era talmente evidente da sconsigliare qualsiasi manovra chirurgica. In caso di estrazione si deve ricorrere alla legatura della
carotide esterna, che per molti minuti, prima della formazione di un circolo collaterale proveniente dalla interna, dà una ischemia sufficiente per eventuali atti chirurgici. Ovviamente anche l’esame x-grafico standard è sufficiente a far riconoscere la presenza della lesione che si manifesta sotto forma di ampie lacune ossee. Attualmente questi angiomi vengono embolizzati prima di ogni intervento chirurgico.
13) Apertura delle cavità nasali e fistole oro-nasali.
Le fistole residuano, e solo raramente, a interventi per asportazione di cisti naso- palatine. L’apertura delle cavità nasali durante gli interventi di apicectomia dei denti incisivi centrali non necessita di alcun trattamento.
14) Danni legati alla pratica implantologia.
Da segnalare la lesione del nervo alveolare e infezioni ai seni mascellari. Questi danni possono essere permanenti se interessano il nervo alveolare inferiore mentre la rimozione degli impianti penetrati nel seno mascellare è sufficiente per avere una completa remissione della sintomatologia.
15) Necessità di rx panoramica, TAC, consenso informato, assicurazione di responsabilità civile.
Questo paragrafo rappresenta la conclusione di quanto si è detto finora ed è un vademecum cui l’odontoiatra deve attenersi per evitare conseguenze penali e civili.
Infatti se non ha operato a regola d’arte può essere chiamato a rispondere per negligenza, imperizia, imprudenza. È consigliabile, prima di intraprendere qualsiasi manovra chirurgica, raccogliere una breve anamnesi ed eseguire una radiografia panoramica o almeno endorale per escludere la presenza di patologie in atto quali neoplasie ossee, cisti, angiomi, osteiti, malformazioni e malposizioni dentarie.
Il consenso informato è cosa assai delicata e può essere anche solo verbale purché in presenza di testimoni. Non è possibile ogniqualvolta si procede ad una estrazione dentaria, apicectomia, rimozione di epulidi, cisti, ecc. compilare un consenso informato personalizzato comprendente tutti i rischi cui il paziente può andare incontro. Ciò comporterebbe una notevole perdita di tempo e un timore tale da parte del paziente da rinunciare alla cura. Per quanto riguarda l’assicurazione credo che non sia neanche il caso di parlarne; è impensabile di questi tempi esercitare la professione odontoiatrica, e medica in generale, senza una copertura assicurativa.