sede nel comune di cap provincia

(1)

C O M U N E D I U R B I N O

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE

Al Sindaco del Comune di Urbino Via Puccinotti 3 61029 URBINO

Oggetto: Domanda di assegnazione di un lotto di terreno edificabile compreso all’interno del Pip di Canavaccio

Il sottoscritto __________________________________________________________

nato a______________________________il _________________________________

e residente a_____________________________________________ in ______________________________________________________ n.________, in qualità di____________________________________________ della ditta ____________________________________________________________/Consorzio come meglio descritta al successivo quadro A

Visti

- la delibera di Consiglio Comunale n.30 del 16.4.2008

- la documentazione e gli elaborati del Piano relativo alla zona in cui è ubicato il lotto in oggetto

- il PRG vigente

- la determinazione del dirigente settore Urbanistica e assetto del territorio n.113 del 28.11.2008

-lo schema di convenzione per la cessione in diritto di proprietà delle aree artigianali approvato con delibera di Consiglio Comunale n.23 del 6.3.1992, n.132 del 22.10.1993 e n.106 del 22.9.1995, tutte esecutive.

- lo stato dei luoghi

RICHIEDE

l’assegnazione del lotto edificabile interno al PIP di Canavaccio distinto al Catasto del Comune di Urbino al al Foglio 227 mappale 887 della superficie complessiva di mq.

4.005.

(2)

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue: (barrare la casella che fa al caso)

QUADRO A DATI ANAGRAFICI RICHIEDENTE

denominazione

sede nel comune di cap provincia

via n. telefono

Codice fiscale, partita IVA

Iscrizione registro imprese al n.REA

Iscrizione alla Camera di Commercio, industria e artigianato di

al n.

Legale rappresentante sig. in qualità di

Residente nel comune di cap provincia

Via n. Tel.

□

di avere l’ultimo bilancio in pareggio o in attivo

□

che non ricorrono a carico dell’impresa alcune delle cause di divieto e sospensione di cui all’art.10 della L.31.5.1965 n.575 e al D.Lgs.8.8.1994, n.490

□

che l’impresa non è in stato di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata, né è sottoposta a procedure per la dichiarazione di una delle predette situazioni

(3)

□

di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi assistenziali e previdenziali (INPS,INAIL e Cassa Edile) nonché delle imposte e delle tasse

□

che vi è assenza di condanne, con sentenza passata in giudicato o applicazione della pena su richiesta, a carico dei propri amministratori aventi potere di impegnare e rappresentare l’impresa, per reati che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari

□

di essere in regola con quanto previsto dalla legge n.68 del 12.3.1999, in materia di diritto al lavoro dei disabili

□

che non ricorrono sanzioni interdittive di divieto di contrarre con la Pubblica amministrazione, ai sensi del D.Lgs.231 del 8.6.2001

(In caso di consorzio tutti i singoli consorziati devono essere in possesso dei requisiti di cui sopra)

□

di svolgere la seguente attività di impresa, come risultante dal certificato di iscrizione alla Camera di Commercio,Industria,Agricoltura e Artigianato allegato alla presente:

______________________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE

□

di accettare espressamente e incondizionatamente tutte le clausole contenute nel bando oggetto della presente domanda.

□

di essere informat__, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 e sue

successive modifiche ed integrazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene presentata, che, in relazione al trattamento dei predetti dati, può

(4)

esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, che la comunicazione dei predetti dati ha natura di onere al fine di poter partecipare alla presente procedura concorsuale e che un eventuale rifiuto determinerà l'impossibilità per il Comune di accogliere la presente istanza.

_______________li________ In fede

______________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta

ALLEGATI:

-copia del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria

Agricoltura e Artigianato rilasciato in data non anteriore a sessanta giorni rispetto alla data del bando oggetto della presente domanda.

-copia del libro matricola relativo agli ultimi tre anni Allega:

curriculum professionale;

copia del documento di identità.

Eventuale:

i seguenti documenti 1)

______________________________________________________________________

2)_____________________________________________________________________

3)_____________________________________________________________________

documenti che __l__ sottoscritt__, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'Art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara essere conformi agli originali.

_______________li____________ FIRMA