All’interno Anno 1 - Numero 6 - Giugno 2015www.medicalive.it ISSN 2421 - 2180

Anno 1 - Numero 6 - Giugno 2015 www.medicalive.it

∙ pag. 4 Fondazione "Sant'Angela Merici":

la dignità delle persone al centro di tutto

∙ pag. 6 La responsabilità professionale del chirurgo estetico e plastico

∙ pag. 9 Intervento di ricostruzione della base di F2 IV raggio con trapianto di unci- nato e riabilitazione Case report

∙ pag. 14 Trattamento riabilitativo in distor- sione di caviglia di primo grado tramite la tecnica dell’approccio variabile in paziente affetta da tetraparesi spastico-distonica.

Case report

∙ pag. 19 Pet Therapy dall'Empatia alle

∙ pag. 25 L'incoming del Turismo Sanitario:

Un'opportunità di crescita per l'ospedalità privata

. pag 28 L'importanza del dolore nelle malattine reumatiche

All’interno

ISSN 2421 - 2180

Sommario

pag.

4

del Direttore Responsabile Salvo Falcone

pag.

6

Diritto Sanitario

pag.

9

Dott.ssa Elisa Tongiani

Fisioterapia

pag.

19

Geriatria

pag.

25

Management Sanitario

pag.

28

Reumatologia

pag.

14

Dott.ssa Margherita Chiechio

I prossimi eventi

LA SANITA' DISTRETTUALE E IL RUOLO DELLE CURE PRIMARIE 12 Settembre 2015 - Como

Medici di Medicina Generale, Infermieri, Assistenti Sociali, Assistenti Sanitari, Psicologi, OSS, Fisioterapisti, Allievi Infermieri del 3° Anno

ECM: 8

V° CONGRESSO "IL SALENTO ACCOGLIE LA RIABILITAZIONE"

12 Settembre 2015 - Lecce

Medici specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione, Ortopediae Traumatologia, Reumatologia, Medicina dello Sport. Fisioterapisti

ECM: 5,4

ONDE D’URTO E TERAPIA MANUALE NEL TRATTAMENTO DELLE PROBLEMATICHE TENDI- NO-MIOFASCIALI DELL’ARTO SUPERIORE E RACHIDE CERVICALE

APPROCCIO INNOVATIVO INTEGRATO 19 Settembre 2015 - Modena

Fisioterapisti, Medici specialisti in Medici di Medicina Fisica e Riabilitazione, Medici dello Sport ECM: 12

ALLA (RI)SCOPERTA DELLA VITAMINA D 19 Settembre 2015 - Catania Medici di Medicina Generale e Pediatri

ECM: 6

CORSO BASE ATC® APPROCCIO TERAPEUTICO COMBINATO DI GIUSEPPE CULTRERA Dal 9 Ottobre 2015 - Ragusa

Medici Chirurghi specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione; Fisioterapisti e Studenti del 3°

anno del CDL in Fisioterapia ECM: 50

FOCUS SUI TUMORI GENITO-URINARI, IL TUMORE AL TESTICOLO: NON SOLO TERAPIA 19 Settembre 2015 - Catania

Medici Chirurghi specialisti in Oncologia, Radioterapia, Radiodiagnostica, Urologia, Andrologia, Medicina Generale (Medici di Famiglia)

ECM: 6

CORSO TEORICO - PRATICO SULLE PATOLOGIE DI GOMITO MANO 16 - 17 Ottobre 2015 - Forlì

Fisioterapisti e Terapisti occupazionali

ECM: 17,6

I prossimi eventi

CORSO BASE ATC® APPROCCIO TERAPEUTICO COMBINATO DI GIUSEPPE CULTRERA Dal 16 Ottobre 2015 - Caltanissetta

Medici Chirurghi specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione; Fisioterapisti e Studenti del 3°

anno del CDL in Fisioterapia ECM: 50

RECENTI ACQUISIZIONI E PREVENZIONE DELL'IPOVITAMINOSI D NEL BAMBINO E NELL'ADOLESCENTE

17 Ottobre 2015 - Agrigento

Medici Chirurghi Specialisti In Medicina Generale (Medici Di Famiglia); Pediatria, Pediatri di Libera Scelta, Otorinolaringoiatria, Pneumologia, Allergologia, Endocrinologia, Reumatologia,

Ortopedia e Traumatologia, Medicina Fisica e Riabilitativa ECM:7

CORSO DI MANIPOLAZIONE FASCIALE - METODO LUIGI STECCO I° E II° LIVELLO Dal 6 Novembre 2015 - Bari

Fisioterapisti e Studenti iscritti al 3° anno del CdL in Fisioterapia ECM: 50 (2015) + 50 (2016)

3° FOCUS REUMATOLOGICO 5 Dicembre 2015 - Ragusa

Medici Chirurghi specialisti in Medicina Generale (Medici di famiglia), Reumatologia Radiologia, Ortopedia e Traumatologia, Medicina Fisica e Riabilitazione, Medicina dello Sport,

Dermatologia, Oculistica, Gastroenterologia, Cardiologia, Organizzazione dei servizi sanitari di base Infermieri, Fisioterapisti

ECM: 6

IL RUOLO DEL FISIOTERAPISTA NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA PATOLOGIE REUMATOLOGICHE

5 Dicembre 2015 - Ragusa

Fisioterapisti e Studenti iscritti al 3° anno del CdL in Fisioterapia ECM: 4

IL RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA PATOLOGIE REUMATOLOGICHE

5 Dicembre 2015 - Ragusa Infermieri

ECM: 4

di Salvo Falcone Direttore Responsabile MEDIC@LIVE Magazine Twitter: @falconesalvo

La Fondazione è una realtà d’accoglienza, che si occupa di atten- zione ai soggetti deboli della società”.

Mons. Giovanni Accolla definisce così l’azione della struttura che eroga prestazioni riabilitative alle persone con disabilità e svolge altre fondamentali attività a beneficio di persone anziane e malati di AIDS.

Nel corso di un recente incontro sull’azione svolta dalla Fondazione, considerata ormai punto di riferimento e di eccellenza non solo per la città di Siracusa, ma per tutta la Regione, mons. Accolla è intervenuto sul rapporto tra pubblica ammini- strazione e fasce deboli della popolazione; un’interazione – che a sentire il vertice della Fondazione – appare stridente e contraddittorio.

“Una pubblica amministrazione attenta solo a pianificare i servizi partendo dalla preoccupazione di far quadrare i conti, dimenticando che il destinatario del servi- zio è l'uomo, nella sua dignità di persona – ha dichiarato mons. Accolla - favorisce la crescita del disordine sociale, dei soprusi e della corruzione tra politici, funzio- nari e imprese e raggiunge solo l'obiettivo del disservizio. Oserei dire che, dove ci sono disordine sociale, sopruso, corruzione e violenza – ha proseguito - alla base c’è sempre una cultura arrogante e mafiosa”.

Combattivo, determinato, dinamico e propositivo, mons. Accolla guida appunto la Fondazione S. Angela Merici, un’Onlus, un Ente ecclesiastico, senza scopo di lucro, che gestisce – tra l’altro - l’Istituto Psico-Pedagogico San’Angela Merici a Siracusa e a Canicattini Bagni; il Polo Fisioterapico Riabilitativo, che eroga pre- stazioni riabilitative libero-professionali; la Casa di Riposo per Anziani, intitolata a “Monsignor Salvatore Gozzo”; la Casa Alloggio “Madonna delle Lacrime” per ma- lati di aids, sempre nel capoluogo aretuseo. “Al centro di ogni iniziativa – ritiene mons. Accolla - ci sono le persone con fragilità, con la loro domanda di servizi ma soprattutto con la loro dignità. Dobbiamo operare nella certezza che la loro disabilità o debolezza non sia un limite, ma una risorsa; la persona deve prevalere oltre qualsiasi preoccupazione economica.

Ecco perché – prosegue – l’attività medico sanitaria si fonda su una relazione in- terpersonale, insomma: un incontro tra una fiducia e una coscienza. La fiducia di un uomo segnato dalla sofferenza e dalla malattia che si affida alla coscienza di un altro uomo che può farsi carico del suo bisogno.

