Marca da bollo vigente

(1)

ALLEGATO 2

Dichiarazione sostitutiva di autocertificazione (art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Al Presidente

dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria Piazza Italia, 2

06121 PERUGIA

OPPURE

cons.reg.umbria@arubapec.it

Rif. fascicolo n. 2022

Oggetto: Regolamento per la concessione del patrocinio e dell'autorizzazione all'uso del logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria, approvato con deliberazione dell'Ufficio di Presidenza n. 275 del 21 novembre 2017, pubblicato S.o. n. 2 al B.U. serie generale n. 5 del 31 gennaio 2018

Istanza per la concessione di patrocinio oneroso per l'iniziativa che avrà luogo nell'anno 2022, denominata:

________________________________________________________________________________________________________

(INDICARE LA DENOMINAZIONE ESATTA)

IO SOTTOSCRITTO___________________________________________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali richiamate dal DPR 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa) in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti all'atto emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del citato DPR n. 445/2000,

DICHIARO

a) di essere il legale rappresentante di:

___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(INDICARE LA DENOMINAZIONE ESATTA)

b) di essere esente dall'imposta di bollo per i seguenti motivi………

……….

c) che il soggetto promotore dell'iniziativa non ha fini di lucro ed è in regola con la normativa vigente in materia contributiva e di sicurezza

d) di aver preso conoscenza delle informative relative alla privacy, parti integranti e sostanziali della presente istanza

e) di sollevare l'Assemblea legislativa della Regione Umbria da ogni pretesa o responsabilità verso terzi per fatti connessi all'iniziativa

f)* che il soggetto promotore dell'iniziativa svolge l'attività prevalente nel territorio umbro

* solo se il soggetto promotore ha sede fuori dal territorio regionale

N.B.: le attestazioni relative alle lettere b) e c) non sono necessarie nel caso in cui il richiedente sia un ente pubblico territoriale.

Marca da bollo

vigente

(2)

Modulistica per l'anno 2022

Dichiarazione sostitutiva di autocertificazione (art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

./. All. 2

CHIEDO

LA COLLABORAZIONE DELL'ASSEMBLEA LEGISLATIVA DELLA REGIONE UMBRIA ALLA REALIZZAZIONE DELL'INIZIATIVA DI CUI ALL'OGGETTO TRAMITE LA CONCESSIONE

□

di un patrocinio oneroso

□

di un patrocinio oneroso con autorizzazione all'uso del logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria

□

di un patrocinio non oneroso nel caso in cui non venga accolta la richiesta di patrocinio oneroso

□

di un patrocinio non oneroso e autorizzazione all'uso del logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria nel caso in cui non venga accolta la richiesta di patrocinio oneroso

ALLEGO

1 - Il modulo denominato Allegato 2/A relativo ai dati del soggetto richiedente.

2 - Il modulo denominato Allegato 2/B relativo alla descrizione dell'iniziativa.

3 - Il modulo denominato Allegato 2/C relativo all'attestazione che il soggetto promotore dell'iniziativa non persegue fini di lucro, è in regola con la normativa vigente in materia contributiva e di sicurezza e, se avente sede fuori dal territorio regionale, svolge l'attività prevalente nel territorio umbro.

4 - Il modulo denominato Allegato 2/D relativo al bilancio preventivo dell'iniziativa.

5* - Copia di un documento di identità valido del legale rappresentante

* solo se la sottoscrizione non sia apposta in presenza del soggetto legittimato a ricevere l'istanza, ai sensi dell'articolo 38, comma 3 del D.P.R.

445/2000.

………, lì……….

Il legale rappresentante timbro e firma

_________________________________

N.B.: La concessione del patrocinio oneroso, comporta, esclusivamente per l'iniziativa ammessa e nell'anno di riferimento, anche la concessione del patrocinio non oneroso mediante l'utilizzo della dicitura “Con il patrocinio dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria” e, se richiesto, del logo dell'Assemblea.

Ai sensi dell'articolo 5, comma 8 del regolamento assembleare, l'ufficio competente è tenuto ad inviare al richiedente il logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria, quando richiesto, mentre ai sensi dell'articolo 2, comma 5 del medesimo regolamento, il soggetto beneficiario del patrocinio è tenuto ad inviare, prima della stampa definitiva del materiale di comunicazione previsto per l'iniziativa patrocinata, la bozza di tale materiale all'indirizzo di posta elettronica segreteria.direzione@alumbria.it. Se la concessione del patrocinio ed eventualmente l'autorizzazione all'uso del logo si riferiscono ad una pubblicazione, il beneficiario è tenuto ad inviare copia dell'opera.

