IL/LA SOTTOSCRITTO/A ______________________________________________________________
Genitore di __________________________________________________________________________________________
Frequentante il nido/la scuola __________________________________________________________
Iscritto ai servizi comunali:
TRASPORTO SCOLASTICO
autorizzo il ritiro del/della figlio/a dalla fermata dello scuolabus, oltre che dai genitori, dalle seguenti persone, esonerando l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità:
cognome e nome ____________________________________________ tel. __________________
cognome e nome ____________________________________________ tel. __________________
dichiaro che il/la figlio/a è autorizzato/a a percorrere da solo/a il tragitto fermata scuolabus-casa.
(riservato agli alunni della Scuola secondaria di primo grado).
In tale caso si solleva l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità.
ANTICIPO E/O PROLUNGAMENTO D’ORARIO
autorizzo il ritiro del/della figlio/a dalla scuola, oltre che dai genitori, dalle seguenti persone, esonerando l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità:
cognome e nome __________________________________________ tel. __________________
cognome e nome __________________________________________ tel. __________________
NIDO D’INFANZIA
autorizzo il ritiro del/della figlio/a dal nido d’infanzia, oltre che dai genitori, dalle seguenti persone, esonerando l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità:
cognome e nome __________________________________________ tel. __________________
cognome e nome __________________________________________ tel. __________________
San Giovanni in Persiceto, ________________
Il/la dichiarante
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MODULO PER DELEGA