Fondazione "Sant'Angela Merici": la dignità

delle persone al centro di tutto

E’ proprio questo il ruolo svolto dall’operatore sanitario. In questi anni – ha pun- tualizzato mons. Accolla -abbiamo ristrutturato, riorganizzato e potenziato i ser- vizi anche con attraverso il rinnovo della dotazione diagnostica e terapeutica.

Tuttavia se le ristrutturazioni sono state facili, la modifica delle abitudini, della mentalità, dell’approccio culturale sono invece un traguardo ambizioso e diffici- le. Per questa ragione s’impongono un maggiore coinvolgimento delle famiglie e un’alta formazione del personale, attraverso i corsi di qualificazione”.

Una realtà dinamica e un polo d’ eccellenza, per i quali mons. Accolla progetta il

raggiungimento di nuovi traguardi sempre in linea con la mission della Fonda-

zione: l’accoglienza è la prima porta che apre alla dignità della persona.

La responsabilità professionale del chirurgo estetico e plastico

Avv. Angelo Russo, Avvocato Cassazioni- sta, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario, Catania

Il crescente sviluppo della chirurgia estetica, correlato alla diffusione del de- siderio, in pazienti di ogni sesso ed età, di voler migliorare le parti del corpo ritenute “imperfette”, determina, ineluttabilmente, il progressivo aumento del- le richieste di risarcimento dei danni che il paziente ascrive ad errori nell'o- perato del chirurgo.

Sovente, invero, l’insoddisfazione per il risultato ottenuto conduce il paziente a ritenere, tout court, responsabile il medico.

La questione in ordine alla natura dell’obbligazione che grava sul chirurgo estetico non può non prescindere dalla considerazione che la chirurgia este- tica non ha uno scopo curativo essendo rivolta, piuttosto, al miglioramento delle imperfezioni estetiche di un soggetto.

Se si pon mente al fatto che, solitamente, l'obbligazione che grava sul pro- fessionista sanitario è una obbligazione di mezzi (nel senso, cioè, che il medico non deve garantire il risultato ma deve utilizzare, al meglio, le proprie cono- scenze nel tentativo di raggiungere il risultato sperato) è di solare evidenza che nell'ipotesi di intervento di chirurgia estetica il paziente si sottopone ad un intervento (solo) per ottenere un determinato risultato migliorativo dello status estetico quo ante (obbligazione di risultato) a nulla valendo, intuitiva- mente, la rassicurazione (tipica dell'obbligazione di mezzi) che sarà fatto il possibile per raggiungerlo il risultato sperato.

La qualificazione dell'obbligazione (di mezzi o di risultato), in relazione alla materia della chirurgia estetica, è stata oggetto, in Giurisprudenza, di artico- lati orientamenti.

La premessa di fondo è che, secondo la definizione della Corte costituzionale (sentenza n. 438/2008), il consenso informato “inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell'art.

2 Cost., che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 Cost., i quali stabiliscono rispettivamente che la libertà personale è inviolabile e che nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”.

iò che è rilevante, quindi, è che il paziente, a cagione di un deficit di informa- zione, non è stato posto in condizione di autorizzare un determinato tratta- mento sanitario con la consapevolezza delle sue implicazioni, integrandosi, nei suoi confronti “una lesione di quella dignità che connota l'esistenza nei momen- ti cruciali della sofferenza, fisica e psichica” (fra le varie Cass. 11.12.2013 n. 27751;

Cass. 31.7.2013 n. 18334; Cass. 27.11.2012 n. 20984; Cass. 28.7.2011 n. 16543).

Diritto Sanitario

Diritto Sanitario

Il medico, quindi, è tenuto ad informare il paziente dei benefici, delle caratte- ristiche dell'intervento, della possibile alternativa tra tecniche diverse e, natu- ralmente, dei rischi prevedibili.

Dovere di informazione (generalizzato per ogni forma di intervento medico) che è, intuitivamente, più pregnante nella chirurgia estetica, atteso che il paziente non si rivolge al medico nel tentativo di elidere od attenuare uno stato patologico bensì per conseguire un effettivo miglioramento dell'aspet- to fisico, che si rifletta favorevolmente nella vita professionale e in quella di relazione.

In altri termini il miglioramento del proprio aspetto fisico - che è il risultato che il paziente intende raggiungere con l'intervento - acquista un particola- rissimo significato nel quadro del dovere informativo cui è tenuto il medico non foss'altro che, solo una informazione capillare e dettagliata, permette al paziente di valutare l'opportunità o meno di sottoporsi all'intervento di chi- rurgia estetica.

In materia di chirurgia estetica, infatti, nella assoluta maggioranza dei casi, si tratta di interventi non necessari, finalizzati all'eliminazione o attenuazione di inestetismi e che, in quanto tali, devono essere oggetto di un'informazione estremamente in ordine ai concreti effetti migliorativi del trattamento pro- posto dal medico.

Sotto questo profilo, quindi, le caratteristiche e le finalità del trattamento medico - estetico, impongono un'informazione completa proprio in ordine all'effettivo conseguimento del miglioramento fisico e - per converso - ai ri- schi di possibili peggioramenti della condizione estetica.

La necessità, quindi, di una informazione puntuale, completa e capillare è funzionale alla delicata scelta del paziente: se rifiutare l'intervento (mante- nendo l'attuale status estetico) o accettarlo correndo il rischio del peggiora- mento delle sue condizioni estetiche.

In ciò si racchiude la fondamentale caratteristica dell'intervento estetico non necessario.

La Giurisprudenza più recente ribadisce, invero, che “nel caso di interventi non

necessari il consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento

del trattamento sanitario” e che “Quando ad un intervento di chirurgia estetica con-

segua un inestetismo più grave di quello che si mirava ad eliminare o ad attenuare,

all'accertamento che di tale possibile esito il paziente non era stato compiutamente

e scrupolosamente informato consegue ordinariamente la responsabilità del medico

per il danno derivatone, quand'anche l'intervento sia stato correttamente eseguito. La

particolarità del risultato perseguito dal paziente e la sua normale non declinabilità in

termini di tutela della salute consentono infatti di presumere che il consenso non sa-

rebbe stato prestato se l'informazione fosse stata offerta e rendono pertanto superfluo

l'accertamento, invece necessario quando l'intervento sia volto alla tutela della salute

e la stessa risulti pregiudicata da un intervento pur necessario e correttamente esegui-

to, sulle determinazioni cui il paziente sarebbe addivenuto se dei possibili rischi fosse

stato informato” (Cassazione civile, sez. III, 6.6.2014 n. 12830).

Diritto Sanitario

Dal rilievo che la responsabilità del medico, in materia, si radica su una in-

completa informazione (anche nell'ipotesi di intervento realizzato a perfetta

regola d'arte) non può non sottolinearsi la necessità che i medici incentrino

maggiore attenzione sulle modalità di raccolta del consenso informato, so-

vente improntato, in base alla personale esperienza giudiziaria dello scri-

vente, a mere formule di stile inidonee a ritenere assolto l'obbligo di infor-

mazione.

Fisioterapia

Intervento di ricostruzione della base di F2 IV raggio con trapianto di uncinato e riabilitazione: Case report

Dott.ssa Elisa Tongiani, Terapista Occupazio- nale, specialista in ria- bilitazione della mano e della spalla

Introduzione

Il funzionamento ottimale delle articolazioni interfalangee prossimali (in inglese PIP), richiede sia un adeguato raggio di mobilità nel piano di fles- sione-estensione sia una solida stabilità legamentosa nel piano radioulna- re. L’articolazione PIP, spesso subisce lesioni a causa della propria posizione vulnerabile nella mano. Anche il più minimo danno alle strutture critiche ossee, legamentose o tendinee, può portare a considerevole dolore, rigidità e deterioramento o indebolimento del suo funzionamento.

Le fratture con lussazioni più frequenti a livello della PIP, sono caratterizzate da una frattura volare della base della F2 (fig.1).Si tratta in genere di un picco- lo frammento triangolare, pertanto una cospicua parte dorsale dell’apparato capsulo-legamentoso rimane ancorato alla falange. Ciò comporta che, ese- guita la manovra di riduzione, tale lesione rimane stabile e composta tanto da non richiedere né un trattamento chirurgico, né una prolungata immo- bilizzazione.