(3)

ALLEGATO 2/A

Dichiarazione sostituiva di autocertificazione (art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Dichiarazione sostitutiva di alto di notorietà (art. 47. DPR 28 dicembre 2000, n.. 445) Rif. fascicolo n. ………..2022

DATI RELATIVI AL SOGGETTO GIURIDICO RICHIEDENTE

(art.4, comma 2, lettera a), del Regolamento per la concessione del patrocinio e dell'autorizzazione all'uso del logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria)

a) Esatta denominazione del soggetto giuridico:

………..

b) Il soggetto ha forma giuridica: pubblica privata senza fini di lucro

c) Allegato Atto costitutivo Allegato Statuto (Se soggetto diverso da Ente pubblico territoriale)

d) Allegato Certificato iscrizione all'anagrafe ONLUS (Se cooperativa — escluse cooperative sociali)

e) Anno di fondazione……… Estremi dell'atto costitutivo………

f) Partita IVA del soggetto giuridico:

Codice fiscale del soggetto giuridico:

g) Sede legale:

Indirizzo di posta certificata-PEC………

Indirizzo………..cap………

Comune………..Prov. ……….

Telefono………...fax……….e-mail……….

h) Legale rappresentante:

Cognome ………...Nome ……….

Telefono ………..fax……….………...e-mail………

i) Referente/persona da contattare:

Cognome………..Nome……….

Telefono………..fax……….e-mail……….

………, lì ………..

Il legale rappresentante (timbro e firma)

(4)

ALLEGATO 2/B

Dichiarazione sostitutiva di autocertificazione (art. 46. DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Rif. fascicolo n……….. 2022

DATI RELATIVI ALL'INIZIATIVA

(art.4, comma 2, lett. b), del Regolamento per la concessione del patrocinio e dell'autorizzazione all'uso del logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria)

1) Denominazione dell'iniziativa:

……….

2) Data / Tempi di realizzazione (indicare: giorno, mese, anno)

Inizio ………...Termine……….

3) Sede dell'iniziativa:

……….

4)* Descrizione dell'iniziativa e sue finalità in coerenza con i criteri di cui all'articolo 1, comma 3, del regolamento assembleare che dia conto del particolare interesse e rilievo regionale, qualificante per le funzioni e le attività dell'Assemblea, promossa da soggetto terzo nell'interesse della collettività in linea con le finalità istituzionali dell'Assemblea medesima e in coerenza con i principi e le finalità dello Statuto regionale, che:

a) contribuisce alla valorizzazione dell'azione regionale nelle materie di competenza legislativa dell'Assemblea, in particolare nel campo culturale, storico, della legalità, scientifico, sociale, educativo, artistico, sportivo, turistico, ambientale ed economico, nell'ambito e a vantaggio della crescita e valorizzazione della società umbra e del suo territorio;

b) concorre alla valorizzazione e al recupero delle tradizioni e tipicità regionali e locali;

c) realizza o concorre a realizzare finalità in linea con gli obiettivi, le funzioni e i compiti dell'Assemblea o concernenti materie o ambiti di specifico interesse della stessa:

………...

(5)

………..

……….

………..

………...

……….

………...

……….

………..

……….

………..

………...

………..

……….

………..

……….

………...

………..

……….

* Ai sensi dell'articolo 5, comma 6, del Regolamento assembleare saranno tenuti in considerazione prioritariamente, ai fini della graduazione della quantificazione del contributo erogabile, i seguenti requisiti dell'iniziativa, tra loro cumulabili:

a) armonia e coerenza con i principi contenuti negli articoli 10 e 11 dello Statuto della Regione Umbria e con gli obiettivi della programmazione regionale;

b) qualità e rilevanza sotto il profilo della valorizzazione del territorio regionale nel rispetto della struttura economica, sociale e culturale del territorio stesso;

c) coordinamento con altre iniziative e manifestazioni promosse negli stessi ambiti territoriali;

d) idoneità a concorrere alla promozione dell'immagine dell'Umbria.