Queste fratture tipicamente si verificano in pazienti giovani, e le lesioni tal- volta possono essere tali, invece, da creare una grave instabilità, tanto da ri- chiedere un trattamento chirurgico con complesse tecniche di ricostruzione.

L’artroplastica di sostituzione dell’uncinato emicondilare è una tecnica uti- lizzata per le articolazioni PIP con fratture-dislocazioni acute non ricostruibi- li o dislocazioni croniche con coinvolgimento considerevole della superficie articolare.

Come mostrato da Capo John T. et al. (,Hemicondylar Hamate Replacement Arthroplasty for Proximal Interphalangeal Joint Fracture Dislocations: An As- sessment of Graft Suitability 2008) le ricostruzioni della base della falange con uncinato ripristinano la stabilità delle articolazioni con nessuna tenden- za alla sublussazione. Le misure radiografiche dimostrano inoltre che l’un- cinato ha un’area centrale e un aspetto bicondilare con contorni articolari simili alla base della falange media.

La rimozione di una porzione centrale dell’uncinato non induce quindi dislo- cazioni né crea evidenti instabilità cliniche dell’articolazione carpometacar- pale.

Bibliografia Bonola A., A. Caroli, L. Celli: La mano filogenesi-embriologia, anatomia descrittiva e funzionale, anatomia topografica e chirurgi- ca, anatomia radio- grafica

Botta MT., M.I. Ros- sello: La riabilitazione della mano

Capo John T., MD, Hill Hastings, II, MD, Edward Choung, DO, Tosca Kinchelow, MD, WilliamRossy, BS, Bruce Steinberg, MD:

Hemicondylar Hamate Replacement Arthro- plasty for Proximal Interphalangeal Joint Fracture Dislocations:

An Assessment of Graft Suitability

Calfee R.P. MD, T. R.

Kiefhaber, MD, T. G.

Sommerkamp, MD, P. J. Stern, MD: He- mi-Hamate Arthroplasty Provides Functional Reconstruction of Acute and Chronic Proximal Interphalangeal Fractu- re–Dislocations

Fig. 1

Fisioterapia

Lo studio di Calfee R. P. et al (Hemi-Hamate Arthro- plasty Provides Functional Reconstruction of Acute and Chronic Proximal In- terphalangeal Fracture–Dislocations) riporta gli outcome su 22 pazienti (età media 34 anni), di cui 14 trattati in fase acuta e 8 in fase cronica.

I parametri indagati riguardano il movimento di flesso-estensione delle dita pre e post operatorio, la stabilità articolare, la sensibilità, la forza e il dolore.

L’esame pre operatorio prevede la misurazione dell’arco di movimento della PIP in pazienti con lesione cronica; il range di movimento va da 10° a 76° con una media di 39°.

Gli outcome post chirurgici sono stati rilevati con un goniometro per la va- lutazione dell’articolarità, un jamar per la valutazione della forza e la scheda VAS per la valutazione del dolore.

Dopo la ricostruzione con emi-uncinato, l’articolarità del- la PIP attiva in media era di 70° (71° acute, cronica 69°), con una contrattura in flessione media del 19° (range, 0° a 80°).

il movimento dell’ interfalangea distale attiva media di 54° (56° acute, croni- che 51°).

Il punteggio medio VAS per il dolore era di 1,4 (0,7 acuta, cronica 2.5) e circa 10 pazienti hanno lamentato dolore con le temperature fredde. La forza me- dia era circa il 95% rispetto alla contro laterale. Nonostante questa tecnica di innesto dell’emiuncinato si dimostra promettente dal punto di vista clinico, è necessario continuare a sviluppare l’indagine a riguardo affinchè sia possi- bile stabilire la durabilità a lungo termine di queste articolazioni ricostruite e la fattibilità di innesti osteocondrali.

Kiefhaber Thomas R.

, M.D. Cincinnati Hand Surgery Specialists - Trials and Tribulations in the Management of Proximal Interphalan- geal Joint Injuries SYM- POSIUM 11: Saturday, September 10, 2011, 9:20 AM – 10:05 AMO- RIF for PIPJ Fracture/

Dislocation

Fig.2 .( Hemicondylar Ha- mate Replacement Arthro- plasty for Proximal Inter- phalangeal Joint Fracture Dislocations: An Asses- sment of Graft Suitability

Fig 3

Hemi-Hamate Arthroplasty

Provides Functional Re-

construction of Acute and

Chronic Proximal

Fisioterapia

Attualmente questa procedura offre un eccellente metodo di ripristino del raggio di mobilità e di stabilità dell’articolazione PIP senza provocare instabi- lità cliniche all’articolazione uncinato-metacarpale ipsilaterale.

Caso Clinico

Il caso clinico di questo articolo tratta di un soggetto di 53 anni che presenta una sub lussazione dorsale del 4° dito con distacco della porzione palmare alla base di F2.

La diagnosi viene fatta al pronto soccorso circa 16 giorni dopo l’evento lesivo. Immediatamen- te dopo la diagnosi, il paziente si sottopone a intervento chirurgico per la stabilizzazione della frattura con fili di K (fig.4) e successiva- mente viene immobilizzato con valva gessata per 30 giorni (polso incluso a 30° di estensio- ne, IFP flessa a 15°.

Una volta rimossi i fili e la valva attende anco- ra 20 giorni prima di iniziare la riabilitazione. Il dito si presenta molto gonfio, dolente e rigido, nonostante questo, continua la fisioterapia basata su mobilizzazioni passive.

A fine trattamento si presenta dal chirurgo con un blocco in flessione di circa 25°. (fig n 5)

Il paziente si reca da un esperto in chirurgia della mano il quale gli propone, assieme ad un collega, l’in- tervento di ricostruzione della base di F2 con trapian- to da uncinato (fig.6-7-8-9).

Dopo 5 mesi effettua l’inter-

vento di ricostruzione con

emi uncinato con l’intento

di ripristinare la completa

funzionalità della mano.

Fisioterapia

Trattamento Riabilitativo

Il paziente esce dalla sala operatoria con un ban- daggio e valva gessata di protezione con polso li- bero e IFP-IFD libere.

A 1 settimana post operatoria iniziamo un pro- gramma di mobilizzazione attiva e di Place and Hold rimuovendo la valva ogni due ore per esegui- re esercizi di flessione globale delle dita ed esten- sione limitata per evitare sub lussazioni. Una volta sgonfiata l’articolazione, iniziamo la seduta con 15 minuti di caldo e 10 minuti di stretching in fles- sione globale delle dita. Sessioni da 10 movimenti con esercizi per la ricerca dell’AROM analitico, glo- bale e differenziato ed esercizi di motricità fine e destrezza.

Al controllo l’articolazione appare ancora lievemente rigida sia a livello delle

MF che IFP pertanto inseriamo elettrostimolazione in tavola canadese e con-

fezioniamo uno splint dinamico pro flessione (fig 10). Lo splint viene indos-

sato per 8 ore al giorno consecutive e viene rimosso ogni 2 ore per effettuare

esercizi di mobilità attiva globale e analitica sia in flessione che in estensio-

ne. Una volta recuperata la flessione della MF, cambiamo splint pro flessione

delle IFP ( statico progressivo) per recuperare gli ultimi gradi e proseguiamo

con gli esercizi ed elettrostimolazione (fig 11).

Fisioterapia

Conclusioni

Considerando il re-intervento e i 6 mesi passati dall’evento lesivo possiamo considerare che i risultati ottenuti sia operatori che riabilitativi siano stati soddisfacenti ed equiparabili con gli studi di riferimento.

Il paziente non presenta alcun deficit funzionale nello svolgere le attività del-

la vita quotidiana e del tempo libero. La fig. 12 mostra la flessione globale a 1

anno dall’intervento mentre la figura 13 mostra l’estensione .

Fisioterapia

Trattamento riabilitativo in distorsione di caviglia di primo grado tramite la tecnica dell’approccio variabile in paziente affetta da tetraparesi spastico-di- stonica: Case report

Dott.ssa Margherita Chiechio, fisioterapista Libera professionista presso ODA (Opera Diocesana Assistenza), Catania

Introduzione

Flessibilità, stabilità, mobilità e adattamento sono solo alcune delle carat- teristiche appartenenti ad uno degli organi recettoriali più importanti del nostro apparato locomotore: il piede. Il suo corretto appoggio rappresenta una condizione necessaria per una postura bilanciata, per il mantenimento dell'equilibrio durante la stazione eretta e, per una corretta deambulazione.

Anatomicamente presenta una forma triangolare, in cui è possibile distin- guere tre superfici: una inferiore, costituita dalla volta e sospesa tra tendini e legamenti plantari; una posteriore, occupata dai muscoli flessori delle dita e dagli estensori della caviglia; una antero-superiore, attraversata dagli esten- sori delle dita e dai flessori della caviglia. Le forze che agiscono su di esso sono diverse e di notevole entità.

Durante la stazione eretta il peso del corpo è trasferito all'arto inferiore e, quindi, all'astragalo attraverso l'articolazione tibio-tarsica. Da qui, le forze vengono trasmesse ai tre punti di appoggio della volta del piede: l'appoggio anteriore esterno, l'appoggio anteriore interno e l'appoggio posteriore, costi- tuito dal calcagno. Normalmente, in assenza di movimento, è quest'ultimo a sopportare circa la metà del peso corporeo. Durante la deambulazione tali forze risultano ancora più alte, essendovi momenti in cui un solo piede è ef- fettivamente poggiato al suolo.

Assume, poi, il ruolo di leva strutturale, necessaria per effettuare il passo e procedere durante il cammino, generando forze di propulsione, ed è proprio in questo processo che emerge il suo ruolo di ammortizzatore elastico, per- messo soprattutto dalla tensione dei muscoli della volta plantare.

Possiede, ancora, grandi capacità di adattamento, che gli permettono di af- frontare anche i terreni più aspri, per garantire la massima stabilità durante il movimento.

Risulta semplice capire come per poter svolgere questa ampia gamma di funzioni sia necessaria una complessa sinergia tra le superfici ed i sistemi che rendono possibile un puntuale equilibrio statico e dinamico del piede.

Di queste strutture fa parte la caviglia, definita da molti come l'articolazione regina del complesso articolare del retro piede (Fig.1a-b).

Le ossa coinvolte nell'articolazione, così come suggerisce il nome tibio-pe- roneo-astragalica, sono la tibia ed il peroneo superiormente (medialmente e lateralmente) e l'astragalo, osso del piede, inferiormente. Si tratta di una troclea, essendo le superfici articolari cilindrinche, e presenta, grazie anche alla rotazione assiale del ginocchio, tre gradi di libertà.

Bibliografia Anastasi G. et al., Trat- tato di Anatomia Uma- na, Milano, Edi.Ermes, 2010

Gilroy, MacPherson, Ross, Atlante di Ana- tomia – Prometheus, 2014

Kisner C., Colby L.A., Esercizio Tera- peutico: Fondamenti e Tecniche III Edizione Italiana, Padova, Piccin, 2014

Kandadji I.A., Fisiolo- gia Articolare, Monduz- zi, 1994

Sitografia http://www.fisiotera- piabusetto.it/upload/1/

images//news/LE-DI- STORSIONI-DEL- LA-CAVIGLIA.pdf http://tesi.cab.unipd.

it/25963/1/pdf_tesi.pdf

http://www.pd.infn.it/

casimir/Dinamica%20 del%20Corpo%20Uma- no.pdf

Fisioterapia

I mezzi di unione della tibiotarsica sono rappresentati dalla capsula artico- lare e dai legamenti di rinforzo. Il legamento collaterale mediale si divide in quattro fasci, due dei quali si portano anteriormente, legamento tibiota- lare anteriore e legamento tibionavicolare, mentre due posteriormente, le- gamento tibiocalcaneale e legamento tibiotalare posteriore. Il legamento colletarale laterale si divide, invece, in tre fasci distinti, dando origine al le- gamento talofibulare anteriore, al calcaneofibulare ed al talofibulare (Fig.2).

Sulla caviglia vengono convogliate le forze relative al peso corporeo (poi tra- smesse alla puleggia astragalica), aumentate dall'energia cinetica che si de- termina nel corso del cammino (si pensi alle forze a cui è soggetta negli sport in cui è prevista la corsa o frequenti salti).

Sono stati condotti studi matematici che mostrano le forze ed i momenti agenti sulla caviglia nelle varie fasi del cammino e durante il mantenimento della stazione eretta. Nel caso in cui tali momenti dovessero eccedere po- trebbero verificarsi lesioni di diversa entità a carico dell'articolazione, fino alla rottura, sia per quanto riguardi la componente tendinea sia per quel che concerne quella legamentosa.

A tal proposito, la maggior parte dei traumi interessanti la caviglia sono di

tipo distorsivo, tra il 10-30% delle lesioni muscolo-scheletriche. Il più delle

volte si tratta di distorsioni per eccessivi movimenti d'inversione. I motivi

sono essenzialmente tre: muscolare, dovuto ad un deficit dei muscoli pe-

ronieri, non attivati nei tempi previsti per stabilizzare la caviglia durante i

movimenti d'inversione; osseo, essendo il malleolo tibiale più corto rispetto

al peroneale; legamentoso, dovuto alla maggiore robustezza del legamento

deltoide (legamenti collaterali mediali).

Fisioterapia

Il caso esposto a seguito ri- guarda, appunto, un esito di trauma distorsivo per il qua- le la paziente è stata trattata tramite l’Approccio Variabile (AV), tecnica proposta dall'Ap- proccio Terapeutico Combina- to (ATC).

Tale metodica si propone di mettere al centro del tratta- mento riabilitativo il ragiona- mento clinico e di oltrepassa- re la dicotomia che interessa, sempre in campo riabilitativo, il mondo ortopedico e quello neurologico.

La tecnica, invece, pone come proprio pilastro il muscolo ed ancora più precisamente il fuso neuromuscolare, visto nella sua duplice veste di re- cettore informato ed informa- tore, e per questo unico nella sua specie.

Caso Clinico

Il caso clinico descritto in questo articolo tratta di un soggetto di 40 anni, affetto da tetraparesi spastico-distonica che, a seguito di un trauma, ha ripor- tato una distorsione di primo grado alla caviglia sinistra. Nonostante l’anda- tura paraparetospastica di tipo anserino tipica della paziente, e la costante fluttuazione del tono muscolare da normo a iper-plastico, la deambulazione avviene in maniera autonoma, con un’organizzazione motoria di tipo diple- gico a carattere IV forma, asimmetrica e a prevalente impegno sinistro.

Nello specifico, la stazione eretta è mantenuta a ginocchia leggermente fles- se, caviglia dorsi-flessa e tronco esteso; la deambulazione avviene con at- teggiamento tendenzialmente propulsivo, a ginocchia flesse con contatto iniziale di avampiede e possibile contatto successivo di tallone, tronco ten- denzialmente retro posto con allargamento dell’arto superiore dx completa- mente abdotto e l’arto superiore sx esteso ma più accostato al tronco, inoltre bisogna evidenziare la presenza di movimenti distonici distalmente agli arti inferiori con inversione spontanea e plantiflessione del piede bilateralmente.

Appare chiaro come, nelle condizioni sopra esposte, la fisiologica sinergia tra

i sistemi sia compromessa in modo irreversibile ma non per questo la fun-

zione ne risulta inficiata in termini di stabilità. Ciò ha da sempre permesso

alla paziente un alto livello di autonomie e di performance fisiche tra le quali

attività sportiva non agonistica ed acqua-gym.

Fisioterapia

Trattamento Riabilitativo

Il trauma distorsivo , provocato da un accidentale e brusco movimento di in- versione del piede, è riferito dalla paziente il giorno dopo l’accaduto, in sede ambulatoriale, durante una delle periodiche sedute fisioterapiche che ven- gono effettuate a trimestri alterni a causa della condizione clinica di base.

Il sintomo principe accusato è un dolore sordo nell’area perimalleolare late- rale della caviglia sinistra, manifesto durante la dorsi-flessione del piede ed esacerbato sotto carico.

Durante il primo incontro, temendo di aggravare la propria condizione, la paziente rifiuta un trattamento rivolto a tale distretto, per cui si procede con tecniche di trattamento mirate alla patologia di base (tetraparesi). Al secondo incontro, a distanza di due giorni, la sintomatologia risulta invariata, nonostante l’utilizzo di antiinfiammatori. Non tollerando più il dolore, la pa- ziente richiede di intervenire direttamente sulla caviglia.