(6)

./. All. 2/B

6) Modi di realizzazione:

………

(7)

………

Conferenza stampa Luogo e data previsti………..

………

Autorità presenti………

………

Inaugurazione Luogo e data previsti………..

………

Autorità previste………..

………

Materiale promozionale (inviti, volantini, manifesti, banner, video, spot, affissioni) Indicare il materiale previsto ed inviarne copia

………

………., lì ………..

(8)

ALLEGATO 2/C

Rif. fascicolo n……….. 2022

DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI FINI DI LUCRO, DI REGOLARITA' E DI SVOLGIMENTO DELL'ATTIVITA' PREVALENTE NEL TERRITORIO REGIONALE

(art. 4, comma 3, lettera a), del Regolamento per la concessione del patrocinio e dell'autorizzazione all'uso del logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria)

Iniziativa: ………

Anno di riferimento: 2022

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________________

in qualità di legale rappresentante di __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

(indicare la denominazione esatta)

DICHIARA

che il soggetto promotore dell'iniziativa non persegue fini di lucro ed è in regola con la normativa vigente in materia contributiva e di sicurezza

*che il soggetto promotore dell'iniziativa svolge l'attività prevalente nel territorio umbro

* solo se il soggetto promotore ha sede fuori dal territorio regionale

………, lì ………...

(9)

ALLEGATO 2/D

PREVENTIVO DI SPESA

(art. 4, comma 3, lettera b), del Regolamento per la concessione del patrocinio e dell'autorizzazione all'uso del logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria)

Iniziativa………...

Anno di riferimento: 2022 Rif. Fascicolo n.

PREVENTIVO DI SPESA

Entrate (NON INDICARE L'EVENTUALE CONTRIBUTO ASSEMBLEARE) IMPORTI

(indicare gli importi esenti da Iva)

€

PREVENTIVO -TOTALE Entrate

€

Uscite (1) IMPORTI

(indicare gli importi esenti da Iva)

€

PREVENTIVO - TOTALE Uscite

€

Avanzo/Disavanzo

€

NOTE: Leggere attentamente l'articolo 6 del Regolamento assembleare. In sede di rendiconto, saranno ammissibili solo le spese strettamente connesse alla realizzazione dell'iniziativa.

(10)

./. All. 2/D Dichiarazione sostitutiva di autocertificazione

(art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

INFORMAZIONI E CONSENSO RELATIVI ALLA PRIVACY

I dati personali contenuti nelle dichiarazioni ed in eventuali fotografie e/o filmati che saranno prodotti a corredo della richiesta di concessione di patrocinio oneroso e di autorizzazione all'uso del logo saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Regolamento per la concessione del patrocinio e dell'autorizzazione all'uso del logo dell'Assemblea legislativa della Regione Umbria.

II trattamento verrà effettuato manualmente e con l'ausilio di strumenti elettronici e con l'osservanza di ogni misura cautelativa della sicurezza e della riservatezza dei dati, nel rispetto della normativa sulla privacy.

I dati relativi al nominativo del soggetto beneficiario e all'importo del contributo concesso verranno pubblicati ai sensi degli articoli 26 e 27 del D.Lgs. 14.3.2013 n. 33 (Riordino della disciplina riguardante il diritto di accesso civico e gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni) e verranno pubblicati altresì nell'Elenco dei beneficiari di cui all'articolo 8 del regolamento assembleare.

Il conferimento dei dati ha carattere obbligatorio. L'eventuale rifiuto nega la possibilità di prendere in esame la richiesta inoltrata.

Conclusosi il procedimento amministrativo, i dati inviati verranno conservati presso la Sezione Flussi Documentali, Archivi e Privacy per il tempo previsto dalla normativa vigente in materia di archivi pubblici.

In relazione al suddetto trattamento, nonché alle relative modalità, il sottoscritto, in qualità di legale rappresentante, potrà esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali).

Il titolare del trattamento dei dati è la Regione Umbria-Assemblea legislativa.

Il responsabile del trattamento dei dati è il Segretario Generale dell'Assemblea legislativa.

Il sottoscritto, in qualità di rappresentante legale, dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice per la protezione dei dati personali) e s.m..

……….., lì ………..

Il legale rappresentante

(timbro e firma) _______________________________________________