Effettuata, allora, l’analisi struttura-funzione (ASF), emerge un deficit funzio- nale della componente muscolo-legamentosa del comparto laterale, che ge- nera un’instabilità articolare.

Si pone come obiettivo il recupero della disfunzione valutata, considerando sempre la funzione come la risultante di una complessa ed articolata siner- gia tra diversi sistemi.

Il primo intervento è effettuato nelle posizioni sia prona che supina e in as- senza di carico, ricercando stabilità in termini di tenuta muscolare ed, in particolare, andando a stimolare i fusi neuromuscolari dei muscoli della log- gia laterale della gamba, attraverso manovre dirette sul muscolo, con prese specifiche, rivolte sia alla componente muscolare che a quella articolare in tempi adeguati, variando alcuni parametri della stimolazione in termini di direzione, punti di applicazione, velocità, resistenza, ritmo e varie combina- zioni tra i diversi parametri, allargando così, notevolmente,il ventaglio delle possibilità di intervento sul muscolo stesso. Il tutto guidati da un continuo

"feed back clinico". L'aspetto interessante è dato dalla possibilità di stimolare il muscolo non solo con la richiesta di tenute in catena chiusa o secondo l'as- se di movimento dettato dalle articolazioni, come di solito avviene.

L'AV infatti consente diversi e innovativi "accessi" sul muscolo che si traduco-

no nella possibilità, per il paziente, di dare "risposte " muscolari che tradizio-

nalmente, con la semplice richiesta di movimento, risultano estremamente

difficili se non quanto impossibili. Nello specifico, sono stati effettuati inter-

venti e manovre, svolti in catena cinetica chiusa, ricercando " tenuta" mu-

scolare, che si sono posti come obiettivo la stabilizzazione dell’articolazione

tibio-peroneo-astragalica “richiedendo” alla muscolatura delle risposte utili

al fine di poter prendere coscienza dell’arduo compito propriocettivo che si

cela dietro all’aspetto motorio, apparentemente banale, di questa importan-

te articolazione. L’alto controllo richiesto e la particolare finezza e specificità

della tecnica, ha richiesto molta concentrazione, da parte sia del terapista

che della paziente, affinché il risultato ottenuto sia un vero e proprio dialogo

tra le componenti prese in considerazione singolarmente e nel modo più

selettivo possibile.

Fisioterapia

La selettività è l’aspetto più importante e difficile, le richieste devono essere chiare, mirate e soprattutto guidate verso la risposta desiderata poiché il pa- ziente il più delle volte si trova in difficoltà ad affrontare una conoscenza così specifica del proprio corpo.

La difficoltà di richieste è stata progressiva partendo dalla semplice indivi- duazione e attivazione dei muscoli della loggia laterale della gamba e senza richiedere coinvolgimento articolare fino ad esercizi più complessi che de- clinavano l’attenzione su più aspetti come la tenuta muscolare alla caviglia, il controllo del ginocchio ed infine una partecipazione attivo-passiva sulla mobilizzazione delle componenti dell’avampiede, il tutto contemporanea- mente.

La possibilità comunque, per il paziente di affrontare e superare i "quesiti propriocettivi" diretti al muscolo con questa tecnica, consente allo stesso di migliorare la propria consapevolezza "senso-percettivo-motoria" che si tra- duce in un miglior controllo automatico del distretto interessato e spesso in una diminuzione del sintomo algico, come nel nostro caso di caviglia. Alla rivalutazione, a termine della seduta della durata di circa 20 minuti, la pa- ziente riferisce la scomparsa del sintomo algico durante la dorsi-flessione, mentre permane se sottoposta a carico.

Al successivo incontro, a distanza di due giorni, il quadro clinico ottenuto rimane invariato. Si propone, quindi, il trattamento con la paziente in orto- statismo e sottoponendo la caviglia al carico, col fine di ricreare, moderata- mente, la sintomatologia, ed applicando l'AV.

Conclusa la seduta, i cui tempi sono raddoppiati rispetto alla precedente, la paziente riferisce una totale remissione del dolore ed una sensazione di maggiore stabilità durante la deambulazione.

Conclusioni

Il fuso neuromuscolare si presta ad un importante compito recettoriale e recettivo; talvolta la disorganizzazione di tale struttura (nel caso specifico a seguito del trauma) provoca una risposta motoria scorretta che attiva le componenti in asinergia.

I risultati ottenuti nella paziente tramite la tecnica dell’AV possono essere considerati eccellenti considerando la patologia di base, la remissione del sintomo e la sensazione di maggiore stabilità percepita a fine seduta come un “sentire più mio” il distretto coinvolto.

A successivi follow-up a distanza di una settimana e poi a distanza di due, in occasione delle sedute prescritte in ciclo, la paziente continua a riferire la sensazione percepita, a confermare la remissione del sintomo e riferisce inoltre un maggiore controllo sul piede durante la deambulazione come un

“non devo pensare a camminare nel modo corretto”.

Geriatria

Pet Therapy dall'Empatia alle Evidenze Scientifiche

Dott. Giancarlo Giuliani, Medico, Specialista in Medicina Interna – Master in Giornalismo Scientifico, Respon- sabile Reparto di Me- dicina LungoDegenza Casa di Cura “Villa Iris”

– Pianezza (To)

I principali campi di applicazione della P.T. in letteratura riguardano soprat- tutto gli ambiti pediatrici, geriatrici, psichiatrici nonché quelli della cronicità, delle cure palliative e dell’handicap in generale. I sintomi dolore, depressione del tono dell’umore, ansia, disturbi comportamentali, deterioramento cogni- tivo ed anoressia sono risultati quelli più studiati ma anche quelli che hanno maggiormente beneficiato di tale terapia, alla pari delle patologie che vanno dalla demenza senile al dolore cronico, dalle sindromi neurologiche infantili ad alcune patologie cardio-vascolari.

Per studiare tale terapia il metodo scientifico utilizzato ha previsto il ricorso a parametri da monitorare e da utilizzare come outcome:

- Parametri vitali: pressione, frequenza cardiaca, dolore ecc.

- Esami di laboratorio: cortisolemia, glicemia ecc.

- Scale della V.M.D. dell’Anziano: SPMSQ, ADL, CIRS ecc.

- Test psicologici: Scale della Depressione, della Qualità di Vita ecc.

Tra i principali outcome individuati segnaliamo la riduzione di sintomi come l’ansia o la depressione, di disturbi comportamentali o del dolore, l’incre- mento dell’alimentazione e di funzioni cardio-vascolari ecc. ma è soprattutto la “Qualità di Vita” che viene maggiormente valutata e ricercata, a sottoline- are l’utilità della P.T. non come semplice cura delle malattie ma come mi- glioramento generale del benessere umano in ambito di malattie gravi ed invalidanti.

Al momento attuale però questo materiale scientifico non ha ancora avuto il riconoscimento definitivo di una razionale revisione clinica. Questo per sva- riati motivi, soprattutto per la difficoltà nel dover mettere ordine tra una impo- nente mole di letteratura che si differenzia per materiali e metodi (diversità nei pazienti, nei setting, negli animali, nei parametri, nei protocolli e negli outcome). Come ricordato da Antonelli e Cusinato <… mentre gli studi sugli ef- fetti fisici sono stati condotti con proprietari di cani residenti a casa, quelli sugli effetti a livello psicologico sono stati eseguiti con anziani in istituto, quindi probabilmente più fragili e che non possono godere della compagnia costante di un animale.

Revisioni cliniche della letteratura scientifica

In realtà negli ultimi anni sono state pubblicate alcune review relative alle principali ricerche effettuate, così come alcune Revisioni Cliniche. Vediamo le 3 più note.

La I è una revisione condotta da un centro sudamericano, il cui obiettivo era

quello di sintetizzare la letteratura esistente sull'uso di tale terapia come

trattamento tra le persone (bambini compresi) che vivono con malattie cro-

niche. La ricerca suggerisce che le AAT e le AAA siano efficaci per diversi pro-

fili di pazienti, in particolare i bambini, specie se affetti da patologie croniche

(dall’autismo alle neoplasie), potendo determinare modificazioni fisiche (ri-

duzione del dolore, miglioramento di parametri vitali ecc.) e psichiche

Geriatria

(riduzione ansia e timore per la malattia e le cure, incremento della capacità interazione sociale e di provare piacere ed interessi).

La II è una revisione multicentrica italiana e spagnola effettuata sulla base della valutazione dei risultati di una ricca raccolta bibliografica relativa a stu- di sia in ambito medico che in quello riabilitativo. La conclusione cui giun- gono i vari Autori sottolinea come molti dei programmi che utilizzano gli animali abbiano dimostrato di poter rappresentare interventi efficaci per specifiche popolazioni di pazienti con patologie riabilitative o mediche con le caratteristiche della cronicità.

La III è una revisione sistematica di studi randomizzati effettuata da nume- rosi istituti universitari giapponesi, eseguita con rigorosi criteri metodologici.

Dall’insieme delle valutazioni effettuate è stato possibile dimostrare come le AAT possano rappresentare un efficace trattamento per i disturbi mentali e del comportamento come la depressione, la schizofrenia, l'alcool e/o la tos- sicodipendenza.

Utilizzo della P.T. nei pazienti con patologie croniche cardiovascolari Già i lavori di ricerca presentati, a Tokyo nell’ottobre 2007, all’XI conferenza dell’International Association of Human-Animal Interaction Organizations, sottolineano il ruolo della mediazione dell’animale nel determinare:

- Aumento della sopravvivenza dopo un evento acuto cardiaco,

- Diminuzione della pressione arteriosa, della colesterolemia e della trigli- ceridemia,

- Aumento delle percezioni positive della qualità della vita;

- Minor numero di visite mediche;

- Diminuzione del senso di depressione

- Aiuto terapeutico per i pazienti che non sono in grado di verbalizzare in ambiente psichiatrico, per i bambini autistici, per i pazienti colpiti dal morbo di Alzheimer, da disturbi neurologici e per persone costrette su una sedia a rotelle.

In realtà molti sono i rilievi epidemiologici o sperimentali presenti in lette- ratura, molti riguardanti il sistema cardio-circolatorio. È del 1977 lo studio di Erika Friedmann su persone che hanno superato un infarto cardiaco, studio che rileva come esista una correlazione positiva tra la loro sopravvivenza e il possesso di animali da compagnia.

Si è visto che la presenza di un animale familiare, provoca un abbassamento della pressione del sangue, diversamente da quando si parla e si discute con un essere umano. La mancanza di competitività e il senso di compagnia e di sicurezza dato da un animale con il quale vi è una antica amicizia riducono la pressione del sangue, e questo può contribuire a ridurre l’uso dei farmaci.

Inoltre un cane, obbliga a fare moto per essere portato a spasso ed è ben nota l’importanza di un moto moderato nella prevenzione delle malattie car- diocircolatorie e nel recupero dopo un infarto.

È invece nel 1992 che studiosi australiani dimostrano che i proprietari di ani-

mali da compagnia oltre ad avere una pressione sanguigna più bassa hanno

Geriatria

anche livelli di colesterolo e trigliceridi significativamente inferiori rispetto a chi non possiede animali.

Utilizzo della P.T. in pediatria

Ottimi benefici con la P.T. sono ottenibili dai bambini affetti da gravi disabi- lità caratterizzate da disturbi neuro psicomotori, per lesioni riportate nelle aree deputate alla coordinazione, al movimento, alla percezione e all’inte- grazione, che inevitabilmente ostacolano lo sviluppo cognitivo, emozionale e motorio: ne consegue una inadeguata percezione e conoscenza del proprio corpo, con scarse esperienze sensoriali, che riducono i vissuti limitandone di conseguenza anche la crescita cognitiva. Nelle lesioni neuromotorie l’azione della P.T. si fonda sulla ripetitività degli stimoli neurofisiologici corticali e sul- le reazioni, da definire “emotive”, individuali, che nessuna seduta di psicomo- tricità può innescare e vivificare.

Quando si parla di utilizzo di P.T. in pediatria non si può dimenticare i nu- merosi studi e le svariate ricerche ed attività svolte dall’Ospedale Infantile Meyer di Firenze, al quale si devono le prime applicazioni di tale terapia in ambito oncologico, e non solo. Attualmente gli incontri con gli animali trova- no il proprio riferimento e inquadramento teorico nelle attività assistite, pur diventando talvolta, soprattutto con i piccoli ricoverati dei reparti a lunga de- genza, quali l’Oncoematologia, la Neurochirurgia e le Malattie infettive, dei veri interventi socio-riabilitativi, atti a stimolare e promuovere un recupero delle capacità cognitive, motorie e relazionali.

Molto gli obiettivi raggiunti, riconducibili a:

1) riduzione dell’ansia del bambino

2) miglioramento dell’approccio in ospedale e in day hospital;

3) aumento del senso di prendersi cura, da curato a curante;

4) apporto di benessere nell’intero contesto ospedaliero, anche per gli stessi operatori.

Altro ospedale che ha sviluppato l’utilizzo della P.T. in pediatria è l’Ospedale dei Bambini Buzzi di Milano, ove la stessa è stata sperimentata anche nei reparti di terapia intensiva con lo scopo di contribuire a mettere a proprio agio il bambino, aumentando il suo confort e ridurre lo stress dell’ospedaliz- zazione.

Utilizzo con Pazienti Psichiatrici Cronici

Anche con i pazienti psichiatrici la P.T. è stata molto utilizzata, sia come in- tervento nei disturbi acuti che in quelli cronici, sia nelle nevrosi che nelle più impegnative psicosi. Anche in questo caso domina il miglioramento della Qualità di Vita, associato ad una maggior disposizione alle cure ed una mag- giore relazione con operatori e familiari. Miglioramenti del tono dell’umore e significative riduzioni dell’ansia sono osservabili dopo dopo poche sedute, associate alle comuni terapie mediche.

Osservazioni sperimentali evidenziano che la presenza di pets presso pazien-

ti psichiatrici promuove l’interazione sociale oltre che aumentare l’interesse

per attività gratificanti con un miglioramento del tempo utilizzato negli sva-

ghi e un aumento della motivazione.

Geriatria

Utilizzo con Anziani dall’Invecchiamento Fisiologico

L’ultimo Censimento Nazionale ISTAT effettuato in Italia nel 2011 ha quantifi- cato in circa il 21% la percentuale dei soggetti anziani residenti, intendendo come tali le persone sopra i 65 anni, contro il meno del 19% circa registrato 10 anni prima. In tale contesto l’accoppiata animale-anziano risulta particolarmente vincente, spesso ancor più di quella bambino-animale. Gli anziani, infatti, sono le persone che possono meglio di tutte sfruttare le attività profilattiche e tera- peutiche degli animali, non solo per la loro esperienza, ma anche per il tem- po che possono dedicare loro, istituendo un intenso ed utilissimo rapporto interpersonale. Si è visto che la presenza di animali familiari migliora lo stato psichico degli anziani, con innalzamento del morale nonchè quello fisico e motorio.

Sempre più frequentemente la gestione dell’anziano non è più familiare ma delegata ad enti tipo le case di riposo (o RSA), ove le problematiche sanita- rie ed assistenziali possono trovare una loro ottimale risoluzione ma dove alcuni aspetti organizzativi possono accentuare sensazioni di solitudine e di abbandono. Negli ultimi anni alcune normative hanno anche autorizzato e stimolato la possibilità, per gli ospiti che lo desiderino, di portare con sé al momento dell’inserimento in RSA anche il proprio animale, fenomeno mol- to diffuso all’estero ma ancora poco sviluppato in Italia.

Utilizzo con Anziani affetti da Demenza Senile

A favore delle demenze senili la “terapia medica” risulta a tutt’oggi ancora lacunosa e con pericolosi effetti collaterali, tanto che i principali studi sono ancora oggi rivolti alla valutazione delle “terapie non farmacologiche”, musi- coterapia e P.T. per prime.

Numerosi studi e contributi variamente pubblicati hanno dimostrato che il regolare contatto con un animale può contribuire a diminuire l'ansia e ad aumentare la sensazione di calma e benessere nei soggetti con demenza, anche durante le difficili ore serali. Gli animali possono anche migliorare la connessione del paziente al suo mondo. Anche le persone con demenza avanzata a volte possono rispondere alle confortante presenza di un anima- le, anche quando rispondono a poco altro. Altre persone affette da demenza presentano la capacità di comunicare più facilmente con gli animali piutto- sto che con l'uomo: un animale domestico è un ascoltatore che non giudica e non commenta e che non noterà se siano state usate parole sbagliate o se siano state raccontate storie inverosimili o se le stesse siano state ripetute numerose volte!

Molto utilizzato e studiato, è l’uso della P.T. nei pazienti seguiti nei Centri Diurni per dementi. Abbastanza simili i risultati ottenuti: la P.T. si è dimostra- ta efficace nel migliorare il benessere soggettivo e, in parte, anche le capacità mnestiche dei pazienti.

Uno studio dall’importanza anche storica è quello svolto da Edwards e Beck

e pubblicato nel 2002, che ha dimostrato come posizionando degli acquari

nelle sale da pranzo, stimolando cioè l’interesse dei pazienti con demenza

e riducendo il loro girovagare negli orari dei pasti, era possibile raggiungere

nell’87% dei casi un aumento dell'apporto nutrizionale durante i pasti, un

aumento del peso corporeo, e una diminuzione dell'uso di integrazioni nu-

trizionali nella giornata.

Geriatria

Altri Autori hanno, invece, effettuato varie revisioni della letteratura, indivi- duando nella facilitazione della comunicazione, nella integrazione sociale, nella riduzione dell’ansia e della confusione, nel miglioramento della rispo- sta allo stress e nella riduzione della depressione i principali outcome rag- giunti dall’utilizzo di tale terapia.

Circa l’utilizzo della P.T. nelle fasi avanzate della demenza senile, alcuni ap- procci sono stati tentati nei confronti dell’affidamento in gruppi od indivi- duali con piccoli animali nella P.T. : i buoni risultati delle fasi iniziali, non sem- brano però riprodursi anche nelle fasi avanzate.

Utilizzo in Riabilitazione

In crescita risulta l’utilizzo della P.T. nell’ambito riabilitativo.

Di particolare utilità risulta essere la “terapia per mezzo del cavallo”, cono- sciuta come Ippoterapia.

Il cavallo è infatti una palestra vivente, dove grazie all’utilizzo di adattamen- ti, particolari selle e finimenti in unione con il suo caratteristico movimento sinusoidale, l’operatore, con la supervisione medica, può effettuare una vera e propria riabilitazione fisioterapica. L’utilizzo di tale riabilitazione è indicato so- prattutto per: esiti di paralisi cerebrali; emiparesi; paraparesi spastica in esiti di traumi cranici o midollari; lesioni neurologiche; malattie neurologiche (scle- rosi); disturbi motori e rigidità.

Nell’ambito della Riattivazione Geriatrica si segnala come le AAT possano contribuire a migliorare la collaborazione e la tolleranza al trattamento riabi- litativo da parte di quei pazienti poco motivati e come le stesse possano pro- porre delle attività (tipo accarezzare, spazzolare, porgere oggetti all’animale e deambulare tenendo il cane al guinzaglio) già di per sé dotate di finalità riabilitative sia per i disturbi motori che per le alterazioni della sensibilità La Psicomotricità è una terapia che si rivolge prevalentemente, ma non solo, all’infanzia, a quei bambini che presentano disturbi psicomotori (iperattività, inibizione, maldestrezze, disprassie), degli apprendimenti scolastici, in parti- colare le disgrafie, e molte patologie tra le quali, come già detto, l’autismo e le insufficienze mentali.

Relativamente alla Terapia Occupazionale ed all’Animazione si segnala come sia le AAA che le AAT non rappresentino, ad oggi, altro che alcune delle vin- centi strategie utilizzabili per tali attività.

Meno conosciuto è invece l’utilizzo della P.T. nei trattamenti logopedici. In particolare è del 2006 la prima pubblicazione in cui viene descritto l’uso di tale co-terapia con pazienti afasici, partendo dall’osservazione di come i principali benefici indotti da tale terapia riguardino il miglioramento del tono dell’umore e della socializzazione, nonché la riduzione dell’ansia, spe- cie quella da prestazione, rendendo inoltre più propositivo e partecipe ogni singolo paziente.

Utilizzo nelle Patologie Oncologiche

L’utilizzo della P.T. in ambito oncologico nasce, in Italia, all’interno dell’Ospe-

dale Meyer di Firenze, nei reparti di oncologia pediatrica e di oncoematolo-

gia. Il dolore è infatti un sintomo soggettivo , forse l’unico riconosciuto come

tale, la cui composizione prevede la partecipazione di altri sintomi psichici,

Geriatria

sintomi anch’essi soggettivi e modificabili nel corso del tempo. Questo spie- ga perché, agendo su tali aspetti psichici e sulla percezione che ha il paziente della propria Qualità di Vita, sia possibile migliorare la storia clinica di patolo- gie, anche irreversibili, tipo le neoplasie. Chi si occupa di pazienti oncologici sa quanto e come sia importante ottenere un miglioramento del compenso algico, accompagnato da una riduzione del numero e del dosaggio di farma- ci del dolore, miglioramento che può arrecare un effetto favorevole per un miglioramento anche della stessa prognosi e dell’evoluzione della malattia.

Oltre che sul sintomo dolore la P.T. è stata studiata, e successivamente utiliz- zata, anche per valutare la sua efficacia sugli effetti collaterali provocati dalla chemioterapia e dal corredo di sintomi psichici che accompagnano le sedu- te chemioterapiche stesse. A tal proposito segnalerò le esperienze realizzate e descritte dal dr. Cantore e dalla sua equipe operante all’interno del Reparto di Oncologia di Carrara.

Oltre che per ottenere risultati favorevoli nel corso dei trattamenti chemiote- rapici e nel corso delle degenze in reparti oncologici, sia nei pazienti pedia- trici che in quelli adulti-anziani, segnalo il progressivo incremento del ricorso all’utilizzo di tale terapia negli Hospice in ambito delle cure palliative, sia a scopo antalgico sia per un miglioramento delle Qualità di Vita.

Considerazioni conclusive

L’insieme dei dati scientifici segnalati nei paragrafi precedenti ci sottolinea come la P.T. svolga un importante ruolo terapeutico nella gestione e nel trat- tamento di sintomi non facilmente aggressibili farmacologicamente, soprat- tutto in quei pazienti affetti da patologie croniche e/o altamente invalidanti per i quali è stato coniato il termine di pazienti fragili.

Non posso concludere questa breve review sulla Letteratura Scientifica rela-

tiva alla P.T. senza segnalare le attività formative e culturali svolte dall’Asso-

ciazione Umanimalmente (UAM), operante presso il proprio Centro Opera-

tivo e Formativo in Grugliasco (To) nonché presso Villa Iris in Pianezza (To).

Management Sanitario

L'incoming del Turismo Sanitario: Un'opportunità di crescita per l'ospedalità privata

Avv. Aldo Modica - avvocato d'azienda - manager e consulente per aziende sanitarie private ed imprese turi- stiche ed alberghiere.

Che cos'è una Casa di Cura se non un albergo dove si curano gli ospiti?

Il turismo sanitario (medical tourism o health travel nelle accezioni anglosas- soni) è un settore in grande sviluppo in grado di generare nuove opportunità anzitutto per i pazienti, che grazie alla globalizzazione dell'offerta sanitaria e turistica possono accedere, sempre più facilmente, a cure specialistiche anche in Paesi diversi da quello di residenza. Non affronteremo qui le tema- tiche relative all'outgoing santario (turismo sanitario low cost, “viaggi della speranza”, e quant'altro...) ma piuttosto porremo l'attenzione alle possibilità di sviluppo dell'incoming turistico-sanitario.

I valori economici in gioco nel mercato mondiale del Turismo Sanitario sono impressionanti, come dimostra una recente ricerca della Deloitte. Per la 35a edizione della Fiera Internazionale del Turismo in Spagna, a FITUR 2015, una delle più grandi fiere del turismo mondiale insieme al WTM (World Trade Market) di Londra, è stato creato, per la prima volta, uno spazio autonomo dedicato al Turismo della Salute. Un nuova area, denominata "Fitur Salud"

dove, nell'occasione, è stato appunto presentato uno studio, realizzato dalla società di consulenza internazionale Deloitte per la FNCP (Federación Nacio- nal de Clínicas Privadas), il corrispondente spagnolo dell'italiana AIOP. Se- condo questo studio nei paesi nei paesi recettori di turisti sanitari il volume d'affari registrato è superiore ai 7.400 milioni di dollari (circa 6.523,5 milioni di euro) dei quali un 51% riguarda le Americhe ed un 42% l'Europa. Secondo questo studio esistono due tipologie di di turismo sanitario, quello della “me- dicina avanzata” (con paesi come Stati Uniti, Germania, Regno Unito Francia o Italia) ed uno “low cost” (Thailandia, India Malesia, Ungheria, Repubblica Ceca, Polonia o Turchia).

Sia la domanda che l’offerta di servizi sanitari rientranti nella sfera del Tu- rismo Sanitario, riguardano prestazioni cliniche e chirurgiche cosiddette di elezione e dunque programmabili nel tempo, e non riguardano quasi mai prestazioni sanitarie d’urgenza. I “turisti sanitari” sono pazienti che ricerca- no sopratutto la possibilità di usufruire di servizi che sono la risultante di;

migliori tecnologie, personale maggiormente specializzato, organizzazione più efficiente, tempistiche ridotte rispetto al paese di origine, il tutto con la possibilità aggiuntiva di unire le cure ad un soggiorno in località turistiche attrattive. È altresì vero, come abbiamo detto, che esiste una grande mobi- lità sanitaria con motivazione prevalentemente economica, sopratutto ver- so i paesi dell’Est Europa e del Sud Est asiatico che perseguono politiche

“low cost” di attrazione, però difficilmente replicabili in occidente, a causa di aspetti legati, ad esempio, al più alto costo dei materiali, o del lavoro (la cui qualità è però in entrambi i casi, mediamente, migliore).

Il Turismo Sanitario è, non solo per i numeri, una grande occasione di svilup-

po per il servizio sanitario italiano nel suo complesso, per l'ospedaltà privata

Management Sanitario

L’OMS infatti considera il SSN italiano come uno dei migliori al mondo per la qualità delle prestazioni mediche garantite, per la varietà di strutture pubbli- che e private con reparti clinici di altissima specializzazione e per le nume- rose eccellenze riconosciute a livello mondiale. L'Italia può quindi diventare una meta di eccellenza per il turismo sanitario internazionale, perché offre la doppia possibilità di trascorrere un periodo di relax in rinomate località di attrazione turistica e quella di curare una patologia.

Per ciò che riguarda il mercato europeo, in particolare, bisogna inoltre ri- cordare, come già sancito dalla giurisprudenza europea (sentenze Kohll e Decker del 1998) che i cittadini UE possono beneficiare delle cure erogate in uno Stato membro anche se non preventivamente decise, e qualora soste- nuta una spesa, ottenere un rimborso della stessa. Infatti, come previsto dal Regolamento n.883 del 2004, i cittadini UE e i residenti hanno pari dignità per quanto riguarda i diritti e gli obblighi previsti dalla legislazione nazionale.

Dal 4 dicembre 2014 è inoltre operativa la direttiva 2011/24/Ue che consente ai cittadini europei di muoversi ed usare liberamente i servizi sanitari dei Pa- esi aderenti.

Combinare l'offerta sanitaria e quella turistica è economicamente e qualita- tivamente conventiente per tutti i soggetti coinvolti, sia per gli utenti che per le imprese che partecipano alla creazione della catena di valore dell'offerta turistico sanitaria, infatti: i pazienti sono spesso accompagnati da familiari o amici; gli interventi che non richiedono lunghe degenze consentono di usu- fruire di un periodo, post operatorio, di riposo in hotel; è più piacevole sod- disfare i propri bisogni di salute in contesti gradevoli; si creano meccanismi virtuosi derivanti da un marketing territoriale frutto di sinergie positive; le prenotazioni non sono soggette a fattori legati alla stagionalità; i pazienti-tu- risti sono in genere buoni consumatori e con ottime potenzialità di acquisto;

e per ciò che riguarda le Case di Cura si tratta di introiti extra budget.

Il boom del medical tourism ha fatto sorgere negli U.S.A., già da diversi anni, organizzazioni no profit, come la Medical Tourism Association (www.medi- caltourismassociation.com) nata in Florida, e società di servizi come la Healt Flight Solution. (www.healthflightssolutions.com).

Nel luglio del 2013 si è costituito in Spagna il Cluster Spagnolo del Turismo della Salute (Spaincares) che raggruppa le entità turistiche e sanitarie più rappresentative del paese iberico: Federación Nacional de Clínicas Privadas (FNCP), Asociación Nacional de Balnearios (ANBAL), Federación Empresarial de la Dependencia (FED), Confederación Española de Hoteles y Alojamientos Turísticos (CEHAT), Confederación Española de Agencias de Viajes (CEAV). E questo perché si è compreso come un paese ricco di attrazioni turistiche e di eccellenze sanitarie (come anche in Italia) può mettere a sistema effica- cemente le proprie risorse con un grande ritorno economico e qualitativo a beneficio di imprese e pazienti.

Anche in Italia stanno infatti nascendo inziative analoghe, sia pure ancora in

fase di sviluppo. Tra queste, ad esempio, “Italiastarbene”, che ha avuto il plau-

so e la volontà di sostegno del ministro della salute, attraverso una lettera

del 31 ottobre 2014, e che è dedicato alla promozione delle migliori strutture ospedaliere italiane che offrono servizi nel settore della salute, delle cure e del benessere, e che fornisce tutta una serie di informazioni e servizi turistici correlati al soggiorno dei pazienti.

È notizia di questi giorni che il gruppo sanitario italiano Humanitas ha di recente firmato un accordo con Global Medical Solutions (parte di Emirates Advanced Investment Group-EAIG) e Daman, la compagnia assicurativa sa- nitaria controllata dal Governo di Abu Dhabi. In particolare, oltre 3 milioni di titolari di assicurazione sanitaria Daman potranno liberamente richiedere prestazioni sanitarie presso una delle strutture controllate da Humanitas in Italia. Grazie all’accordo si aprirà il primo canale ufficiale e strutturato di “tu- rismo sanitario” dagli EAU, Emirati Arabi Uniti, (e dagli altri Paesi del Golfo in cui opera Daman) verso l’Italia.

Ed allora è evidente come, da un lato il turismo sanitario può rappresentare un utile fattore di crescita per le strutture sanitarie pubbliche e per i sistemi regionali, considerando anche le importanti ricadute sia sul piano economi- co che di relazioni internazionali, d'altro lato è un'opportunità di crescita per le strutture private che possono attingere ad altri canali commerciali, oltre quello pubblico, sempre più ristretto in questi tempi di continua revisione della spesa sanitaria.

Per approfittare di questi nuovi mercati bisogna cominciare a lavorare in tal senso: conoscere i flussi turistici; creare pacchetti sanità–turismo in linea con i target potenziali; sviluppare una strategia on line che sappia ascoltare l’uten- za creando interesse e coinvolgimento; partecipare ad eventi di settore turi- stico e non solo sanitario; convenzionarsi con le compagnie assicurative che operano in circuiti internazionali; curare gli aspetti relativi all’organizzazione interna, ai processi, alle procedure di accoglienza; abbattere le barriere lin- guistiche; valorizzare le proprie eccellenze (professionali, tecnologiche, ecc.);

stabilire e consolidare contatti sinergici con operatori del settore turistico-al- berghiero.

Non è difficile, e volendo utilizzare una metafora gastronomica (altra eccel- lenza Italiana), oggi televisivamente di moda, possiamo dire che gli ingre- dienti ci sono già tutti, l'Italia è il paese con il maggior numero di siti UNESCO, le bellezze artische e naturali italiane sono conosciute ed apprezzate in tutto il mondo, esistono già numerosissime riconusciute realtà di eccellenza sani- taria in tutto il territorio nazionale, ed ogni casa di cura ha le sue piccole ma grandi eccellenze. Bisogna aver la voglia di mettere insieme questi ingredien- ti e cominciare a cucinare queste nuove pietanze. Resta da chiedersi quanti siano gli imprenditori disposti a “sporcarsi le mani in cucina”, e quanti quelli che preferiscano “rimaner seduti al tavolo apparecchiato”, ma sempre più po- vero, del Servizio Sanitario Nazionale.

Management Sanitario